【正文】 即出現(xiàn)失禁，而許多病人在出院時仍存在。應(yīng)專門針對病因進(jìn)行治療。（B級推薦，II級證據(jù)）iii. 如果需要導(dǎo)尿管時，推薦使用銀合金涂層導(dǎo)尿管。評價性研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)后適應(yīng)性訓(xùn)練，尤其平板步行訓(xùn)練能夠改善行走能力；然而由于數(shù)據(jù)的不足還不能得出明確的結(jié)論。體位性O(shè)SA患者能從姿位調(diào)整的治療方法中獲益。文獻(xiàn)中報道可應(yīng)用的預(yù)防措施如下：直接的臨床證據(jù)不支持早期活動，但是組織化卒中機(jī)構(gòu)均認(rèn)為早期運(yùn)動可能對防止DVT非常重要[1]；同樣，雖然水?dāng)z入沒有在試驗中評估，但是研究發(fā)現(xiàn)脫水和DVT有很大關(guān)系[2]，作為卒中患者護(hù)理的組成部分，早期補(bǔ)液可能在一定程度上預(yù)防DVT的發(fā)生。由于兩種肝素都能有效的防止DVT和PE，還不清楚這兩種方法對治療這類患者有多大區(qū)別。iii. 建議所有患者一旦可能即可開始活動（包括使患者在床上移動、坐起、站立、甚至行走）（Ⅲ級證據(jù)，D級推薦）。預(yù)防、評價和治療疼痛應(yīng)持續(xù)整個康復(fù)管理過程中。卒中后肩痛有很多原因，具體機(jī)制仍不明確。在活動上肢之前，要特別注意進(jìn)行松動肩胛骨及應(yīng)用軀干旋轉(zhuǎn)以抑制痙攣。（B級推薦，II級證據(jù)）ii. 肩良好姿勢保持，軟癱期患者可使用肩吊帶。Ester Marco隨機(jī)對照研究表明偏癱肩痛患者肩胛下肌注射A 型肉毒毒素后第一周肩痛即明顯減輕,持續(xù)肩痛發(fā)生率也低于對照組。而且也喪失了從相關(guān)肌肉的反射及隨意活動中得到的支持，在治療過程中如果臥床體位不當(dāng)、直立位時缺乏支持及不適當(dāng)?shù)臓课簧现稍斐杉珀P(guān)節(jié)半脫位。倪朝民主張在弛緩期, 合理使用肩托, 可以起到防治肩關(guān)節(jié)半脫位和肩痛的作用。刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌的活動并保持關(guān)節(jié)活動度治療為保持肩關(guān)節(jié)全范圍無痛性活動度可采用肩胛骨和肩關(guān)節(jié)的被動活動，糾正肩胛骨的位置是很重要的。處理肩關(guān)節(jié)半脫位的治療目的包括：矯正肩胛骨的位置，恢復(fù)肩原有的鎖定機(jī)制；刺激肩關(guān)節(jié)周圍固定肌的活動及張力；在不損傷關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的前提下，保持肩關(guān)節(jié)無痛性的全范圍被動活動。（B級推薦，II級證據(jù)）腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為17%81%，多數(shù)在發(fā)病三月內(nèi)。Braus 等給36 例偏癱肩痛患者口服小劑量激素,其中31 例的肩痛癥狀在治療后10 天緩解。Price和Pandyan發(fā)現(xiàn)接受電刺激患者與對照組相比疼痛強(qiáng)度無改變，但在無痛行側(cè)方旋轉(zhuǎn)能有顯著效果。注意避免引起肩痛的因素，肩痛是可以預(yù)防的。（B級推薦，II級證據(jù)） 由卒中后上肢感覺運(yùn)動功能障礙導(dǎo)致的肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一, 肩痛可以發(fā)生在腦卒中早期，也可以發(fā)生在中后期，通常發(fā)生在腦卒中后兩三個月，發(fā)生率為5%～84%。 中樞性疼痛病人在卒中后可能有先前存在的疼痛或急性的疼痛。推薦：i. 推薦使用抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中患者DVT/PE的發(fā)生（I級證據(jù)，A級推薦）。因此，當(dāng)弊大于利或有其它治療方法（例如阿司匹林）可以應(yīng)用時，不推薦常規(guī)使用低分子肝素或者標(biāo)準(zhǔn)肝素。當(dāng)前應(yīng)用的幾種預(yù)防卒中患者DVT的方法包括抗凝、間歇?dú)鈮?、彈力襪、早期被動運(yùn)動等。OSA究竟是卒中的危險因素還是結(jié)果，或者兩者皆存在，仍存在爭議。心肺功能測定不僅對于慢性心肺疾病患者的診斷康復(fù)治療及預(yù)后非常重要，而且也是其他許多殘疾患者康復(fù)評估的重要內(nèi)容，如高位截癱、嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎及胸椎后凸畸形、運(yùn)動神經(jīng)元病、肌病等程度不等地影響心肺功能，在康復(fù)醫(yī)療中應(yīng)引起重視，勿以遺漏。推薦i. 建議急性卒中病人的膀胱功能評價，評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：通過使用膀胱掃描或者暫時性導(dǎo)尿，評價尿儲留；測量尿的頻率、尿量和控制能力；評價是否存在排尿困難。持續(xù)的大便失禁被認(rèn)為是預(yù)后不良的指征。大約50％的卒中病人在急性住院期會出現(xiàn)失禁，但是該數(shù)字在卒中后6月時下降到20％。建議對于需要長期胃腸營養(yǎng)的患者（4周）給予PEG喂養(yǎng)。推薦：i. 幾個研究的資料顯示，通過電視熒光透視吞咽檢查，經(jīng)過治療后吞咽功能得到改善。其他治療方法例如感覺強(qiáng)化或者促進(jìn)性鍛煉，雖然在應(yīng)用，但缺乏證據(jù)支持。（B級推薦，II級證據(jù)）吞咽障礙的治療與管理最終目的是使患者能夠達(dá)到安全、充分、獨(dú)立攝取足夠的營養(yǎng)及水分。FEES不能用于評估吞咽的口腔預(yù)備期及口腔期異常及吞咽過程中食團(tuán)的運(yùn)動情況。但VFSS實施方案尚未標(biāo)準(zhǔn)化，多種參數(shù)正常值尚未完全建立等。2個系統(tǒng)綜述評估了臨床床旁評估（CBA）對口咽吞咽障礙的敏感度和特異度8,9。但沒有發(fā)現(xiàn)對照試驗比較篩查程序進(jìn)行與否對于確定患者是否屬于肺炎和營養(yǎng)障礙的高危人群的有效性。按照慣例，SLPs受到口咽部解剖學(xué)方面的正式培訓(xùn)。對于有吞咽障礙的腦卒中患者需要及時、正確的評價，采取適當(dāng)?shù)挠嗅槍π缘闹委熆祻?fù)措施及營養(yǎng)支持。吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的傳遞過程中出現(xiàn)運(yùn)動障礙或傳送延遲。推薦：i. 推薦言語失用的干預(yù)措施包括：模仿、視覺提示，整合刺激以及發(fā)音類似運(yùn)動（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。ix. 對失語癥患者不推薦使用吡拉西坦（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）或其它藥物（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦），除非能充分證明其臨床應(yīng)用的安全性并且利遠(yuǎn)大于弊。推薦：i. 對卒中失語患者的干預(yù)措施可包括：對語音和語義障礙進(jìn)行治療（II級證據(jù)，C級推薦），強(qiáng)制性療法（II級證據(jù)，C級推薦），及使用手勢語（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。這些志愿者是失語患者的交流對象，他們經(jīng)過基本的交流技巧訓(xùn)練或者經(jīng)過訓(xùn)練能滿足卒中患者的特殊的交流需要[1, 16]。針對某項缺損進(jìn)行治療或者最大化的保存殘存功能，可改善患者的語言能力，例如強(qiáng)制性療法[6]、語音治療和語義治療[7]、或使用手勢語[8]。如果在急性期開始治療，結(jié)局更好。卒中后最常見的交流障礙是失語和構(gòu)音障礙，通常會有迅速自發(fā)的改善，但早期的評價可以確定交流障礙存在與否及其程度，并可監(jiān)測其變化。多變量分析研究表明，卒中后4年內(nèi)的死亡率或殘疾程度與認(rèn)知損害的程度有相關(guān)關(guān)系。此外，國內(nèi)、外的研究均顯示，感覺功能的改善也可以同時改善患者的運(yùn)動功能。（A級推薦，I級證據(jù)）腦卒中后常導(dǎo)致偏身感覺障礙，而感覺是進(jìn)行運(yùn)動的前提，它對軀體的協(xié)調(diào)、平衡及運(yùn)動功能有明顯影響。在NDT運(yùn)動控制模型中，CNS高級中樞控制著低級中樞。步行訓(xùn)練除傳統(tǒng)的康復(fù)方法外，減重步行訓(xùn)練(Body Weight Support Treadmill Gait Training，BWSTT)是近幾年來治療腦卒中偏癱步態(tài)的一種新的康復(fù)方法。特別是近五年來，大量有價值的臨床應(yīng)用研究證明了CIMT治療腦卒中亞急性期、慢性期上肢運(yùn)動功能障的有效性。（B級推薦，Ⅱ級證據(jù)）ii. 痙攣導(dǎo)致的疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時，建議使用替扎尼定、丹曲林和口服巴氯芬。在一項開放藥物標(biāo)示劑量逐步調(diào)整研究中，替扎尼定顯示對慢性期卒中病人的痙攣和疼痛有改善作用，而沒有運(yùn)動強(qiáng)度的下降。肌肉痙攣的肢體輕癱病人發(fā)展成攣縮的危險性很高。肌肉無力是卒中后常見的損害，肌無力和肌肉痙攣是影響卒中后病人運(yùn)動功能的主要因素。一項有關(guān)康復(fù)治療的強(qiáng)度的RCT選取了133例住院病人，他們均接受強(qiáng)化、常規(guī)、非門診治療，從中發(fā)現(xiàn)了一種更強(qiáng)的劑量反應(yīng)關(guān)系，產(chǎn)生更好的結(jié)果，在ADLs能力方面更明顯。近期國際上的兩項多中心研究表明，早期進(jìn)行康復(fù)，能提高卒中患者運(yùn)動功能和日常生活能力，減少併發(fā)癥，7天內(nèi)開始康復(fù)療效療效優(yōu)于卒中后1月或1530天開始康復(fù)的患者，國內(nèi)國家“九五”公關(guān)課題研究結(jié)果提示在卒中后2周內(nèi)開始康復(fù)，可以獲得較好的康復(fù)效果。腦卒中早期康復(fù)一直是康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲睦砟睿沁^去對治療開始的時機(jī)選擇存在爭議，這將關(guān)系到急性卒中患者能否獲得最大程度的功能恢復(fù)。Bobath 法和PNF 法與傳統(tǒng)的康復(fù)方法之間比較沒有差別（ⅠB）。（C級推薦，III級證據(jù)）iv. 建議臨床人員應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的量表來評價患者卒中相關(guān)的障礙和功能情況，并鼓勵患者參加社區(qū)和社會活動。如果患者功能達(dá)到最佳功能或者達(dá)到了平臺期，可以對患者及其家屬或照顧者進(jìn)行教育，使患者可以在家中進(jìn)行常規(guī)的鍛煉，維持功能?？祻?fù)組召開評定會，綜合患者的情況，制定康復(fù)計劃并開始實施。通常在發(fā)病后28天時，給予階段性的康復(fù)評定。康復(fù)小組組成還可擴(kuò)展，涵蓋心理科醫(yī)師和/或神經(jīng)心理科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、藥劑師、眼科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、矯形支具師、輔助治療師等。護(hù)士也提供中心護(hù)理，幫助協(xié)調(diào)護(hù)理、出院計劃、支援和教育。（A級推薦，I級證據(jù)）iii. 康復(fù)小組可包括醫(yī)生、護(hù)士、運(yùn)動療法師、作業(yè)療法師、運(yùn)動機(jī)能治療師、言語治療師（SLP）、心理師、文體治療師、患者及其家人/照顧者?！叭壙祻?fù)”是指在社區(qū)或在家中的繼續(xù)康復(fù)治療（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）。張通等的一項國家十五課題急性腦血管病三級康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機(jī)對照研究表明三級康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動功能、日常生活活動能力、生活質(zhì)量及更少的繼發(fā)合并癥。不增加住院天數(shù)（Ⅱ級證據(jù)，A級推薦）。收治急性期病人，但住院數(shù)周，如果需要，可延長至數(shù)月。目前國內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究多數(shù)存在未作隨機(jī)取樣、未設(shè)立對照組、沒有使用盲法、統(tǒng)計方法不恰當(dāng)?shù)鹊葐栴}，急需在科研方法學(xué)上得到改進(jìn)；同時應(yīng)加強(qiáng)科室、醫(yī)院、地區(qū)之間的合作研究，使研究規(guī)模上也有大的提高。截止2007年底，涉及到腦卒中康復(fù)治療的循證系統(tǒng)分析有：a) 全部的服務(wù)措施：住院病人的護(hù)理（卒中單元）；幫助急性卒中患者避免住院的措施；減少急性卒中住院患者的住院時間；在家患者的康復(fù)治療。大量基礎(chǔ)研究結(jié)合近年興起的先進(jìn)技術(shù)如數(shù)字減影血管造影（DSA）、功能核磁共振（fMRI）、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（PET）、經(jīng)顱磁刺激等臨床應(yīng)用，證實了許多急性腦卒中發(fā)生后的神經(jīng)功能恢復(fù)的理論和假說。制訂康復(fù)指南最重要的目的是為康復(fù)治療的實施和評價提供一個科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)，可以規(guī)范腦卒中的康復(fù)治療，更有效的發(fā)揮康復(fù)療效，可以使更多患者重返工作崗位，為社會繼續(xù)做貢獻(xiàn)，為家庭承擔(dān)應(yīng)盡的義務(wù)；可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照循證的設(shè)計好的治療方案進(jìn)行操作，以便使患者得到最大限度的功能改善，最大限度的提高自理能力，并且改善患者/家庭的生活質(zhì)量；它還為缺乏康復(fù)病房的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了卒中治療的建設(shè)性方法，并保證卒中患者可以得到類似的治療，便于臨床醫(yī)生用來為他們的病人確定最好的治療時機(jī)，更好的劃分卒中患者的層次，減少再入院，優(yōu)化衛(wèi)生資源的利用。同時，關(guān)于腦卒中的康復(fù)，國內(nèi)外學(xué)者愈來愈多地從循證學(xué)角度來選擇評價方法和康復(fù)手段。腦卒中康復(fù)的特殊性腦卒中的康復(fù)涉及多學(xué)科、多部門的合作，是一個集體協(xié)同的工作模式，既包括公眾健康教育、腦卒中的三級預(yù)防，又包括急慢性期的康復(fù)治療。 完美WORD格式 中國腦卒中康復(fù)治療指南（試行草案）一、中國腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀與未來概述腦卒中的特點(diǎn)是高發(fā)病率，高致殘率。近十年來，國家在康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)有了較大投入，國家九五、十五關(guān)于腦卒中康復(fù)的研究課題的完成，為腦卒中康復(fù)的普及和推廣奠定了基礎(chǔ)，大大推進(jìn)了我國腦卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。國際腦卒中康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜覍δX卒中的康復(fù)機(jī)制、醫(yī)學(xué)管理和康復(fù)理念、康復(fù)治療新技術(shù)等方面進(jìn)行了深入研究，取得了不少新的成果。制訂符合我國自己的腦卒中康復(fù)治療指南，才能改變目前我國腦卒中康復(fù)的無序狀態(tài)，規(guī)范康復(fù)治療方案，真正提高我國的腦卒中康復(fù)治療水平。近十年來，腦卒中研究方面最值得關(guān)注的領(lǐng)域就是對大腦的可塑性（plasticity of brain）的深入了解和康復(fù)治療對神經(jīng)功能恢復(fù)的重要作用。由此可見，循證卒中康復(fù)學(xué)也正在蓬勃發(fā)展。另外研究的方法學(xué)質(zhì)量上也有待提高，Esther MJ等統(tǒng)計了1966－2002年共18個關(guān)于作業(yè)療法的RCT研究，僅約三分之一有較高的方法學(xué)質(zhì)量。d) 聯(lián)合卒中康復(fù)單元(bined acute and rehabilitation stroke unit)：也稱完善卒中單元（prehensive stroke unit），為普通患者提供的康復(fù)病房，聯(lián)合急性和康復(fù)的共同功能。亞組分析發(fā)現(xiàn)與病人年齡、性別、卒中嚴(yán)重程度等因素?zé)o關(guān)。（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）iv. 急救中心可以選擇急性卒中單元，大型綜合醫(yī)院或大型康復(fù)中心應(yīng)該選擇綜合卒中單元，對于基層醫(yī)院和中小型康復(fù)中心選用康復(fù)卒中單元?！岸壙祻?fù)”是指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療。（A級推薦，I級證據(jù)）ii. 恢復(fù)期的卒中患者得到協(xié)調(diào)一致的，多學(xué)科綜合的評定和康復(fù)，可以獲得更好的臨床療效，恢復(fù)期卒中的康復(fù)應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)移到正規(guī)的有組織的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，恢復(fù)期卒中的康復(fù)應(yīng)當(dāng)由不同治療專科決定，在專門的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，以保證治療的連貫性，減少并發(fā)癥的危險性。護(hù)士：進(jìn)行全面護(hù)理評價，幫助處理患者各方面的護(hù)理情況，包括各項觀測指標(biāo)、吞咽情況、活動度、膀胱直腸功能、皮膚完整性、疼痛控制和預(yù)防并發(fā)癥。社會工作者：為卒中患者及其家屬在軀體、情感、社會及精神健康方面提供援助、咨詢和信息交流，同時也參與協(xié)助社區(qū)組織工作。此階段，多為臥床期，主要進(jìn)行良肢位擺放，關(guān)節(jié)被動活動，早期床邊坐位保持和坐位平衡訓(xùn)練。這些成員分別對患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查，確定障礙的性質(zhì)和程度。社區(qū)康復(fù)醫(yī)生在患者二級康復(fù)的基礎(chǔ)上，制定康復(fù)計劃并實施。（C級推薦，III級證據(jù)）iii. 建議如果發(fā)現(xiàn)患者存在抑郁和運(yùn)動、感覺、認(rèn)知、交流、和吞咽的缺陷，應(yīng)當(dāng)由來自協(xié)調(diào)康復(fù)小組的適當(dāng)臨床人員進(jìn)行正式的評價。 治療方法神經(jīng)易化技術(shù)與傳統(tǒng)的康復(fù)方法（以肌力增強(qiáng)、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、動作訓(xùn)練為主）用ADL 及步行能力作為比較的基準(zhǔn)，驗證它們之間差別的隨機(jī)對照文獻(xiàn)有3 篇。功能電刺激和常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合可以改善步行能力（ⅠB）。在最初的20天之內(nèi)進(jìn)行處理極有可能獲得滿意的治療反應(yīng)，治療晚者則結(jié)果相應(yīng)較差。最近有關(guān)上肢功能訓(xùn)練治療的meta分析試驗認(rèn)為“在訓(xùn)練治療的數(shù)量和持續(xù)時間方面有對照組和無對照組之間研究結(jié)果的差異提示多接受訓(xùn)練治療或許是有益的”。由于各研究的特異性，沒有現(xiàn)成的有關(guān)強(qiáng)度或持續(xù)時間的特別準(zhǔn)則。（B級推薦，Ⅱ級證據(jù)）痙攣被定義為速度依賴的緊張性伸反射過度活躍,它是卒中后病人一個最重要的損害，由于攣縮限制了受累關(guān)節(jié)的活動或者出現(xiàn)疼痛，將會妨礙康復(fù)而且可能限制了病人的恢復(fù)潛力。卒中病人抗痙攣治療的對照研究證據(jù)很有限，而大多數(shù)研究的結(jié)論是可緩解痙