【正文】 即出現(xiàn)失禁，而許多病人在出院時仍存在。應專門針對病因進行治療。（B級推薦，II級證據(jù)）iii. 如果需要導尿管時，推薦使用銀合金涂層導尿管。評價性研究發(fā)現(xiàn)中風后適應性訓練，尤其平板步行訓練能夠改善行走能力；然而由于數(shù)據(jù)的不足還不能得出明確的結論。體位性OSA患者能從姿位調(diào)整的治療方法中獲益。文獻中報道可應用的預防措施如下：直接的臨床證據(jù)不支持早期活動，但是組織化卒中機構均認為早期運動可能對防止DVT非常重要[1]；同樣，雖然水攝入沒有在試驗中評估，但是研究發(fā)現(xiàn)脫水和DVT有很大關系[2]，作為卒中患者護理的組成部分，早期補液可能在一定程度上預防DVT的發(fā)生。由于兩種肝素都能有效的防止DVT和PE，還不清楚這兩種方法對治療這類患者有多大區(qū)別。iii. 建議所有患者一旦可能即可開始活動（包括使患者在床上移動、坐起、站立、甚至行走）（Ⅲ級證據(jù)，D級推薦）。預防、評價和治療疼痛應持續(xù)整個康復管理過程中。卒中后肩痛有很多原因，具體機制仍不明確。在活動上肢之前，要特別注意進行松動肩胛骨及應用軀干旋轉(zhuǎn)以抑制痙攣。（B級推薦，II級證據(jù)）ii. 肩良好姿勢保持，軟癱期患者可使用肩吊帶。Ester Marco隨機對照研究表明偏癱肩痛患者肩胛下肌注射A 型肉毒毒素后第一周肩痛即明顯減輕,持續(xù)肩痛發(fā)生率也低于對照組。而且也喪失了從相關肌肉的反射及隨意活動中得到的支持，在治療過程中如果臥床體位不當、直立位時缺乏支持及不適當?shù)臓课簧现稍斐杉珀P節(jié)半脫位。倪朝民主張在弛緩期, 合理使用肩托, 可以起到防治肩關節(jié)半脫位和肩痛的作用。刺激肩關節(jié)周圍穩(wěn)定肌的活動并保持關節(jié)活動度治療為保持肩關節(jié)全范圍無痛性活動度可采用肩胛骨和肩關節(jié)的被動活動，糾正肩胛骨的位置是很重要的。處理肩關節(jié)半脫位的治療目的包括：矯正肩胛骨的位置，恢復肩原有的鎖定機制；刺激肩關節(jié)周圍固定肌的活動及張力；在不損傷關節(jié)及其周圍結構的前提下，保持肩關節(jié)無痛性的全范圍被動活動。（B級推薦，II級證據(jù)）腦卒中患者肩關節(jié)半脫位的發(fā)生率為17%81%，多數(shù)在發(fā)病三月內(nèi)。Braus 等給36 例偏癱肩痛患者口服小劑量激素,其中31 例的肩痛癥狀在治療后10 天緩解。Price和Pandyan發(fā)現(xiàn)接受電刺激患者與對照組相比疼痛強度無改變，但在無痛行側方旋轉(zhuǎn)能有顯著效果。注意避免引起肩痛的因素，肩痛是可以預防的。（B級推薦，II級證據(jù)） 由卒中后上肢感覺運動功能障礙導致的肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一, 肩痛可以發(fā)生在腦卒中早期，也可以發(fā)生在中后期，通常發(fā)生在腦卒中后兩三個月，發(fā)生率為5%～84%。 中樞性疼痛病人在卒中后可能有先前存在的疼痛或急性的疼痛。推薦：i. 推薦使用抗血小板藥物預防缺血性卒中患者DVT/PE的發(fā)生（I級證據(jù)，A級推薦）。因此，當弊大于利或有其它治療方法（例如阿司匹林）可以應用時，不推薦常規(guī)使用低分子肝素或者標準肝素。當前應用的幾種預防卒中患者DVT的方法包括抗凝、間歇氣壓、彈力襪、早期被動運動等。OSA究竟是卒中的危險因素還是結果，或者兩者皆存在，仍存在爭議。心肺功能測定不僅對于慢性心肺疾病患者的診斷康復治療及預后非常重要，而且也是其他許多殘疾患者康復評估的重要內(nèi)容，如高位截癱、嚴重的脊柱側彎及胸椎后凸畸形、運動神經(jīng)元病、肌病等程度不等地影響心肺功能，在康復醫(yī)療中應引起重視，勿以遺漏。推薦i. 建議急性卒中病人的膀胱功能評價，評價應包括以下內(nèi)容：通過使用膀胱掃描或者暫時性導尿，評價尿儲留；測量尿的頻率、尿量和控制能力；評價是否存在排尿困難。持續(xù)的大便失禁被認為是預后不良的指征。大約50％的卒中病人在急性住院期會出現(xiàn)失禁，但是該數(shù)字在卒中后6月時下降到20％。建議對于需要長期胃腸營養(yǎng)的患者（4周）給予PEG喂養(yǎng)。推薦：i. 幾個研究的資料顯示，通過電視熒光透視吞咽檢查，經(jīng)過治療后吞咽功能得到改善。其他治療方法例如感覺強化或者促進性鍛煉，雖然在應用，但缺乏證據(jù)支持。（B級推薦，II級證據(jù)）吞咽障礙的治療與管理最終目的是使患者能夠達到安全、充分、獨立攝取足夠的營養(yǎng)及水分。FEES不能用于評估吞咽的口腔預備期及口腔期異常及吞咽過程中食團的運動情況。但VFSS實施方案尚未標準化，多種參數(shù)正常值尚未完全建立等。2個系統(tǒng)綜述評估了臨床床旁評估（CBA）對口咽吞咽障礙的敏感度和特異度8,9。但沒有發(fā)現(xiàn)對照試驗比較篩查程序進行與否對于確定患者是否屬于肺炎和營養(yǎng)障礙的高危人群的有效性。按照慣例，SLPs受到口咽部解剖學方面的正式培訓。對于有吞咽障礙的腦卒中患者需要及時、正確的評價，采取適當?shù)挠嗅槍π缘闹委熆祻痛胧┘盃I養(yǎng)支持。吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的傳遞過程中出現(xiàn)運動障礙或傳送延遲。推薦：i. 推薦言語失用的干預措施包括：模仿、視覺提示，整合刺激以及發(fā)音類似運動（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。ix. 對失語癥患者不推薦使用吡拉西坦（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）或其它藥物（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦），除非能充分證明其臨床應用的安全性并且利遠大于弊。推薦：i. 對卒中失語患者的干預措施可包括：對語音和語義障礙進行治療（II級證據(jù)，C級推薦），強制性療法（II級證據(jù)，C級推薦），及使用手勢語（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。這些志愿者是失語患者的交流對象，他們經(jīng)過基本的交流技巧訓練或者經(jīng)過訓練能滿足卒中患者的特殊的交流需要[1, 16]。針對某項缺損進行治療或者最大化的保存殘存功能，可改善患者的語言能力，例如強制性療法[6]、語音治療和語義治療[7]、或使用手勢語[8]。如果在急性期開始治療，結局更好。卒中后最常見的交流障礙是失語和構音障礙，通常會有迅速自發(fā)的改善，但早期的評價可以確定交流障礙存在與否及其程度，并可監(jiān)測其變化。多變量分析研究表明，卒中后4年內(nèi)的死亡率或殘疾程度與認知損害的程度有相關關系。此外，國內(nèi)、外的研究均顯示，感覺功能的改善也可以同時改善患者的運動功能。（A級推薦，I級證據(jù)）腦卒中后常導致偏身感覺障礙，而感覺是進行運動的前提，它對軀體的協(xié)調(diào)、平衡及運動功能有明顯影響。在NDT運動控制模型中，CNS高級中樞控制著低級中樞。步行訓練除傳統(tǒng)的康復方法外，減重步行訓練(Body Weight Support Treadmill Gait Training，BWSTT)是近幾年來治療腦卒中偏癱步態(tài)的一種新的康復方法。特別是近五年來，大量有價值的臨床應用研究證明了CIMT治療腦卒中亞急性期、慢性期上肢運動功能障的有效性。（B級推薦，Ⅱ級證據(jù)）ii. 痙攣導致的疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時，建議使用替扎尼定、丹曲林和口服巴氯芬。在一項開放藥物標示劑量逐步調(diào)整研究中，替扎尼定顯示對慢性期卒中病人的痙攣和疼痛有改善作用，而沒有運動強度的下降。肌肉痙攣的肢體輕癱病人發(fā)展成攣縮的危險性很高。肌肉無力是卒中后常見的損害，肌無力和肌肉痙攣是影響卒中后病人運動功能的主要因素。一項有關康復治療的強度的RCT選取了133例住院病人，他們均接受強化、常規(guī)、非門診治療，從中發(fā)現(xiàn)了一種更強的劑量反應關系，產(chǎn)生更好的結果，在ADLs能力方面更明顯。近期國際上的兩項多中心研究表明，早期進行康復，能提高卒中患者運動功能和日常生活能力，減少併發(fā)癥，7天內(nèi)開始康復療效療效優(yōu)于卒中后1月或1530天開始康復的患者，國內(nèi)國家“九五”公關課題研究結果提示在卒中后2周內(nèi)開始康復，可以獲得較好的康復效果。腦卒中早期康復一直是康復領域?qū)＜彝瞥绲睦砟?，但是過去對治療開始的時機選擇存在爭議，這將關系到急性卒中患者能否獲得最大程度的功能恢復。Bobath 法和PNF 法與傳統(tǒng)的康復方法之間比較沒有差別（ⅠB）。（C級推薦，III級證據(jù)）iv. 建議臨床人員應用標準有效的量表來評價患者卒中相關的障礙和功能情況，并鼓勵患者參加社區(qū)和社會活動。如果患者功能達到最佳功能或者達到了平臺期，可以對患者及其家屬或照顧者進行教育，使患者可以在家中進行常規(guī)的鍛煉，維持功能?？祻徒M召開評定會，綜合患者的情況，制定康復計劃并開始實施。通常在發(fā)病后28天時，給予階段性的康復評定?？祻托〗M組成還可擴展，涵蓋心理科醫(yī)師和/或神經(jīng)心理科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、藥劑師、眼科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、矯形支具師、輔助治療師等。護士也提供中心護理，幫助協(xié)調(diào)護理、出院計劃、支援和教育。（A級推薦，I級證據(jù)）iii. 康復小組可包括醫(yī)生、護士、運動療法師、作業(yè)療法師、運動機能治療師、言語治療師（SLP）、心理師、文體治療師、患者及其家人/照顧者?！叭壙祻汀笔侵冈谏鐓^(qū)或在家中的繼續(xù)康復治療（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）。張通等的一項國家十五課題急性腦血管病三級康復治療的前瞻性多中心隨機對照研究表明三級康復可以使患者獲得更好的運動功能、日常生活活動能力、生活質(zhì)量及更少的繼發(fā)合并癥。不增加住院天數(shù)（Ⅱ級證據(jù)，A級推薦）。收治急性期病人，但住院數(shù)周，如果需要，可延長至數(shù)月。目前國內(nèi)康復醫(yī)學研究多數(shù)存在未作隨機取樣、未設立對照組、沒有使用盲法、統(tǒng)計方法不恰當?shù)鹊葐栴}，急需在科研方法學上得到改進；同時應加強科室、醫(yī)院、地區(qū)之間的合作研究，使研究規(guī)模上也有大的提高。截止2007年底，涉及到腦卒中康復治療的循證系統(tǒng)分析有：a) 全部的服務措施：住院病人的護理（卒中單元）；幫助急性卒中患者避免住院的措施；減少急性卒中住院患者的住院時間；在家患者的康復治療。大量基礎研究結合近年興起的先進技術如數(shù)字減影血管造影（DSA）、功能核磁共振（fMRI）、正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）、經(jīng)顱磁刺激等臨床應用，證實了許多急性腦卒中發(fā)生后的神經(jīng)功能恢復的理論和假說。制訂康復指南最重要的目的是為康復治療的實施和評價提供一個科學的證據(jù)基礎，可以規(guī)范腦卒中的康復治療，更有效的發(fā)揮康復療效，可以使更多患者重返工作崗位，為社會繼續(xù)做貢獻，為家庭承擔應盡的義務；可以幫助醫(yī)療機構按照循證的設計好的治療方案進行操作，以便使患者得到最大限度的功能改善，最大限度的提高自理能力，并且改善患者/家庭的生活質(zhì)量；它還為缺乏康復病房的醫(yī)療機構提供了卒中治療的建設性方法，并保證卒中患者可以得到類似的治療，便于臨床醫(yī)生用來為他們的病人確定最好的治療時機，更好的劃分卒中患者的層次，減少再入院，優(yōu)化衛(wèi)生資源的利用。同時，關于腦卒中的康復，國內(nèi)外學者愈來愈多地從循證學角度來選擇評價方法和康復手段。腦卒中康復的特殊性腦卒中的康復涉及多學科、多部門的合作，是一個集體協(xié)同的工作模式，既包括公眾健康教育、腦卒中的三級預防，又包括急慢性期的康復治療。 完美WORD格式 中國腦卒中康復治療指南（試行草案）一、中國腦卒中康復現(xiàn)狀與未來概述腦卒中的特點是高發(fā)病率，高致殘率。近十年來，國家在康復醫(yī)學科建設和康復醫(yī)療體系建設有了較大投入，國家九五、十五關于腦卒中康復的研究課題的完成，為腦卒中康復的普及和推廣奠定了基礎，大大推進了我國腦卒中康復醫(yī)學的發(fā)展。國際腦卒中康復領域?qū)＜覍δX卒中的康復機制、醫(yī)學管理和康復理念、康復治療新技術等方面進行了深入研究，取得了不少新的成果。制訂符合我國自己的腦卒中康復治療指南，才能改變目前我國腦卒中康復的無序狀態(tài)，規(guī)范康復治療方案，真正提高我國的腦卒中康復治療水平。近十年來，腦卒中研究方面最值得關注的領域就是對大腦的可塑性（plasticity of brain）的深入了解和康復治療對神經(jīng)功能恢復的重要作用。由此可見，循證卒中康復學也正在蓬勃發(fā)展。另外研究的方法學質(zhì)量上也有待提高，Esther MJ等統(tǒng)計了1966－2002年共18個關于作業(yè)療法的RCT研究，僅約三分之一有較高的方法學質(zhì)量。d) 聯(lián)合卒中康復單元(bined acute and rehabilitation stroke unit)：也稱完善卒中單元（prehensive stroke unit），為普通患者提供的康復病房，聯(lián)合急性和康復的共同功能。亞組分析發(fā)現(xiàn)與病人年齡、性別、卒中嚴重程度等因素無關。（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）iv. 急救中心可以選擇急性卒中單元，大型綜合醫(yī)院或大型康復中心應該選擇綜合卒中單元，對于基層醫(yī)院和中小型康復中心選用康復卒中單元?！岸壙祻汀笔侵富颊咴诳祻筒》炕蚩祻椭行倪M行的康復治療。（A級推薦，I級證據(jù)）ii. 恢復期的卒中患者得到協(xié)調(diào)一致的，多學科綜合的評定和康復，可以獲得更好的臨床療效，恢復期卒中的康復應當轉(zhuǎn)移到正規(guī)的有組織的康復機構進行，恢復期卒中的康復應當由不同治療?？茮Q定，在專門的康復機構進行，以保證治療的連貫性，減少并發(fā)癥的危險性。護士：進行全面護理評價，幫助處理患者各方面的護理情況，包括各項觀測指標、吞咽情況、活動度、膀胱直腸功能、皮膚完整性、疼痛控制和預防并發(fā)癥。社會工作者：為卒中患者及其家屬在軀體、情感、社會及精神健康方面提供援助、咨詢和信息交流，同時也參與協(xié)助社區(qū)組織工作。此階段，多為臥床期，主要進行良肢位擺放，關節(jié)被動活動，早期床邊坐位保持和坐位平衡訓練。這些成員分別對患者進行進一步檢查，確定障礙的性質(zhì)和程度。社區(qū)康復醫(yī)生在患者二級康復的基礎上，制定康復計劃并實施。（C級推薦，III級證據(jù)）iii. 建議如果發(fā)現(xiàn)患者存在抑郁和運動、感覺、認知、交流、和吞咽的缺陷，應當由來自協(xié)調(diào)康復小組的適當臨床人員進行正式的評價。 治療方法神經(jīng)易化技術與傳統(tǒng)的康復方法（以肌力增強、關節(jié)活動度訓練、動作訓練為主）用ADL 及步行能力作為比較的基準，驗證它們之間差別的隨機對照文獻有3 篇。功能電刺激和常規(guī)訓練相結合可以改善步行能力（ⅠB）。在最初的20天之內(nèi)進行處理極有可能獲得滿意的治療反應，治療晚者則結果相應較差。最近有關上肢功能訓練治療的meta分析試驗認為“在訓練治療的數(shù)量和持續(xù)時間方面有對照組和無對照組之間研究結果的差異提示多接受訓練治療或許是有益的”。由于各研究的特異性，沒有現(xiàn)成的有關強度或持續(xù)時間的特別準則。（B級推薦，Ⅱ級證據(jù)）痙攣被定義為速度依賴的緊張性伸反射過度活躍,它是卒中后病人一個最重要的損害，由于攣縮限制了受累關節(jié)的活動或者出現(xiàn)疼痛，將會妨礙康復而且可能限制了病人的恢復潛力。卒中病人抗痙攣治療的對照研究證據(jù)很有限，而大多數(shù)研究的結論是可緩解痙