我國成人失眠診斷及治療指南(存儲版)
【正文】 會面臨依從性問題，所以藥物干預仍然占據(jù)失眠治療的主導地位。1．BZRAs：分為傳統(tǒng)的苯二氮革類藥物(benzodiazepine drugs，BZDs)和新型非苯二氮革類藥物(nonbenzodiazepine drugs，nonBZDs)。這些BZDs可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時間，不良反應包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認知功能減退等。次日殘余效應被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生口間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風險較傳統(tǒng)BZDs低。由于沒有藥物依賴性，也不會產(chǎn)生戒斷癥狀，故已獲準長期治療失眠。具有臨床耐受性良好。(4)其他抗抑郁藥物：小劑量米氮平(1530 mg/d)能緩解失眠癥狀；小劑量曲唑酮(25100 mg/d)具有鎮(zhèn)靜效果，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。對于慢性失眠患者，從安全角度和服藥的依從性方面考慮。(2)療程：失眠的藥物治療時程沒有明確規(guī)定，應根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時間。此外，一些失眠患者同時罹患多種疾病，多種藥物同時應用存在藥物交互反應，干擾治療效果。老年患者的藥物治療劑量應從最小有效劑量開始，短期應用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，用藥過程中需密切觀察藥物不良反應。褪黑素受體激動劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者，但需要進一步的研究。要完成這一目標。不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預方式進行。3．刺激控制療法：刺激控制療法是一套改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向(睡意)之間相互作用的行為干預措施，恢復臥床作為誘導睡眠信號的功能。5．CBTI：失眠患者常對失眠本身感到恐懼，過分關注失眠的不良后果．常在臨近睡眠時感到緊張、擔心睡不好。CBTI不僅具有短期療效，在隨訪觀察中其療效可以長期保持。因此通常將失眠分為“肝郁化火”、“痰熱內(nèi)擾”、“陰虛火旺”、“心脾兩虛”、“心膽氣虛”、“心腎不交”等不同的辨證分型，采用不同的治療法則和方藥，充分體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學個體化治療的特點。正常的睡眠需要人體陰陽氣血的協(xié)調(diào)，臟腑功能的正常運轉。CBTI是失眠心理行為治療的核心(I級推薦)。睡眠限制療法通過縮短臥床清醒時間，增加入睡的驅動能力以提高睡眠效率。患者計劃進行松弛訓練后應堅持每天練習2—3次，環(huán)境要求整潔、安靜，初期應在專業(yè)人員指導下進行。睡眠衛(wèi)生教育主要是幫助失眠患者認識不良睡眠習慣在失眠的發(fā)生與發(fā)展中的重要作用，分析尋找形成不良睡眠習慣的原因，建立良好的睡眠習慣。(四)失眠的心理行為治療心理行為治療的本質是改變患者的信念系統(tǒng)。老年睡眠呼吸暫?；颊呖梢允邽橹髟V，復雜性睡眠呼吸紊亂(plex sleep apnea)者增多，單用唑吡坦等短效促眠藥物可以減少中樞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生，在無創(chuàng)呼吸機治療的同時應用可提高順應性，減少誘發(fā)阻塞型睡眠呼吸暫停的可能。老年失眠患者推薦使用nonBZDs或褪黑素受體激動劑(Ⅱ級推薦)。推薦的停藥原則：①避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈(Ⅱ級推薦)；②停藥應逐步減停，有時需要數(shù)周至數(shù)月，如在停藥過程中出現(xiàn)嚴重或持續(xù)的精神癥狀，應對患者進行重新評估(Ⅱ級推薦)；③常用的減量方法為逐步減少夜間用藥量和(或)變更連續(xù)治療為間歇治療(Ⅲ級推薦)。由于藥理學機制不同，抗抑郁劑一般不采用間歇給藥或按需用藥的方式。在遵循治療原則的同時還需兼顧個體化原則。因可治療抑郁和焦慮狀態(tài)而改善失眠。因此，不作為失眠的首選藥物。雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體MTl和MT2激動劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間，可用于治療以入睡斟難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。(2)nonBZDs：包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑(zolpidem—CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎來普隆(zaleplon)，具有與BZDs類似的催眠療效。需要注意，在國內(nèi)三唑侖屬一類精神藥品管理，不推薦用于失眠的治療?？菇M胺藥物(如苯海拉明)、褪黑素以及纈草提取物雖然具有催眠作用，但是現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)有限，不宜作為失眠常規(guī)用藥。對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應用藥物治療的同時應當輔助以心理行為治療，即使是那些已經(jīng)長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。體動記錄儀(actigraph)可以在無PSG監(jiān)測條件時作為替代手段評估患者夜間總睡眠時間和睡眠模式。如皮膚瘙癢和慢性疼痛等；(2)通過問診明確患者是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙；(3)回顧藥物或物質應用史，特別是抗抑郁藥、中樞興奮性藥物、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、茶堿類藥、類固醇以及酒精等精神活性物質濫用史；(4)回顧過去2～4周內(nèi)總體睡眠狀況，包括入睡潛伏期(上床開始睡覺到入睡的時間)，睡眠中覺醒次數(shù)、持續(xù)時間和總睡眠時間。原發(fā)性失眠的診斷缺乏特異性指標，主要是一種排除性診斷。％的中國人在過去1個月中曾經(jīng)歷過不同程度失眠悼。二、失眠的定義與分類失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。失眠常與其他疾病同時發(fā)生，有時很難確定這些疾病與失眠之間的因果關系
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