【正文】 發(fā)熱可高達(dá)39～40℃，一般持續(xù)2～3天漸降。X絨胸片可見(jiàn)雙肺廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，近肺門(mén)較多，肺周?chē)^少。3．以咽炎為主要表現(xiàn)的感染（1） 病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。（3） 咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝抑制試驗(yàn)等，可能確定病因診斷?！局委熢瓌t和方案】上呼吸道病毒感染目前尚無(wú)特殊抗病毒藥物，通常以對(duì)癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防治繼發(fā)細(xì)菌感染為主。② 不良反應(yīng)：金剛烷胺和金剛乙胺可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸副反應(yīng)。1歲以?xún)?nèi)不推薦使用。4．抗菌藥物治療　如有細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。雖然細(xì)菌感染作為致病因子在本病所占比例不高，但值得重視的是該病常在病毒感染的基礎(chǔ)上合并細(xì)菌或支原體、衣原體感染，病毒感染抑制肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬能力以及纖毛上皮細(xì)胞的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使細(xì)菌、支原體和衣原體等病原菌有入侵的機(jī)會(huì)。【臨床表現(xiàn)】1. 起病往往先有上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、流涕、咽痛、聲音嘶啞。5. 病毒感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可降低，當(dāng)有細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。【治療方案及原則】1. 平時(shí)注重鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，防治感冒，是預(yù)防本病的有效措施。4. 由于有部分患者氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致支氣管痙攣，臨床上出現(xiàn)喘息癥狀，此時(shí)可應(yīng)用β受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇?xì)忪F劑噴霧吸入，～，3～4次/日。如為肺炎支原體或肺炎衣原體感染時(shí)，首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。急性呼吸道感染時(shí)，癥狀加劇，痰量增多，黏稠度增加或?yàn)辄S色膿性、偶有痰中帶血。3. 排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。6．心臟病　因肺瘀血而引起的咳嗽，常為干咳，痰量不多；病史中有心悸、氣短、下肢水腫、心臟雜音等征象；體格檢查、X線胸片、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可協(xié)助診斷。嚴(yán)重感染時(shí)，可選用氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等靜脈滴注給藥或聯(lián)合阿米卡星、奈替米星靜脈滴注給藥。戒煙，控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸入，可減輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)。支氣管擴(kuò)張癥，可伴有支氣管大量萎陷，支氣管萎陷部位遠(yuǎn)端的所有氣道及肺泡均出現(xiàn)不張，使肺葉呈現(xiàn)無(wú)氣狀態(tài)。5．先天性解剖學(xué)缺陷　如支氣管軟化、軟骨缺陷、支氣管囊腫等。3．反復(fù)繼發(fā)感染　其時(shí)痰量增多可伴發(fā)熱、無(wú)力、食欲減退和貧血等全身癥狀。病程早期70%～100%的病人胸片可能正常。本檢查給病人造成一定痛苦，故主要用于手術(shù)前檢查。支氣管擴(kuò)張常合并肺實(shí)質(zhì)炎，也易出現(xiàn)肺不張，而出現(xiàn)相應(yīng)影像。引流前用生理鹽水或高滲鹽水霧化吸人，使痰液變稀薄，更有利于引流。三、積極控制感染這是支氣管擴(kuò)張急性感染期的主要治療措施，選擇抗生素應(yīng)以痰培養(yǎng)結(jié)果作參考。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素對(duì)支氣管擴(kuò)張不利，可因抗生素選擇性壓力，誘發(fā)更嚴(yán)重的耐藥菌感染。禁忌癥：（1） 雙側(cè)廣泛支氣管擴(kuò)張。【臨床表現(xiàn)】1．大多數(shù)哮喘起病于嬰幼兒，誘發(fā)哮喘原因主要是吸人過(guò)敏原、病毒性上呼吸道感染、劇烈活動(dòng)或接觸某些刺激性氣味。7．早期患者脫離過(guò)敏原后癥狀可以迅速緩解，或給予正規(guī)治療后緩解。根據(jù)哮喘發(fā)作規(guī)律和臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期。5．如有夜間哮喘可加用含有糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑或抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）。重度：1．β2受體激動(dòng)劑　～+%，或以沙丁胺醇溶液1～2ml+%氯化鈉溶液稀釋至100ml，通過(guò)呼吸機(jī)上的霧化裝置以1～2mg/h速度吸入，可根據(jù)需要間斷給藥（每4小時(shí)一次）。【慢性哮喘的治療】首先應(yīng)當(dāng)對(duì)哮喘患者控制水平進(jìn)行評(píng)估，具體指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。免疫低下宿主肺炎的臨床表現(xiàn)受免疫損害類(lèi)型及其程度等因素影響，如中性粒細(xì)胞減少者肺部炎癥反應(yīng)受抑，呼吸道癥狀很少或缺如。如果病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音，出現(xiàn)胸腔積液則有相應(yīng)體征。其他X線表現(xiàn)尚可有間質(zhì)性改變、粟?；蛭⒔Y(jié)節(jié)改變、團(tuán)塊狀改變、空洞形成等，但均少見(jiàn)。（2） 軍團(tuán)菌肺炎：急性起病、發(fā)熱、意識(shí)改變或腦病、腹痛或伴腹瀉、相對(duì)緩脈、顯微鏡血尿、腎功能損害、低鈉血癥、低磷酸鹽血(P02)癥、一連性肝功能損害、β2內(nèi)酰胺類(lèi)治療無(wú)效?！局委熢瓌t及方案】一、治療原則1．及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療在完成基本檢查以及病情評(píng)估后應(yīng)盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。如經(jīng)過(guò)通常有效的抗菌治療48～72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，臨床或影像學(xué)仍無(wú)明顯改善，應(yīng)注意分析其原因：　　其原因包括：① 治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體(如金黃色葡萄球菌、假單胞菌)或細(xì)菌耐藥；② 少見(jiàn)病原體(結(jié)核桿菌、真菌、肺孢子菌、肺吸蟲(chóng)等)；③ 出現(xiàn)并發(fā)癥(感染性或非感染性)；④ 非感染性疾病。治　　療1． 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦藥物見(jiàn)表3?！九R床表現(xiàn)】結(jié)核性胸膜炎包括干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸，其臨床表現(xiàn)各異。（3） 咳嗽：多數(shù)為陣發(fā)性刺激性于咳。慢性者常呈消耗狀態(tài)，貧血、消瘦明顯。3．胸部X線胸部X線能顯示各種類(lèi)型的胸腔積液征象，可有如下特點(diǎn)：（1） 干性胸膜炎X線常無(wú)特殊陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。4．CT檢查對(duì)少量胸腔積液及特殊部位（包括葉間、肺底、縱隔）包裹性積液均有助于診斷。一般采用多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合評(píng)定，臨床意義更大。7．胸膜活檢　胸膜活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫組織，即可確診，對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷與鑒別診斷具有重要意義。膿腔壁病理學(xué)檢查有干酪性壞死性肉芽腫改變可明確診斷。2．胸腔穿刺抽液　胸腔穿刺抽液是結(jié)核性胸膜炎的重要治療措施。在有效的抗結(jié)核化療基礎(chǔ)上，并用激素可獲得滿意效果。上述處理不能控制者，應(yīng)行胸腔閉式引流排膿?！九R床表現(xiàn)】1. 年齡多在40歲以上。3．胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查　陽(yáng)性率62～90%。不同體位的胸片、斷層片、胸腔內(nèi)充氣造影攝片．可發(fā)現(xiàn)肺部、胸膜腔以及縱隔內(nèi)病灶的大小、范圍、性質(zhì)和與周?chē)徑杵鞯年P(guān)系。有的可經(jīng)胸腔鏡噴灑滑石粉?，F(xiàn)已有甲型和乙型肝炎疫苗，可以有效地預(yù)防。有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、食欲不振、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他病因，但無(wú)門(mén)脈高壓癥狀，血清AIT和（或）門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常，丙種球蛋白明顯升高等；或具備上述重度慢性肝炎的臨床癥狀、體征，而實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)白蛋白≤32g/L，膽紅素大于5倍正常值上限，凝血酶原活動(dòng)度為40%～60%，以上3項(xiàng)檢測(cè)中有1項(xiàng)達(dá)上述水平，均可診斷為重度慢性肝炎。凝血酶原活動(dòng)度低于40%，并排除其他原因者。臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，但其發(fā)病基礎(chǔ)有慢性肝炎或肝硬化；或慢性乙型肝炎病毒，或丙型肝炎病毒攜帶史；或雖無(wú)上述病史，但有慢性肝病體征如肝掌、蜘蛛痣、脾腫大等，以及生化檢測(cè)改變?nèi)绫N球蛋白升高、白/球蛋白比值下降或倒置；或肝組織病理學(xué)檢查符合慢性重型肝炎者。4.血清膽紅素常明顯升高，以直接膽紅素增高為主，伴有血清膽汁酸、γ谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶及膽固醇升高。 失代償性肝硬化：一般屬ChildPugh B、C級(jí)。血清ALT及膽紅素升高，白蛋白水平下降。乙型肝炎（1）IgM陽(yáng)性。 活動(dòng)性肝硬化：有上述肝炎癥狀?？捎虚T(mén)靜脈高壓癥，如脾功能亢進(jìn)及輕度食管、胃底靜脈曲張，但無(wú)食管、胃底靜脈曲張破裂出血，無(wú)腹水和肝性腦病等。5.常有明顯肝腫大。3)慢性重型肝炎以急性肝炎起病，2周內(nèi)有極度乏力，明顯消化道癥狀，迅速出現(xiàn)Ⅱ度（按Ⅳ度劃分）或Ⅱ度以上肝性腦病。重度（1）可分為黃疸型和無(wú)黃疸型。從病原學(xué)上分為甲、乙、丙、丁、戊5個(gè)型，其中乙、丙和丁型肝炎由血液和體液傳播，部分患者可演變成慢性，并可發(fā)展為肝硬化和肝癌。2．胸腔穿刺抽液或肋間插管引流　用于減輕由胸腔積液引起的呼吸困難癥狀，也可用細(xì)管引流或進(jìn)行胸一腹腔分流術(shù)。8．開(kāi)胸活檢　對(duì)疑難病例可作為最后確診手段。2．診斷性胸腔穿刺積液為滲出液，多呈血性，量多，抽液后增長(zhǎng)迅速。近年來(lái)惡性胸腔積液的發(fā)生率有逐漸升高趨勢(shì)。4．單純性結(jié)核性膿胸應(yīng)加強(qiáng)全身抗結(jié)核治療，反復(fù)胸腔抽液、沖洗膿腔。每次抽液量一般不宜超過(guò)l000ml，避免抽液過(guò)多、過(guò)快，以防發(fā)生復(fù)張性肺水腫及循環(huán)障礙。初治輕癥可以9個(gè)月，少數(shù)療效欠佳可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。胸液為膿性，可含干酪物質(zhì)，白細(xì)胞數(shù)10109/L。B型超聲可觀察朐膜有否增厚，檢查被胸水掩蓋的腫物。LZM80μg/ml，胸液與血清LZM比值1，多提示結(jié)核性。肺底積液，患側(cè)可呈現(xiàn)向上突出的圓弧狀影。2．滲出性胸膜炎多數(shù)病人起病較急，有發(fā)熱、干咳、胸痛或先有結(jié)核中毒癥狀，犬量胸腔積液者有呼吸困難，胸部常有胸腔積液體征。急性起病者，全身中毒癥狀明顯，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、干咳、胸痛、呼吸困難等。（1） 結(jié)核中毒癥狀：80％患者有發(fā)熱，多為中度熱，常伴有乏為、納差、盜汗等癥狀。它的發(fā)生是結(jié)核菌或其特異性抗原與致敏的CD4+T細(xì)胞相互作用的過(guò)程，是以淋巴細(xì)胞介導(dǎo)為主的綜合免疫病理反應(yīng)。決定療程需參考基礎(chǔ)疾病、藥敏及臨床病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀有所改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。此法簡(jiǎn)便適用，對(duì)估計(jì)預(yù)后很有幫助。但綜合癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查可以作出臨床診斷，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療和進(jìn)一步選擇實(shí)驗(yàn)室檢查。分布可以是全葉的，亦可僅涉及段或亞段，或呈多葉段分布。4．體征　常呈熱性病容，重者有呼吸急促、發(fā)紺?！九R床表現(xiàn)】1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原體、宿主免疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年齡等不同而有差異。6．維持水電解質(zhì)平衡　根據(jù)臨床情況，包括進(jìn)食量多少、尿量、皮膚及呼吸道失水情況、心腎功能等決定每日入量。5. 聯(lián)用M膽堿受體阻斷劑吸入，溴化異丙托品1～2噴，2～3次/日。3．口服抗白三烯藥物，如孟魯司特鈉l0mg，1次/日。5．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5．大多數(shù)哮喘患者發(fā)作具有明顯晝夜節(jié)律，即夜間或清晨發(fā)作或加劇。第五章　支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘是由多種炎癥細(xì)胞，如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，結(jié)構(gòu)細(xì)胞如氣道上皮細(xì)胞、氣道平滑肌細(xì)胞等和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。（2） 反復(fù)大咯血者，且出血部位明確。β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素常為首選抗生素。3．支氣管擴(kuò)張劑　伴有氣道痙攣或其他形式的阻塞時(shí)，可用支氣管擴(kuò)張劑。二、保持支氣管通暢，積極排除痰液可采用：1．體位引流　由于擴(kuò)張的支氣管壁彈性喪失，支氣管黏膜纖毛上皮遭到破壞，纖毛活動(dòng)受損，痰液排出不暢，體位引流能促使痰液排出。其表現(xiàn)為：（1） 柱狀擴(kuò)張：為增厚的環(huán)形支氣管旁伴行圓形小動(dòng)脈依附，支氣管外徑大于伴行動(dòng)脈外徑，此即印戒征(ring sign)支氣管水平行走時(shí)呈雙軌征；（2） 囊柱狀支氣管擴(kuò)張：類(lèi)似柱狀，只是管徑擴(kuò)張程度重，管徑更不規(guī)則，形似靜脈曲張狀或珍珠項(xiàng)鏈，常常整個(gè)支氣管，包括近端氣支管也擴(kuò)張。造影時(shí)要有效果良好的麻醉，使病人較好合作。三、胸部影像學(xué)改變支氣管擴(kuò)張，是一種解剖學(xué)定義，故放射線影像改變是確診的根據(jù)。與病變范圍和病情嚴(yán)重程度不一定平行。3．遺傳性缺陷　纖毛缺陷（如纖毛不動(dòng)綜合征、Katagener綜合征等）a１抗胰蛋白酶缺陷癥，囊性纖維化。反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥和纖維沉積或纖維化修復(fù)使支氣管壁毀損，導(dǎo)致支氣管持久擴(kuò)張、變形。也可應(yīng)用異丙托溴胺（溴化異丙托品）氣霧劑及沙丁胺醇、特布他林氣霧劑等吸入治療?？咕委煰煶桃话?～10天，反復(fù)感染病例適當(dāng)延長(zhǎng)。4．肺間質(zhì)纖維化　慢性臨床經(jīng)過(guò)的肺間質(zhì)纖維化開(kāi)始階段只是咳嗽、咳痰、偶感氣短，胸部下后側(cè)可聞及爆裂音，杵狀指，血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧分壓下降?！驹\斷要點(diǎn)】1. 臨床有慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病至少3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上者。2．常在寒冷季節(jié)發(fā)病。6. 由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒藥物治療。祛痰劑主要有氯化銨，～，3次/日。3. 流行性感冒的癥狀與本病相似，但流行性感冒以發(fā)熱、頭痛、全身酸痛等全身癥狀為主，而本病以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)。3. 相當(dāng)一部分病人由于氣道高反應(yīng)性發(fā)生支氣管痙攣時(shí)，可表現(xiàn)為氣急、喘鳴、胸悶等癥狀。常繼發(fā)于病毒性或細(xì)菌性上呼吸道感染。細(xì)菌感染在本病占有重要地位，但有資料顯示細(xì)菌感染在本病所占比例不超過(guò)10%，常見(jiàn)的致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳桿菌等。③ 腎功能不全的患者無(wú)需調(diào)整扎那米韋的吸入劑量。我國(guó)目前只有奧司他韋被批準(zhǔn)臨床使用。其中M2阻滯劑只對(duì)甲型流感病毒有效，治療患者中約有30%可分離到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低。檢查：鼻黏膜蒼白、水腫，鼻分泌物可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多。檢查可見(jiàn)咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無(wú)異常體征。檢查可見(jiàn)咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周?chē)屑t暈。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或腎上腺出血，導(dǎo)致血壓下降或休克。其特點(diǎn)是：在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)高熱、煩躁、呼吸困難、咳血痰和明顯發(fā)紺。（1）單純型：最為常見(jiàn)，先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼之全身不適，腰背發(fā)酸、四肢疼痛，頭昏、頭痛?？砂檠释?，有時(shí)由于耳咽管炎使聽(tīng)力減退，也可出現(xiàn)流淚、味覺(jué)遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。偶見(jiàn)革蘭陰性桿菌。希望相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室的的醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中認(rèn)真學(xué)習(xí)、領(lǐng)會(huì)及應(yīng)用，為人民群眾提高更高質(zhì)量的臨床醫(yī)療服務(wù)。但由于人類(lèi)疾病紛繁復(fù)雜，病人的病情千變?nèi)f化，探求疾病預(yù)防、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸、康復(fù)的規(guī)律，是廣大醫(yī)務(wù)人員任重道遠(yuǎn)的責(zé)任。全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可通過(guò)含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候突變時(shí)流行。本病不僅具有較強(qiáng)的傳染性，而且可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極防治。如無(wú)并發(fā)癥，一般5～7天后痊愈。大部分患者有輕重不同的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有時(shí)有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛。上述癥狀可進(jìn)行性加重，抗菌