【正文】 反應(yīng)較少，無明顯抗膽堿能作用和見之于SSRI的胃腸道癥狀，對(duì)性功能幾乎沒有影響。(2)禁忌證：①嚴(yán)重心、肝、腎??；②癲癇；③急性窄角型青光眼；④12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用；⑤TCAs過敏者；⑥禁與MAOIs聯(lián)用。(Trazodone，美抒玉)為四環(huán)結(jié)構(gòu)的三唑吡啶衍生物，有相對(duì)強(qiáng)的Ha1受體拮抗作用。(Nefazodone)藥理作用類似曲唑酮，但鎮(zhèn)靜作用、體位性低血壓較曲唑酮輕。地高辛治療指數(shù)低，兩藥不宜聯(lián)用。主要不良反應(yīng)有頭暈、乏力、思睡。(5)不良反應(yīng)：常見為失眠、頭疼、坐立不安、惡心和出汗。優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)靜作用及抗膽堿能作用輕?？诜孜?，達(dá)峰l～2 h，T1/2為l～2 h，母藥Tl/2為8 h。對(duì)皮層下的5HT神經(jīng)元(例如網(wǎng)狀系統(tǒng))無影響。 mg，每日三次( mg／d)。老年患者早晨服1片即可。適用于各類抑郁障礙，特別是老年抑郁癥及對(duì)其他抗抑郁藥不能耐受的抑郁癥患者。在歐洲及美國，該藥作為非處方用藥，劑量為每次300 mg，3次／天。②藥物遺傳學(xué)：近親中使用某種抗抑郁藥有效，該患者也可能有效。當(dāng)激越焦慮的癥狀緩解后可逐漸停用苯二氮革類藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療。有人認(rèn)為這是一種獨(dú)立的亞型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率較高，且較非精神病性抑郁癥更具遺傳傾向。抑郁障礙的治療可選用不良反應(yīng)少，安全性高的SSRIs或SNRIs藥物。在診斷難治性抑郁癥時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：①診斷是否準(zhǔn)確?②患者是否伴有精神病性癥狀?③患者是否得到適當(dāng)治療(劑量及療程)?④不良反應(yīng)是否影響達(dá)到有效治療劑量?⑤患者依從性是否好?⑥藥物使用方式是否合適?⑦治療結(jié)果是如何評(píng)價(jià)的?⑧是否存在影響療效的軀體疾病及精神病性障礙?⑨是否存在其他干擾治療的因素?只有全面考慮以上這些問題后，才能對(duì)難治性抑郁癥做出正確的診斷。療程1～2個(gè)月?？挂钟羲幣c抗癲癇藥聯(lián)用：如卡馬西平(～／d)、丙戊酸鈉(～／d)。聯(lián)合用藥的方法詳見難治性抑郁癥的藥物治療建議()。及時(shí)洗胃、輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等支持療法。最基本的技術(shù)是要求心理治療師建立與患者的言語溝通。③導(dǎo)其疏泄，隨之也可通過啟動(dòng)患者的情緒表達(dá)或疏泄，以減輕痛苦或煩惱。目前推薦用于治療抑郁障礙的精神動(dòng)力學(xué)心理治療主要為短程療法。支持性心理治療每次需時(shí)約1550分鐘。傾聽無疑是所有心理治療的前提。其間，雙方需通過洽談協(xié)商，共同制定能改進(jìn)就診者不適宜的觀念、態(tài)度、情感、行為或環(huán)境為目標(biāo)的計(jì)劃，并按計(jì)劃分步驟施行。處理方法包括支持療法和對(duì)癥療法。④抗抑郁藥合并電抽搐治療，或采取生物心理社會(huì)綜合干預(yù)措施?？挂钟羲幣c新型抗精神病藥物聯(lián)用：如維思通(1～2 mg／d)、奧氮平(5～10 mg／d)。三環(huán)類抗抑郁藥與甲狀腺素聯(lián)用：加服三碘甲狀腺素(T3)25 ug／d，1周后加至37 5～50 ug／d。難治性抑郁癥是一較復(fù)雜的問題。軀體疾病也會(huì)引起抑郁癥狀的加重。，伴有幻覺、妄想、陽性思維形式障礙或木僵等精神病性癥狀。在治療中可考慮選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，如SSRIs中的氟伏沙明、帕羅西汀，NaSSAs中的米氮平，SARIs中的曲唑酮，以及TCAs中的阿米替林、氯米帕明等，也可選用SNRIs中的文拉法辛。一般而言，幾種主要抗抑郁藥療效大體相當(dāng)，又各具特點(diǎn)，藥物選擇主要取決于患者軀體狀況，疾病類型和藥物不良反應(yīng)。同時(shí)能改善失眠及焦慮。每天400～800 mg肌注或靜脈滴注，15～20天為一療程。適用于輕、中度的抑郁癥，尤其是心因性抑郁，軀體疾病伴發(fā)抑郁，更年期抑郁，酒依賴及藥癮伴發(fā)的抑郁。半衰期較短， h。(1)噻奈普汀(Tianeptine)，商品名達(dá)體朗(Tatinol)：其結(jié)構(gòu)屬于三環(huán)類抗抑郁藥，但并不同于傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥，具有獨(dú)特的藥理作用，可增加突觸前5HT的再攝取，增加囊泡中5HT的貯存，且改變其活性，突觸間隙5HT濃度減少，而對(duì)5HT的合成及突觸前膜的釋放無影響。 MAOIs不可逆性的MAOIs，即以肼類化合物及超苯環(huán)丙胺為代表的老一代MAOIs，如苯乙肼、環(huán)苯丙胺，目前應(yīng)用較少?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)類似于抗精神病藥克噻平，四環(huán)結(jié)構(gòu)、性能和咪帕明相似。(3)禁忌證：癲癇、器質(zhì)性腦病的患者，禁與MAOIs、SSRIs和鋰鹽聯(lián)用。(4)劑量：30～90 mg／d，可晚問1次頓服，從小劑量開始。(5)藥物相互作用：本藥對(duì)CYP3A4有抑制作用，與由該酶代謝的藥聯(lián)用應(yīng)小心。(5)不良反應(yīng)：常見者為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)可能引起陰莖異常勃起。藥理作用復(fù)雜，對(duì)5HT系統(tǒng)既有激動(dòng)作用又有拮抗作用。突觸后aHM1受體阻斷，導(dǎo)致低血壓，鎮(zhèn)靜和口干，便秘等不良反應(yīng)。避免出現(xiàn)中樞5羥色胺綜合征。被稱為NE能和特異性5HT能抗抑郁藥，是近年開發(fā)的具有NE和5HT雙重作用機(jī)制的新型抗抑郁藥。對(duì)肝藥酶P450 2D6抑制作用小，提示藥物相互作用可能性較少。②誘導(dǎo)或抑制CYP(P450)酶：CYP(P450)酶誘導(dǎo)劑如苯妥英，將增加SSRIs類藥物的清除率，降低SSRIs類藥物的血藥濃度，影響療效；而抑制劑會(huì)降低SSRIs類藥物的清除率，使SSRIs類藥物的血濃度升高，導(dǎo)致毒副反應(yīng)。(3)不良反應(yīng)：抗膽堿能不良反應(yīng)和心血管不良反應(yīng)比TCAs輕。 SSRIs5HT再攝取抑制荊是近年臨床上廣泛應(yīng)用的抗抑郁藥，具有療效好，不良反應(yīng)小，耐受性好，服用方便等特點(diǎn)。Goodwin和Jamison建議對(duì)于青少年發(fā)病，伴有精神病性癥狀、病情嚴(yán)重、自殺風(fēng)險(xiǎn)大、并有遺傳家族史的患者，應(yīng)考慮維持治療。如果患者用藥治療6～8周無效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效。抑郁的全程治療分為：急性治療、鞏固治療和維持治療三期。(7)治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥。(3)劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效量，使不良反應(yīng)減至最少，以提高服藥依從性。(2)提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，達(dá)到真正意義的治愈，而不僅是癥狀的消失。這一量表應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的?？乒ぷ髡呷卧u(píng)定員。另一個(gè)明顯的優(yōu)點(diǎn)是文盲和癥狀嚴(yán)重的患者也可以用此量表評(píng)定。SDS使用簡(jiǎn)便，在住院患者中測(cè)量的效度肯定，但進(jìn)一步使用需要有更多的信度數(shù)據(jù)，特別是再測(cè)信度數(shù)據(jù)。后者是伴隨診斷標(biāo)準(zhǔn)編制的，為診斷標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)的量表，使依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)行的診斷過程及資料收集標(biāo)準(zhǔn)化。見雙相障礙部分。嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)遲滯可發(fā)展為木僵。自尊喪失、無用感、自罪感可以很突出。具有典型的抑郁癥狀，所有癥狀都達(dá)到不應(yīng)達(dá)到重度。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]社會(huì)功能受損較輕，自知力完整或較完整。，目前發(fā)作符合32 2無精神病性癥狀的抑郁標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。如果評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者有明顯的自殺觀念或有強(qiáng)烈的自殺企圖，則建議住院治療。在自殺觀念的驅(qū)使下，部分患者會(huì)產(chǎn)生自殺企圖，常采用的方式包括服藥(毒)、上吊、跳樓等，但其中一些經(jīng)搶救而脫險(xiǎn)，而另一些則有可能自殺死亡。同樣，臨床上也可見到少數(shù)患者出現(xiàn)睡眠過多。 4 3 5食欲、體重及睡眠多數(shù)抑郁患者表現(xiàn)為食欲減退，他們進(jìn)食很少。還有一些患者出現(xiàn)無助感(helplessness)，患者感覺很痛苦，很多患者難于表達(dá)。因此，患者常常放棄原來喜歡的一些活動(dòng)(如體育活動(dòng)、業(yè)余收藏、社會(huì)交往等)，往往連日常工作、生活享受和天倫之樂等都一概提不起興趣，體會(huì)不到快樂，行為退縮。在情緒低落的背景上，患者的自我評(píng)價(jià)往往降低，感到自己能力低下，不如別人，什么事也干不好或干不了。需要注意的精神檢查結(jié)束之前，應(yīng)讓患者有提問的機(jī)會(huì)并對(duì)一些主要問題做出解答，對(duì)患者的病情，醫(yī)生應(yīng)表示相當(dāng)?shù)淖孕排c把握，對(duì)患者的擔(dān)憂給予勸慰。對(duì)于懷疑有抑郁障礙的患者進(jìn)行精神檢查時(shí)，一定要善于發(fā)現(xiàn)患者的情緒癥狀。觀察的重要性有時(shí)并不亞于談話。對(duì)那些不肯暴露思想的患者，更應(yīng)循循善誘，注意交談方法和方式。另外，醫(yī)生還要根據(jù)患者的年齡、性別、個(gè)性、職業(yè)、病情和檢查當(dāng)時(shí)的心理狀況，采用靈活的談話方式以取得最大的效果。②特異性也不夠，有許多地塞米松抑制試驗(yàn)陽性者并沒有明顯抑郁癥臨床表現(xiàn)，而其他精神病患者本試驗(yàn)也可以陽性。對(duì)懷疑為抑郁障礙的患者均應(yīng)做全面的體格檢查(包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查)，以排除軀體疾病的可能，同時(shí)也有助于發(fā)現(xiàn)一些作為患病誘因的軀體疾病。應(yīng)詳細(xì)詢問并記錄以往發(fā)作的頻度，通常說來，發(fā)作的次數(shù)越多、程度越嚴(yán)重，往往預(yù)示著患者的預(yù)后較差。但需要注意的是，一些人在發(fā)生所謂的生活事件時(shí)業(yè)已具有一些癥狀，即已處于疾病的前驅(qū)期。慢性功能性疼痛和抑郁障礙密切相關(guān)。／10萬人口，和抑郁障礙有關(guān)者占自殺的40％～70％左右。此外，其他精神活性物質(zhì)如阿片類物質(zhì)和抑郁障礙的關(guān)系也與酒精相類似。帕金森病、癲癇等疾病均容易伴發(fā)抑郁。甲狀腺功能減退(甲減)患者可出現(xiàn)心境低落、思維遲緩、動(dòng)作緩慢、記憶力下降、注意力不集中、精神萎靡不振、食欲下降、興趣下降或缺乏、嗜睡等癥狀，與抑郁障礙相似。不利的社會(huì)環(huán)境對(duì)于抑郁障礙的發(fā)生有重要影響，這些不利的環(huán)境可以歸納為：①婚姻狀況。成年女性患抑郁障礙的比例高于男性，其比例約為2：1。應(yīng)注意，抑郁障礙所具有的負(fù)性情緒往往又會(huì)促發(fā)其他精神和軀體障礙，而后者又會(huì)反過來加重抑郁癥狀或使抑郁障礙的治療及預(yù)后復(fù)雜化。大多數(shù)抑郁癥狀并未引起患者、家屬及醫(yī)生的重視，大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙被忽視，而抑郁障礙引發(fā)的自殺自傷和藥物、酒精依賴問題等的治療／干預(yù)率則更低。抑郁癥、自殺與自傷，以及老年癡呆的疾病負(fù)擔(dān)明顯增加，而抑郁癥仍是精神疾病負(fù)擔(dān)中的最主要問題(1990年為44％，預(yù)測(cè)2020年將為47％)。美國的資料顯示，／10萬，它是一般人群自殺率(／10萬)的8倍，／10萬(1993年)，并且農(nóng)村自殺率高于城市3～4倍，尤其是農(nóng)村年輕女性的自殺率達(dá)40～55／10萬，其中相當(dāng)部分系抑郁障礙所致。在對(duì)中國臺(tái)灣老年抑郁癥患者的23項(xiàng)橫切面的流行病學(xué)調(diào)查資料的綜合分析顯示，％，％，％，遠(yuǎn)低于西方國家的患病率(Chen，1999)。1994年的另一項(xiàng)調(diào)查表明，％，(％，％)，惡劣心境為6％(Kessler，1998)。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。(包括臺(tái)灣及香港)抑郁障礙流行病學(xué)20世紀(jì)80年代以前，我國精神病學(xué)界對(duì)心境障礙的診斷概念狹窄，診斷率過低。評(píng)估抑郁癥患者社會(huì)功能的兩項(xiàng)為期16年的隨訪研究顯示，有25％和11％的患者存在軀體及社會(huì)功能的減退。發(fā)現(xiàn)1990年全球疾病負(fù)擔(dān)的前5位排序?yàn)椋合潞粑栏腥?、圍產(chǎn)期疾病、腹瀉、AIDS、抑郁癥，抑郁癥列第5位；而在15～44歲年齡組的前10位疾病中，有5項(xiàng)為神經(jīng)精神疾病(抑郁癥、自殺與自傷、雙相障礙、精神分裂癥和酒／藥物依賴)。美國(1994)總的健康費(fèi)用中4％用于治療抑郁障礙，高達(dá)430億美元；其中僅90億美元(28％)是直接醫(yī)療費(fèi)用，其余340億美元?jiǎng)t是因患者致病或致殘后所造成的各種損失。對(duì)抑郁障礙的治療要有針對(duì)性，自始至終、全面改善或消除抑郁的核心癥狀，恢復(fù)患者的社會(huì)功能(工作、學(xué)習(xí)、生活)，最大限度的減少復(fù)發(fā)。血緣關(guān)系越近發(fā)病一致率越高，父母兄弟子女發(fā)病一致率為12％～24％，％。另外，婦女分娩后由于內(nèi)分泌的影響也容易引起抑郁障礙。重大的突發(fā)或持續(xù)時(shí)間在2～3個(gè)月以上的生活事件對(duì)個(gè)體抑郁癥的發(fā)生構(gòu)成重要的影響。在糖尿病患者中所觀察到的心境低落有兩種情況，一是表現(xiàn)出有心境低落，但不符合抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心境低落對(duì)患者的心理及生理影響不大；二是心境低落及相關(guān)癥狀對(duì)患者的心理社會(huì)功能構(gòu)成明顯的影響，符合抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)致抑郁產(chǎn)生的原因可能有三個(gè)方面，一是由于疾病所造成的社會(huì)功能受損，生活質(zhì)量的下降以及社會(huì)的偏見所帶來的心理問題；二是某些抗癲癇藥物，抗帕金森病藥物的影響；三是可能存在的共同的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制的作用。需提請(qǐng)注意的是，危險(xiǎn)因素在許多情況下是共同發(fā)揮作用的，例如影響婚姻狀況的因素中除了不可抗拒的外界因素外，個(gè)體的人格特點(diǎn)也往往影響婚姻關(guān)系。出現(xiàn)自殺企圖是一個(gè)及其危險(xiǎn)的信號(hào)，應(yīng)予高度重視并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。有的患者在具有疼痛癥狀的同時(shí)，存在典型的抑郁障礙的癥狀，而有的患者的抑郁癥狀不典型。需要注意的是，臨床醫(yī)生在評(píng)定患者時(shí)應(yīng)注意發(fā)病前的心理社會(huì)因素及／或軀體因素與臨床癥狀之間的關(guān)系，并在制定治療康復(fù)計(jì)劃時(shí)有所考慮。了解患者的過去(既往)史及個(gè)人史，尤其注意有無軀體疾病以及治療軀體疾病的藥物，因?yàn)橐恍┧幬镉锌赡軐?dǎo)致抑郁障礙，常見如抗高血壓藥、抗腫瘤藥、類固醇類藥等。迄今為止，尚無針對(duì)抑郁障礙的特異性檢查項(xiàng)目，但以下實(shí)驗(yàn)室檢查具有一定的意義，可視情況予以選擇性使用。試驗(yàn)方法為先取血測(cè)定基礎(chǔ)促甲狀腺素(TSH)，然后靜脈注射500 mg促甲狀腺素釋放素(TRH)，以后再在160及90分鐘分別取血測(cè)定TSH。另一方面也不應(yīng)受病史及某些資料的限制，在檢查時(shí)還要注意當(dāng)時(shí)的表現(xiàn)及交談中發(fā)現(xiàn)的新情況，進(jìn)一步探索，做到機(jī)動(dòng)靈活，克服刻板公式化。精神檢查應(yīng)在比較安靜的環(huán)境中進(jìn)行，盡量避免外界的干擾，家屬或親友不宜在場(chǎng)。醫(yī)生除傾聽和觀察患者的敘述是否真實(shí)，有無隱瞞，有無新的問題以及如何將檢查引向深入外，還應(yīng)判明各癥狀之間的相互關(guān)系。一般說來，由患者主動(dòng)訴說出相關(guān)的癥狀對(duì)診斷意義更大。抑郁障礙的典型癥狀包括情緒低落、思維緩慢和意志行為降低，習(xí)慣稱“三低”癥狀，其中以情緒低落最為重要?；颊呖梢愿械缴顩]有意義，覺得人生沒有意義。初期患者常常有“力不從心”的感覺，但到了后來，雖然想掙扎著做些事情，但總是堅(jiān)持不下去。抑郁障礙患者往往思維活動(dòng)減慢、言語活動(dòng)減少。也有少數(shù)患者表現(xiàn)為食欲增加。老年抑郁癥患者這類癥狀往往更為突出?；颊叱３Ｒ?yàn)檫@些癥狀到綜合醫(yī)院反復(fù)就診，接受多種檢查和治療，不僅延誤診斷治療，且浪費(fèi)醫(yī)療資源。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。除了在32抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)中，增加“無幻覺、妄想，或緊張綜合征等精神病性癥狀”之外，其余均符合該標(biāo)準(zhǔn)。33持續(xù)性心境障礙[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)。附：國際疾病分類第10版(，1992)。整個(gè)發(fā)作至少持續(xù)2周。抑郁發(fā)