【正文】 。(3)禁忌證：無特殊禁忌證，嚴(yán)重肝、腎疾病，高血壓，癲癇患者應(yīng)慎用。有鎮(zhèn)靜作用，而抗膽堿能作用小。(5)不良反應(yīng)：本藥耐受性好，不良反應(yīng)較少，無明顯抗膽堿能作用和見之于SSRI的胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響。(2)禁忌證：①嚴(yán)重心、肝、腎??；②癲癇；③急性窄角型青光眼；④12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用；⑤TCAs過敏者；⑥禁與MAOIs聯(lián)用。(Trazodone，美抒玉)為四環(huán)結(jié)構(gòu)的三唑吡啶衍生物，有相對強的Ha1受體拮抗作用。(Nefazodone)藥理作用類似曲唑酮，但鎮(zhèn)靜作用、體位性低血壓較曲唑酮輕。地高辛治療指數(shù)低，兩藥不宜聯(lián)用。主要不良反應(yīng)有頭暈、乏力、思睡。(5)不良反應(yīng)：常見為失眠、頭疼、坐立不安、惡心和出汗。優(yōu)點是鎮(zhèn)靜作用及抗膽堿能作用輕?？诜孜?，達(dá)峰l～2 h，T1/2為l～2 h，母藥Tl/2為8 h。對皮層下的5HT神經(jīng)元(例如網(wǎng)狀系統(tǒng))無影響。 mg，每日三次( mg／d)。老年患者早晨服1片即可。適用于各類抑郁障礙，特別是老年抑郁癥及對其他抗抑郁藥不能耐受的抑郁癥患者。在歐洲及美國，該藥作為非處方用藥，劑量為每次300 mg，3次／天。附表26列出了幾種主要抗抑郁藥在選擇時的比較。在治療中可考慮選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，如SSRIs中的氟伏沙明、帕羅西汀，NaSSAs中的米氮平，SARIs中的曲唑酮，以及TCAs中的阿米替林、氯米帕明等，也可選用SNRIs中的文拉法辛。精神病性一詞傳統(tǒng)上強調(diào)患者檢驗現(xiàn)實的能力喪失，伴有幻覺、妄想、陽性思維形式障礙或木僵等精神病性癥狀。軀體疾病也會引起抑郁癥狀的加重。目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)是：首先應(yīng)符合ICDl0或/和CCMD3抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；并且用現(xiàn)有的兩種或兩種以上不。軀體疾病與抑郁癥狀同時存在，相互影響。藥物治療常使用TCAs中的氯米帕明，以及SSRIs的氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀。⑥藥物的可獲得性及藥物的價格和成本問題。體重增加和性功能障礙少癲癇，精神病，禁與MAOIs、氟西汀，鋰鹽聯(lián)用＊5HT拮抗/再攝取抑制劑（SARIs）曲唑酮1razodone50～300，分次服口干、鎮(zhèn)靜、頭暈、倦睡、陰莖異常勃起低血壓，室性心律失常奈法唑酮Nefazodone50～300，分次服頭暈、乏力、口干、惡心、鎮(zhèn)靜、便秘、體位性低血壓，體重增加和性功能障礙少禁與地高辛terfeanadine聯(lián)用＊單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）嗎氯貝胺Moclobmide150～600，分次服頭痛、便秘、失眠、體位性血壓、肌陣攣、體重增加低禁與交感胺，SSRIs，SNRI等藥聯(lián)用＊其他噻奈普汀Tianeptine25～，分次服口干、便秘、失眠、頭暈、惡心、緊張孕婦、哺乳期婦女、禁與MAOIs藥聯(lián)用抗抑郁藥的療效和不良反應(yīng)均存在個體差異，這種差異在治療前很難預(yù)測。同時能改善失眠及焦慮。每天400～800 mg肌注或靜脈滴注，15～20天為一療程。適用于輕、中度的抑郁癥，尤其是心因性抑郁，軀體疾病伴發(fā)抑郁，更年期抑郁，酒依賴及藥癮伴發(fā)的抑郁。半衰期較短， h。(1)噻奈普汀(Tianeptine)，商品名達(dá)體朗(Tatinol)：其結(jié)構(gòu)屬于三環(huán)類抗抑郁藥，但并不同于傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥，具有獨特的藥理作用，可增加突觸前5HT的再攝取，增加囊泡中5HT的貯存，且改變其活性，突觸間隙5HT濃度減少，而對5HT的合成及突觸前膜的釋放無影響。 MAOIs，不可逆性的MAOIs，即以肼類化合物及超苯環(huán)丙胺為代表的老一代MAOIs，如苯乙肼、環(huán)苯丙胺，目前應(yīng)用較少。化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于抗精神病藥克噻平，四環(huán)結(jié)構(gòu)、性能和咪帕明相似。(3)禁忌證：癲癇、器質(zhì)性腦病的患者，禁與MAOIs、SSRIs和鋰鹽聯(lián)用。(4)劑量：30～90 mg／d，可晚問1次頓服，從小劑量開始。(5)藥物相互作用：本藥對CYP3A4有抑制作用，與由該酶代謝的藥聯(lián)用應(yīng)小心。(5)不良反應(yīng)：常見者為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)可能引起陰莖異常勃起。藥理作用復(fù)雜，對5HT系統(tǒng)既有激動作用又有拮抗作用。突觸后aHM1受體阻斷，導(dǎo)致低血壓，鎮(zhèn)靜和口干，便秘等不良反應(yīng)。避免出現(xiàn)中樞5羥色胺綜合征。被稱為NE能和特異性5HT能抗抑郁藥，是近年開發(fā)的具有NE和5HT雙重作用機制的新型抗抑郁藥。對肝藥酶P450 2D6抑制作用小，提示藥物相互作用可能性較少。余為抑制劑。少見的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)為中樞5羥色胺綜合征，這是一種5HT受體活動過度的狀態(tài)，主要發(fā)生在SSRIs與單胺氧化酶抑制劑合用。5HT再攝取抑制劑類藥物的常用劑量及用法見附表23?？挂钟羲幇l(fā)展迅速，品種多達(dá)20余種，以下是目前國內(nèi)外常用的幾種抗抑郁藥。WHO推薦僅發(fā)作一次(單次發(fā)作)，癥狀輕，間歇期長(≥5年)者。區(qū)分復(fù)燃和復(fù)發(fā)，有時是困難的，也是人為的，但此概念頗重要，對臨床有指導(dǎo)意義。我國目前臨床用藥情況調(diào)查，TCAs如阿米替林、氯米帕明、麥普替林等在不少地區(qū)作為治療抑郁癥首選藥物。(6)盡可能單一用藥，應(yīng)足量、足療程治療?？挂钟羲幨钱?dāng)前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60％～80％。5抑郁障礙的治療(1)提高抑郁障礙的顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率。 MontgomeryAsberg抑郁量表(MADS)此量表為。目前有17項、21項及24項三種版本?；颊呖筛鶕?jù)自己的感覺分別做出沒有、很少時間有、大部分時間有或全部時間都有的反應(yīng)。其中屬于前者的有Zung抑郁自評量表(SDS)，屬于后者的有漢密爾頓抑郁量表(HAMD)。F34持續(xù)性心境障礙表現(xiàn)為持續(xù)性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少(即或有的話)嚴(yán)重到足以描述為輕躁狂，甚至不足以達(dá)到輕度抑郁。伴精神病性癥狀 符合重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)，并且存在妄想、幻覺或抑郁性木僵。各種形式的典型發(fā)作中，通常有心境低落、興趣和愉快感喪失，導(dǎo)致勞累增加和活動減少的精力降低。[病程標(biāo)準(zhǔn)]符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少2年，但這2年中，可有數(shù)月心境正常間歇期。；(2)以前從未有符合任何一型躁狂、雙相情感障礙，或環(huán)性情感障礙標(biāo)準(zhǔn)；(3)排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的抑郁發(fā)作。[病程標(biāo)準(zhǔn)](1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。只要醫(yī)生問得比較策略，大多數(shù)患者會對醫(yī)生的關(guān)心報以感激，感到醫(yī)生真正體會、理解其痛苦的感受。、自殺企圖與自殺由于情緒低落，自我評價低，患者很容易產(chǎn)生自卑、自責(zé)，并感到絕望，因此抑郁癥患者很容易產(chǎn)生自殺觀念，他們腦子里反復(fù)盤旋與死亡有關(guān)的念頭，甚至思考自殺的時間、地點、方式等。睡眠不深、易醒，典型表現(xiàn)為早醒。抑郁癥患者說話常非常緩慢。對工作感到困難，常常不能完成任務(wù)。對此應(yīng)高度警惕?；颊叽蠖鄶?shù)時候顯得情緒悲傷、口角下垂，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)典型的抑郁面容，額頭緊鎖，雙眉間呈“川”字形。如果時間允許，應(yīng)給予患者一定時間讓其自由談話，并兼用開放式(openended)詢問和封閉式(doseended)詢問，以幫助了解更多的信息。兒童患者進(jìn)行精神檢查時，應(yīng)該注意兒童的特點，在陌生的環(huán)境中，患兒往往和醫(yī)生不能很好地接觸，或者不愿意深談自己體驗，因而要掌握接觸兒童的技巧。時間太長會使患者覺得不耐煩，時間太短則往往得不到需要的資料。詢問法雖也常用，但往往會使患者感到是在受醫(yī)生的“審問”，特別是當(dāng)問到那些以“是”與“否”來回答的問題時，患者的感觸更為明顯。精神檢查醫(yī)生同患者進(jìn)行接觸與談話的技巧，是提供診斷依據(jù)的重要步驟。如果皮質(zhì)醇含量等于或高于5 ug／dL即為陽性。一些患者可能具有抑郁障礙的家族史，也有些患者家族中有人患有其他精神障礙或有自殺企圖或自殺死亡者，應(yīng)對此作詳細(xì)了解和記錄，并畫出家系圖。尤其應(yīng)注意以往有無輕躁狂或躁狂發(fā)作，如有輕躁狂或躁狂發(fā)作，則應(yīng)診斷為雙相障礙。4抑郁障礙的臨床評估及診斷分類應(yīng)注意患者的發(fā)病年齡，一般說來，抑郁障礙的發(fā)病具有一定的年齡特點，研究發(fā)現(xiàn)，青春期、更年期及老年期是三個相對集中的發(fā)病年齡段，但發(fā)生在其他年齡段的患者也不少見。處于青春期和老年期兩個年齡組的個體容易出現(xiàn)自殺，在青春期出現(xiàn)自殺企圖的情況較多，而老年期自殺率較高。自殺是有意識的以結(jié)束自己生命為目的的行為，結(jié)果是造成個體的死亡。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，長期飲酒者有50％或以上的個體有抑郁障礙。部分患者可表現(xiàn)出情緒低落、注意力不集中、記憶力下降、睡眠障礙等；還有的患者可出現(xiàn)疑病觀念等。常見的與抑郁障礙發(fā)生相關(guān)的軀體疾病有：惡性腫瘤的患者中抑郁障礙的發(fā)生率明顯高于一般人群，其原因是多方面的。人格特征中具有較為明顯的焦慮、強迫、沖動等特質(zhì)的個體易發(fā)生抑郁障礙。因此抑郁癥患者的親屬，特別是一級親屬發(fā)生抑郁癥的危險性明顯高于一般人群。3抑郁障礙的危險因素抑郁障礙的發(fā)生與生物、心理和社會因素有關(guān)，在有的病例中某方面的因素對于抑郁障礙的發(fā)生起到重要的，甚至是決定性的作用，而在另一些病例中許多因素對于抑郁障礙的發(fā)生共同產(chǎn)生影響。抑郁障礙如給予及時恰當(dāng)?shù)闹委煟瑒t能提高臨床治愈率，但目前診治的情況不容樂觀，對抑郁障礙的總體識別率較低，尤其是在綜合醫(yī)院。％％，加上自殺與自傷，％％，占全部疾病負(fù)擔(dān)的l／5。自殺在青年及老年人中發(fā)生率較高，認(rèn)為可能與酒精和藥物濫用率的增加有關(guān)。WHO(1993)的多中心全球合作研究中，上海調(diào)查表明，％，％。2抑郁障礙的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀抑郁障礙的流行病學(xué)研究已有大量報道，由于抑郁癥診斷概念及分類上的意見分歧，特別是早期的研究未將單相抑郁癥和雙相障礙分開，故所報道的患病率和發(fā)病率數(shù)字相差甚遠(yuǎn)。抑郁癥至少有10％的患者可出現(xiàn)躁狂發(fā)作，此時應(yīng)診斷為雙相障礙。國內(nèi)調(diào)查也顯示抑郁障礙的患病率呈現(xiàn)上升趨勢。最重要的是，抑郁障礙患者的自殺、自傷、甚至殺害親人的危險性增高，2／3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15％～25％抑郁癥患者最終自殺成功。研究還預(yù)測，到2020年抑郁癥將成為繼冠心病后的第二大疾病負(fù)擔(dān)源。近年來，抑郁障礙已成為臨床上最常見的一個問題。全社會應(yīng)爭取不斷改善抑郁障礙的防治，提高患者的治愈率及改善患者的生活質(zhì)量，降低疾病負(fù)擔(dān)。在抑郁癥患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大約有40％～70％的患者有遺傳傾向，即大約將近或超過一半以上的患者可有抑郁癥家族史。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以下一些經(jīng)歷與成年后患抑郁癥關(guān)系密切：①兒童期雙親的喪亡，尤其是在學(xué)齡前期；②兒童期缺乏雙親的關(guān)愛(例如在兒童期由于父母的關(guān)系不融洽、父母分居兩地、由于父母的工作或其他原因使兒童本人長期寄養(yǎng)在祖父母處或全托幼兒園或寄讀學(xué)校等)；③兒童期受到虐待，特別是性虐待；④兒童期的其他不良經(jīng)歷(如長期生活于相對封閉的環(huán)境、父母過分嚴(yán)厲、無法進(jìn)行正常的社會交往等)。軀體疾病，特別是慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他慢性軀體疾病可成為抑郁障礙發(fā)生的重要危險因素。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和風(fēng)濕性心臟病均可作為產(chǎn)生抑郁障礙的危險因素。由于酒精使用(飲酒、酗酒)相當(dāng)普遍，應(yīng)予特別關(guān)注。證據(jù)表明，陽性家族史、生活事件、人格缺陷等因素的聯(lián)合作用可使個體發(fā)生抑郁障礙的危險顯著增高。有自殺企圖歷史，特別是有多次自殺企圖歷史的個體再次自殺的成功率明顯提高，預(yù)后不良，應(yīng)特別注意，同時也應(yīng)讓親屬知情。同時要注意以往發(fā)作的臨床特點、發(fā)病年齡、有無誘因等。此外，了解患者的人格特點對于理解患者的發(fā)病及癥狀特點也有幫助。試驗方法為：在晚11點給患者口服地塞米松l mg，次晨8點、下午4點及晚11點各取血1次，測定其中皮質(zhì)醇含量。如果將DST及TRHST結(jié)合一起檢查比單獨檢查可能對抑郁障礙的診斷更有意義。自由交談法的優(yōu)點在于交談的氣氛比較自然，且有的患者為取得醫(yī)務(wù)人員對他的同情，可將其病態(tài)內(nèi)容毫無保留地流露出來，此法也有不足之處，患者往往吐露一些與病情無關(guān)的內(nèi)容，有時會掩蓋了醫(yī)生需要了解的其他情況。門診檢查時可以相應(yīng)縮短。精神檢查通常不做記錄，但在門診時由于時間緊迫，可以邊問邊做記錄，但醫(yī)生仍應(yīng)注意讓患者感覺到自己對患者的談話很有興趣傾聽，不能讓患者覺得醫(yī)生只顧自己書寫病歷而對他(她)的談話漠不關(guān)心。醫(yī)生則要注意在精神檢查中確定患者的主要癥狀，對一些含糊不清的回答，醫(yī)生須耐心反復(fù)詢問，直至能夠準(zhǔn)確地了解患者的回答。在精神檢查時應(yīng)注意如下一些方面：情緒低落(抑郁心境，depressed mood)是抑郁障礙的核心癥狀。患者容易產(chǎn)生自殺觀念、自殺企圖或自殺身亡?！倍鄶?shù)抑郁癥患者會有不同程度的疲乏感，且通過休息或睡眠并不能有效地恢復(fù)精力。決斷能力明顯降低，變得優(yōu)柔寡斷、猶豫不決，甚至對一些日常小事也難以做出決定。可以表現(xiàn)為人睡困難。臨床上此類癥狀常被忽視或遺漏，但此類癥狀的識別不僅有利于診斷，也有利于全面了解患者的病情。附表21常見與抑郁癥狀有關(guān)的詞語與描述患者常用詞語他人的觀察與描述心情不好悲觀壓抑消極高興不起來懶散絕望很沉悶沮喪愛哭泣空虛喜怒無常很傷心沒有笑容很無助效率下降對什么都沒興趣憤世嫉俗憤世嫉俗關(guān)于自殺觀念的檢查：對于業(yè)已表露出抑郁癥狀的個體，醫(yī)生一定不要忽略對自殺觀念的檢查，很多醫(yī)生在這一點上做得不夠，怕自己的問話會冒犯患者，甚至等于是給患者“提了醒”，實際上這種擔(dān)心都是不必要的。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。[診斷標(biāo)準(zhǔn)](1)目前發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)中，并在間隔至少2個月前，有過另一次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]