【正文】 接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血塊溶解；另外還通過清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系統(tǒng)纖維蛋白溶酶原，干擾血凝；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)已制定肺栓塞溶栓治療專家共識(shí)，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的APTE患者建議立即溶栓治療。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓 180 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾?。?14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡75歲。本專家共識(shí)建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。1992年意大利DallaVolta等人開展一項(xiàng)rtPA溶栓治療與肝素抗凝治療急性肺栓塞的比較研究33，入選20例肺血管床阻塞超過30%，發(fā)病時(shí)間10天內(nèi)的急性肺栓塞患者，rtPA組患者給予靜推10 mg，90mg靜脈注射2小時(shí)，然后給予肝素抗凝。50mg和100mg哪個(gè)劑量更適合于國人，目前沒有嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究定論。1992年法國Meyer等人開展了rtPA與尿激酶治療急性大塊肺栓塞的比較研究27，結(jié)果表明使用100 mg rtPA輸注兩個(gè)小時(shí)和輸注尿激酶4400 IU/kg/12h或24h相比，rtPA能夠更快的改善肺動(dòng)脈造影和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，治療12小時(shí)后兩種藥物的療效相當(dāng)。4. 溶栓時(shí)間窗肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比較輕。2) 備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。5) 溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或80秒)時(shí)，開始規(guī)范的肝素治療。普通肝素治療先予2000～5000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼以18 IU/kg/h維持。華法林與肝素并用通常在3～5d以上，直到國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)～?？鼓龝r(shí)限前文已做介紹。4) 心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1 S波挫折，V1~V3 S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。2) 顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個(gè)或缺損肺面積縮小75%。6) 死亡。 一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素；2） 控制液體的入量在500～1000ml；避免過多液體攝入加重右心衰；4） 迅速評(píng)價(jià)患者有無溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議立即進(jìn)行溶栓治療；6） 不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因?yàn)闉V器的尖頭會(huì)刺傷下腔靜脈，同時(shí)溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血；8）2. 妊娠肺動(dòng)脈栓塞的溶栓治療目前公布的一項(xiàng)對(duì)36名懷孕期間使用溶栓劑婦女的資料，其中大約三分之一有大塊肺栓塞39。注意分娩時(shí)不能使用溶栓治療，除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無法馬上進(jìn)行的情況下可謹(jǐn)慎溶栓。國際肺栓塞注冊(cè)登記協(xié)作研究首選溶栓治療，但14天的死亡率超過20%。單獨(dú)抗凝療效較差。小結(jié)急性肺栓塞目前已得到臨床醫(yī)師的高度重視，早期診斷率不斷提高，越來越多患者得到及時(shí)治療，早期死亡率有明顯下降趨勢(shì)。參考文獻(xiàn)（略13 / 13。本專家共識(shí)旨在提高我國臨床醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)，規(guī)范臨床診治行為，制定適合我國國情的溶栓治療方案，尤其對(duì)絕大多數(shù)無法開展外科治療的醫(yī)院積極開展溶栓治療急性大塊肺栓塞具有重要意義。需注意，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止治療，而不是以造影結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)。另外外科或者經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)也是可以選擇的治療方法，但是相關(guān)資料較少。3. 右心血栓肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7%～18%40。然而溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8%左右，通常是陰道出血。 成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，具備快速病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，迅速制定診療策略的能力，這對(duì)于成功治療十分關(guān)鍵。 如果溶栓風(fēng)險(xiǎn)太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科取栓；7） 使用小劑量血管活性藥物和正性肌力藥物；5） 開始靜脈輸注肝素以便達(dá)到目標(biāo)APTT值至少80秒；3）1）4) 無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。6) 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等38。2) 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。INR過高應(yīng)減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：[(INR下降 = + ( 華法林劑量減少的%)]，必要時(shí)可應(yīng)用維生素K予以糾正。6) 溶栓結(jié)束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影或CT肺動(dòng)脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效。使用低分子量肝素時(shí)，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測APTT。4) 溶栓使用rtPA時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50 mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則序貫在第二小時(shí)內(nèi)泵入另外50 mg。因此在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。通過導(dǎo)管直接在肺動(dòng)脈內(nèi)輸注rtPA溶栓(劑量較靜脈輸注方法少)和體靜脈輸注溶栓相比優(yōu)勢(shì)并不明顯37。本專家共識(shí)推薦rtPA用法：50～100 mg持續(xù)靜脈滴注2h。2002年德國Konstantinides等人公布了rtPA治療次大塊肺栓塞的臨床研究結(jié)果34，入選256例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的次大塊肺栓塞患者，其中118例患者接受rtPA治療，用藥方法為靜推10mg，90mg靜脈注射2小時(shí)，結(jié)果表明rtPA能夠改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞臨床病程，降低病情惡化事件的發(fā)生率。并且僅有5例發(fā)生輕微出血并發(fā)癥。1）尿激酶：19971999年國內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，%，無大出血發(fā)生，初步證明該方案安全、有效和簡便易行31。1.適應(yīng)證：(1)二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；(3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)