【正文】 但仍有相當(dāng)多臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)較薄弱，規(guī)范化診治流程不熟悉，更缺乏急性大塊肺栓塞溶栓搶救經(jīng)驗(yàn)。但最近一組16例患者溶栓治療2小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)后，右心室血栓消失率分別為50%，75%和100%。因溶栓藥物不能通過(guò)胎盤(pán)，因此推薦可以在妊娠期婦女應(yīng)用。3) 好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個(gè)或缺損肺面積縮小50%。6. 溶栓療效觀察指標(biāo)1) 癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，～。3) 使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rtPA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。另外，有兩個(gè)臨床試驗(yàn)比較了2h內(nèi)輸注100 mg mg/kg rtPA35,36，結(jié)果均顯示15分鐘輸注方案與2h輸注方案相比，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善速度要略快于后者，另外出血事件的發(fā)生率也略高于后者，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果與常規(guī)肝素抗凝治療相比，rtPA能夠更快更明顯改善肺栓塞患者的血流動(dòng)力學(xué)和肺動(dòng)脈造影結(jié)果，但相應(yīng)出血并發(fā)癥發(fā)生率增加。3. 臨床常用溶栓藥物及用法我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)兩種。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。植入永久型濾器后能減少肺栓塞的發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。且近期美國(guó)FDA增加了磺達(dá)肝癸鈉治療者可能出現(xiàn)APTT延長(zhǎng)相關(guān)的出血事件、出現(xiàn)血小板減少的警示。低分子量肝素的分子量較小，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。在開(kāi)始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4小時(shí)測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整普通肝素的劑量(表7)，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)測(cè)定APTT，～。確診后盡可能避免其它有創(chuàng)檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過(guò)程中出現(xiàn)局部大出血。圖2.　基于危險(xiǎn)度分層制定急性肺栓塞治療策略。分值10.下肢深靜脈檢查：肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成為靜脈血栓栓塞癥的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PTE患者栓子來(lái)源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT15。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義。PTE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等11。應(yīng)注意與非ST段抬高的急性冠脈綜合征進(jìn)行鑒別，并觀察心電圖的動(dòng)態(tài)改變。：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定表肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀。右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，導(dǎo)致左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血。輕者幾無(wú)任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，心輸出量下降，嚴(yán)重時(shí)因冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡。 長(zhǎng)時(shí)間旅行 動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變美國(guó)致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超過(guò)90萬(wàn)，；在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療3。次大塊肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。 急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary thromboembolism，APTE)已成為我國(guó)常見(jiàn)心血管疾病1，在美國(guó)也是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一2, 主要是因?yàn)樯铎o脈血栓形成（Deep venous thrombosis, DVT）的高發(fā)病率。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型，通常所稱(chēng)的PE即指PTE。流行病學(xué) 普通人群中靜脈血栓發(fā)病率是13/1000，主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，有少數(shù)患者可發(fā)生于上肢深靜脈，視網(wǎng)膜，腦竇，肝靜脈或者腸系膜靜脈。表1.　VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向 肥胖 腫瘤5羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動(dòng)脈收縮會(huì)導(dǎo)致肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓力進(jìn)一步升高，最終發(fā)生右心功能不全7。有癥狀的患者其癥狀也缺乏特異性，主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病7,8。2.　體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)、心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺8。表3.　急性肺栓塞綜合征分類(lèi)溶栓治療或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入＋抗凝治療 右室大小和功能正常抗凝治療應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[P(Aa)O2]增大及呼吸性堿中毒。另外，D二聚體也是幫助我們判斷是否發(fā)生DVT復(fù)發(fā)，以及溶栓療效的生化標(biāo)記物。5.胸部X線平片：肺動(dòng)脈栓塞如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。低危患者如果CT結(jié)果正常，即可排除PTE；對(duì)臨床評(píng)分為高危的患者，CT肺動(dòng)脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞。但目前大多數(shù)專(zhuān)家和文獻(xiàn)并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。其中低度可疑組中僅有5%患者最終診斷為肺栓塞。 DVT癥狀或體征表5.腦鈉肽(BNP)或N末端腦鈉肽前體(NTproBNP)升高心肌損傷標(biāo)志中危(3%~15%)++住院治療動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?. 抗凝治療：高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療21。若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過(guò)50%，或血小板計(jì)數(shù)小于100109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開(kāi)始逐漸恢復(fù)。46～70秒(～)無(wú)需調(diào)整劑量對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向的患者，如須抗凝治療應(yīng)選擇普通肝素進(jìn)行初始抗凝，一旦出血可用魚(yú)精蛋白迅速糾正。3)其他新型抗凝藥物：選擇性Ⅹa因子抑制劑，目前在我國(guó)上市有磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班等藥物，其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。待下肢靜脈血栓消失或無(wú)血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可將腔靜脈濾器回收取出。1.適應(yīng)證：(1)二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變