【正文】 者；(3)并發(fā)休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。并且僅有5例發(fā)生輕微出血并發(fā)癥。本專家共識推薦rtPA用法：50～100 mg持續(xù)靜脈滴注2h。因此在APTE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測APTT。INR過高應減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：[(INR下降 = + ( 華法林劑量減少的%)]，必要時可應用維生素K予以糾正。6) 超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等38。1） 使用小劑量血管活性藥物和正性肌力藥物；5） 成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團隊，具備快速病史采集、體格檢查、實驗室檢查，迅速制定診療策略的能力，這對于成功治療十分關鍵。3. 右心血栓肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7%～18%40。需注意，當血流動力學改善后就應終止治療，而不是以造影結果為參照標準。參考文獻（略13 / 13。單獨抗凝療效較差。注意分娩時不能使用溶栓治療，除非在栓塞極為嚴重且外科取栓手術無法馬上進行的情況下可謹慎溶栓。 不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因為濾器的尖頭會刺傷下腔靜脈，同時溶栓可能導致下腔靜脈管壁出血；8） 控制液體的入量在500～1000ml；避免過多液體攝入加重右心衰；4）6) 死亡。4) 心電圖提示急性右室擴張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導阻滯或完全性右束支傳導阻滯、V1 S波挫折，V1~V3 S波挫折粗頓消失等)好轉，胸前導聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。華法林與肝素并用通常在3～5d以上，直到國際標準化比值(INR)～。5) 溶栓治療結束后，應每2～4h測定APTT，當其水平低于基線值的2倍(或80秒)時，開始規(guī)范的肝素治療。4. 溶栓時間窗肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對比較輕。50mg和100mg哪個劑量更適合于國人，目前沒有嚴格設計的臨床研究定論。本專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。美國胸科醫(yī)師協(xié)會已制定肺栓塞溶栓治療專家共識，對于血流動力學不穩(wěn)定的APTE患者建議立即溶栓治療。為避免腔靜脈濾器長期留置體內(nèi)帶來的并發(fā)癥，可選擇植入可回收濾器?？鼓委煹臅r間應因人而異，部分病例的危險因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動、創(chuàng)傷和手術等，抗凝治療3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導致的APTE需長期抗凝；若為復發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個月，部分病例也需長期抗凝治療。使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。2) 低分子量肝素：所有低分子量肝素均應按照體重給藥（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用藥。35～45秒(～)靜脈注射40 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2 IU/kg/h若較長時間使用普通肝素，應在第7～10日和14日復查。血管活性藥物在靜脈注射負荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持19。對合并下肢深靜脈血栓形成的患者應絕對臥床至抗凝治療達到一定強度()方可，保持大便通暢，避免用力。肺栓塞死亡危險休克或低血壓右室功能不全心肌損傷推薦治療高危(15%)+++溶栓或肺動脈血栓摘除術急性肺栓塞治療 急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴重程度制定相應的治療方案，因此必須迅速準確地對患者進行危險度分層，為制定相應的治療策略提供重要依據(jù)(見圖2)。 心率100次/分CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%16。8.磁共振肺動脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動脈內(nèi)較高信號強度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。需注意鑒別肺動脈原位腫瘤與肺血栓栓塞的CT表現(xiàn)。直接征象能看到肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低，如同時患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可明確診斷。血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除APTE9。 大塊肺栓塞其中大塊肺栓塞易導致心源性休克和多器官功能衰竭。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。2.　右心功能不全：肺血管床阻塞范圍和基礎心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素。 抗磷脂抗體綜合癥 高齡易栓傾向除factor V leiden等導致易栓癥外（見表1），還發(fā)現(xiàn)ADRB2和LPL基因多態(tài)性與VTE獨立相關4，非裔美國人VTE死亡率高于白人也提示遺傳因素是重要的危險因素。經(jīng)濟艙綜合征(economy class syndrome，ECS)是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機艙性血栓形成。該共識旨在規(guī)范我國急性肺血栓栓塞癥的診斷流程和治療策略，提高我國急性肺血栓栓塞癥的診治水平，改善患者預后。但鑒于臨床實踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時，以及治療，特別是溶栓和抗凝治療不規(guī)范等問題，尤其對于我國心血管內(nèi)科醫(yī)師更缺乏有指導意義的臨床規(guī)范性文件，中華內(nèi)科雜志邀請國內(nèi)本領域專家根據(jù)國際最新急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南，結合我國專家臨床經(jīng)驗和國內(nèi)部分文獻，起草我國急性肺栓塞臨床診治專家共識。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)由于PTE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。危險因素 VTE危險因素包括易栓傾向和獲得性危險因素。 factor V leiden導致蛋白C活化抵抗 真性紅細胞增多癥妊娠、口服避孕藥或激素替代治療肺血管床面積減少25%～30%時肺動脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30%～40%時肺動脈平均壓可達30 mm Hg以上，右室平均壓可升高；肺血管床面積減少40%～50%時肺動脈平均壓可達40 mm Hg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血管床面積減少50%～70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓；肺血管床面積減少＞85%可導致猝死6。4.　呼吸功能：肺栓塞還可導致氣道阻力增加、相對性肺泡低通氣、肺泡無效腔增大以及肺內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病