【正文】 者；(3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速的患者。并且僅有5例發(fā)生輕微出血并發(fā)癥。本專家共識(shí)推薦rtPA用法：50～100 mg持續(xù)靜脈滴注2h。因此在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。使用低分子量肝素時(shí)，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測(cè)APTT。INR過(guò)高應(yīng)減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：[(INR下降 = + ( 華法林劑量減少的%)]，必要時(shí)可應(yīng)用維生素K予以糾正。6) 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等38。1） 使用小劑量血管活性藥物和正性肌力藥物；5） 成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，具備快速病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，迅速制定診療策略的能力，這對(duì)于成功治療十分關(guān)鍵。3. 右心血栓肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7%～18%40。需注意，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止治療，而不是以造影結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)。參考文獻(xiàn)（略13 / 13。單獨(dú)抗凝療效較差。注意分娩時(shí)不能使用溶栓治療，除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無(wú)法馬上進(jìn)行的情況下可謹(jǐn)慎溶栓。 不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因?yàn)闉V器的尖頭會(huì)刺傷下腔靜脈，同時(shí)溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血；8） 控制液體的入量在500～1000ml；避免過(guò)多液體攝入加重右心衰；4）6) 死亡。4) 心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1 S波挫折，V1~V3 S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。華法林與肝素并用通常在3～5d以上，直到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)～。5) 溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或80秒)時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。4. 溶栓時(shí)間窗肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比較輕。50mg和100mg哪個(gè)劑量更適合于國(guó)人，目前沒(méi)有嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究定論。本專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)已制定肺栓塞溶栓治療專家共識(shí)，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的APTE患者建議立即溶栓治療。為避免腔靜脈濾器長(zhǎng)期留置體內(nèi)帶來(lái)的并發(fā)癥，可選擇植入可回收濾器?？鼓委煹臅r(shí)間應(yīng)因人而異，部分病例的危險(xiǎn)因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個(gè)月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長(zhǎng)期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導(dǎo)致的APTE需長(zhǎng)期抗凝；若為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長(zhǎng)期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個(gè)月，部分病例也需長(zhǎng)期抗凝治療。使用低分子肝素一般情況下無(wú)需監(jiān)測(cè)。2) 低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用藥。35～45秒(～)靜脈注射40 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2 IU/kg/h若較長(zhǎng)時(shí)間使用普通肝素，應(yīng)在第7～10日和14日復(fù)查。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持19。對(duì)合并下肢深靜脈血栓形成的患者應(yīng)絕對(duì)臥床至抗凝治療達(dá)到一定強(qiáng)度()方可，保持大便通暢，避免用力。肺栓塞死亡危險(xiǎn)休克或低血壓右室功能不全心肌損傷推薦治療高危(15%)+++溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)急性肺栓塞治療 急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的治療方案，因此必須迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，為制定相應(yīng)的治療策略提供重要依據(jù)(見(jiàn)圖2)。 心率100次/分CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%16。8.磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。需注意鑒別肺動(dòng)脈原位腫瘤與肺血栓栓塞的CT表現(xiàn)。直接征象能看到肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽(yáng)性率低，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可明確診斷。血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除APTE9。 大塊肺栓塞其中大塊肺栓塞易導(dǎo)致心源性休克和多器官功能衰竭。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。2.　右心功能不全：肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素。 抗磷脂抗體綜合癥 高齡易栓傾向除factor V leiden等導(dǎo)致易栓癥外（見(jiàn)表1），還發(fā)現(xiàn)ADRB2和LPL基因多態(tài)性與VTE獨(dú)立相關(guān)4，非裔美國(guó)人VTE死亡率高于白人也提示遺傳因素是重要的危險(xiǎn)因素。經(jīng)濟(jì)艙綜合征(economy class syndrome，ECS)是指由于長(zhǎng)時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。該共識(shí)旨在規(guī)范我國(guó)急性肺血栓栓塞癥的診斷流程和治療策略，提高我國(guó)急性肺血栓栓塞癥的診治水平，改善患者預(yù)后。但鑒于臨床實(shí)踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時(shí)，以及治療，特別是溶栓和抗凝治療不規(guī)范等問(wèn)題，尤其對(duì)于我國(guó)心血管內(nèi)科醫(yī)師更缺乏有指導(dǎo)意義的臨床規(guī)范性文件，中華內(nèi)科雜志邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜腋鶕?jù)國(guó)際最新急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南，結(jié)合我國(guó)專家臨床經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)部分文獻(xiàn)，起草我國(guó)急性肺栓塞臨床診治專家共識(shí)。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。危險(xiǎn)因素 VTE危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。 factor V leiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗 真性紅細(xì)胞增多癥妊娠、口服避孕藥或激素替代治療肺血管床面積減少25%～30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30%～40%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30 mm Hg以上，右室平均壓可升高；肺血管床面積減少40%～50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)40 mm Hg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血管床面積減少50%～70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血管床面積減少＞85%可導(dǎo)致猝死6。4.　呼吸功能：肺栓塞還可導(dǎo)致氣道阻力增加、相對(duì)性肺泡低通氣、肺泡無(wú)效腔增大以及肺內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病