我國(guó)成人失眠診斷及治療指南(存儲(chǔ)版)
【正文】 會(huì)面臨依從性問(wèn)題，所以藥物干預(yù)仍然占據(jù)失眠治療的主導(dǎo)地位。1．BZRAs：分為傳統(tǒng)的苯二氮革類藥物(benzodiazepine drugs，BZDs)和新型非苯二氮革類藥物(nonbenzodiazepine drugs，nonBZDs)。這些BZDs可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等。次日殘余效應(yīng)被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生口間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)BZDs低。由于沒(méi)有藥物依賴性，也不會(huì)產(chǎn)生戒斷癥狀，故已獲準(zhǔn)長(zhǎng)期治療失眠。具有臨床耐受性良好。(4)其他抗抑郁藥物：小劑量米氮平(1530 mg/d)能緩解失眠癥狀；小劑量曲唑酮(25100 mg/d)具有鎮(zhèn)靜效果，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。對(duì)于慢性失眠患者，從安全角度和服藥的依從性方面考慮。(2)療程：失眠的藥物治療時(shí)程沒(méi)有明確規(guī)定，應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時(shí)間。此外，一些失眠患者同時(shí)罹患多種疾病，多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果。老年患者的藥物治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開(kāi)始，短期應(yīng)用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，用藥過(guò)程中需密切觀察藥物不良反應(yīng)。褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者，但需要進(jìn)一步的研究。要完成這一目標(biāo)。不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預(yù)方式進(jìn)行。3．刺激控制療法：刺激控制療法是一套改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向(睡意)之間相互作用的行為干預(yù)措施，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號(hào)的功能。5．CBTI：失眠患者常對(duì)失眠本身感到恐懼，過(guò)分關(guān)注失眠的不良后果．常在臨近睡眠時(shí)感到緊張、擔(dān)心睡不好。CBTI不僅具有短期療效，在隨訪觀察中其療效可以長(zhǎng)期保持。因此通常將失眠分為“肝郁化火”、“痰熱內(nèi)擾”、“陰虛火旺”、“心脾兩虛”、“心膽氣虛”、“心腎不交”等不同的辨證分型，采用不同的治療法則和方藥，充分體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)個(gè)體化治療的特點(diǎn)。正常的睡眠需要人體陰陽(yáng)氣血的協(xié)調(diào)，臟腑功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。CBTI是失眠心理行為治療的核心(I級(jí)推薦)。睡眠限制療法通過(guò)縮短臥床清醒時(shí)間，增加入睡的驅(qū)動(dòng)能力以提高睡眠效率。患者計(jì)劃進(jìn)行松弛訓(xùn)練后應(yīng)堅(jiān)持每天練習(xí)2—3次，環(huán)境要求整潔、安靜，初期應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。睡眠衛(wèi)生教育主要是幫助失眠患者認(rèn)識(shí)不良睡眠習(xí)慣在失眠的發(fā)生與發(fā)展中的重要作用，分析尋找形成不良睡眠習(xí)慣的原因，建立良好的睡眠習(xí)慣。(四)失眠的心理行為治療心理行為治療的本質(zhì)是改變患者的信念系統(tǒng)。老年睡眠呼吸暫停患者可以失眠為主訴，復(fù)雜性睡眠呼吸紊亂(plex sleep apnea)者增多，單用唑吡坦等短效促眠藥物可以減少中樞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生，在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的同時(shí)應(yīng)用可提高順應(yīng)性，減少誘發(fā)阻塞型睡眠呼吸暫停的可能。老年失眠患者推薦使用nonBZDs或褪黑素受體激動(dòng)劑(Ⅱ級(jí)推薦)。推薦的停藥原則：①避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈(Ⅱ級(jí)推薦)；②停藥應(yīng)逐步減停，有時(shí)需要數(shù)周至數(shù)月，如在停藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估(Ⅱ級(jí)推薦)；③常用的減量方法為逐步減少夜間用藥量和(或)變更連續(xù)治療為間歇治療(Ⅲ級(jí)推薦)。由于藥理學(xué)機(jī)制不同，抗抑郁劑一般不采用間歇給藥或按需用藥的方式。在遵循治療原則的同時(shí)還需兼顧個(gè)體化原則。因可治療抑郁和焦慮狀態(tài)而改善失眠。因此，不作為失眠的首選藥物。雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體MTl和MT2激動(dòng)劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時(shí)間，可用于治療以入睡斟難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。(2)nonBZDs：包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑(zolpidem—CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎來(lái)普隆(zaleplon)，具有與BZDs類似的催眠療效。需要注意，在國(guó)內(nèi)三唑侖屬一類精神藥品管理，不推薦用于失眠的治療?？菇M胺藥物(如苯海拉明)、褪黑素以及纈草提取物雖然具有催眠作用，但是現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)有限，不宜作為失眠常規(guī)用藥。對(duì)于亞急性或慢性失眠患者，無(wú)論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療，即使是那些已經(jīng)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。體動(dòng)記錄儀(actigraph)可以在無(wú)PSG監(jiān)測(cè)條件時(shí)作為替代手段評(píng)估患者夜間總睡眠時(shí)間和睡眠模式。如皮膚瘙癢和慢性疼痛等；(2)通過(guò)問(wèn)診明確患者是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙；(3)回顧藥物或物質(zhì)應(yīng)用史，特別是抗抑郁藥、中樞興奮性藥物、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、茶堿類藥、類固醇以及酒精等精神活性物質(zhì)濫用史；(4)回顧過(guò)去2～4周內(nèi)總體睡眠狀況，包括入睡潛伏期(上床開(kāi)始睡覺(jué)到入睡的時(shí)間)，睡眠中覺(jué)醒次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和總睡眠時(shí)間。原發(fā)性失眠的診斷缺乏特異性指標(biāo)，主要是一種排除性診斷。％的中國(guó)人在過(guò)去1個(gè)月中曾經(jīng)歷過(guò)不同程度失眠悼。二、失眠的定義與分類失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。失眠常與其他疾病同時(shí)發(fā)生，有時(shí)很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系
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