【正文】 iii. 推薦由SLP對(duì)所有存在長(zhǎng)期交流障礙的卒中患者進(jìn)行評(píng)價(jià)并治療其遺留的交流困難（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。目前仍無(wú)充分證據(jù)證明對(duì)卒中后失語(yǔ)患者的各種干預(yù)方法是有效的。一項(xiàng)非系統(tǒng)評(píng)價(jià)調(diào)查了針對(duì)單一病例的研究，報(bào)道增強(qiáng)和替換交流裝置對(duì)嚴(yán)重失語(yǔ)的患者有一定作用。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究?jī)H調(diào)查了一個(gè)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)針對(duì)個(gè)體的治療和小組治療的療效沒(méi)有差異，但是試驗(yàn)者卻報(bào)道兩者有差異，隨后的試驗(yàn)報(bào)道小組治療訓(xùn)練可取得良好的效果。3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）（一項(xiàng)為個(gè)體，一項(xiàng)為群組，一項(xiàng)為計(jì)算機(jī)提供）結(jié)果證明，經(jīng)治療的卒中患者與未接受治療者相比，長(zhǎng)期的交流困難有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著改善。國(guó)內(nèi)亦有研究顯示連續(xù)強(qiáng)化訓(xùn)練有助于改善腦卒中后慢性失語(yǔ)患者的語(yǔ)言技能。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究調(diào)查了10個(gè)針對(duì)失語(yǔ)治療強(qiáng)度的隨機(jī)和非隨機(jī)試驗(yàn)，其中8個(gè)被納入薈萃分析。此外，在急性期以后開(kāi)始治療，可得到有顯著性但很小的改善效果。言語(yǔ)和語(yǔ)言治療的目標(biāo)是（1）促進(jìn)交流的恢復(fù)；（2）幫助患者制定交流障礙的代償方法；（3）勸說(shuō)和教育患者周?chē)娜藗円源龠M(jìn)交流、減少孤立和滿足患者的愿望和需求。iii. 推薦應(yīng)用多奈哌齊等乙酰膽堿酯酶抑制劑來(lái)可改善認(rèn)知功能和整個(gè)腦功能。在評(píng)價(jià)這些量表的結(jié)果時(shí)，應(yīng)注意將病人的心理狀態(tài)、文化程度、測(cè)試環(huán)境、測(cè)試者的方式等客觀因素考慮在內(nèi)。年齡老化、受教育水平、糖尿病、運(yùn)動(dòng)障礙、皮質(zhì)下多發(fā)梗塞被認(rèn)為是卒中后認(rèn)知損害的危險(xiǎn)因素。ii. 采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺(jué)障礙患者的感覺(jué)能力（Ⅴ級(jí)證據(jù)，E級(jí)推薦）。如使用疼痛、觸覺(jué)刺激、冰溫水交替溫度刺激、選用恰當(dāng)?shù)淖藙?shì)對(duì)實(shí)物進(jìn)行觸摸篩選等，也可使用Rood療法對(duì)患肢進(jìn)行治療。研究已發(fā)現(xiàn)，觸覺(jué)（淺感覺(jué)）和肌肉運(yùn)動(dòng)知覺(jué)（深感覺(jué)）可通過(guò)特定感覺(jué)訓(xùn)練而得以改善，感覺(jué)關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練可有助于患者的轉(zhuǎn)移。幾個(gè)RCT研究比較了MRP與Bobath方法對(duì)卒中后功能恢復(fù)的影響，得出了相似的結(jié)論，即腦卒中早期兩種方法都能顯著提高運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，應(yīng)用MRP方法，在住院時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能方面略?xún)?yōu)于對(duì)照組，在ADL能力方面無(wú)顯著差異，但一項(xiàng)針對(duì)腦卒中早期兩種干預(yù)手段的1年和4年的隨訪研究提示，兩種方法之間沒(méi)有顯著性差異?，F(xiàn)代的任務(wù)導(dǎo)向方法強(qiáng)調(diào)多系統(tǒng)的相互作用，假設(shè)運(yùn)動(dòng)控制和行為是圍繞著有用意的和功能性的活動(dòng)組織而成的，而不僅僅是肌肉或運(yùn)動(dòng)的模式。這些運(yùn)動(dòng)控制模型也影響到神經(jīng)發(fā)育性訓(xùn)練（NDT）。 多個(gè)RCT研究證明，減重步行訓(xùn)練加常規(guī)康復(fù)方法在步行速度、步行持續(xù)時(shí)間和平衡和步態(tài)對(duì)稱(chēng)性等方面，優(yōu)于單純康復(fù)治療組，一項(xiàng)Meta分析比較了減重步行訓(xùn)練和非減重平板車(chē)訓(xùn)練研究結(jié)果，兩種康復(fù)效果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是確有多個(gè)研究認(rèn)為減重步行訓(xùn)練較非減重平板車(chē)訓(xùn)練效果好，同樣減重步行訓(xùn)練加具體步行任務(wù)訓(xùn)練優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。ii. 符合CIMT最低標(biāo)準(zhǔn)（患側(cè)腕伸展達(dá)到10度，每個(gè)手指伸展達(dá)到10度，沒(méi)有感覺(jué)和認(rèn)知的缺損）的亞急性期和慢性期腦卒中偏癱患者，可使用標(biāo)準(zhǔn)的CIMT治療或修正的CIMT治療方案（B級(jí)推薦，II級(jí)證據(jù)）。另有多個(gè)小樣本的RCT證明了標(biāo)準(zhǔn)CIMT治療方案和修正方案的有效性。（C級(jí)推薦,III級(jí)證據(jù)） 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（ConstraintInduced Movement Therapy,CIMT或CIT）,又稱(chēng)強(qiáng)制性治療，是80年代開(kāi)始興起的一種新的康復(fù)治療方法[14]。iii. 在卒中的恢復(fù)期，不推薦使用安定或其它苯二氮卓類(lèi)藥物，因?yàn)閷?duì)恢復(fù)可能會(huì)有不利的影響，另外會(huì)產(chǎn)生有害的鎮(zhèn)靜副作用。有多個(gè)RCT研究都支持使用肉毒毒素注射用于治療選擇性的卒中后痙攣病人。有一些資料支持口服的巴氯芬用于卒中病人，報(bào)導(dǎo)口服巴氯芬可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用，而且與其它的疾病相比，對(duì)卒中患者的痙攣影響要更小。替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和安定是常用的的治療痙攣的口服藥物。典型的治療痙攣的方法是階梯式的，開(kāi)始以最小侵入式的療法，逐漸過(guò)渡到更多侵入式的療法。推薦：對(duì)于腦卒中肌力差的病人，在康復(fù)過(guò)程中針對(duì)相應(yīng)的肌肉給予以下康復(fù)訓(xùn)練方法：i. 適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)式抗阻訓(xùn)練進(jìn)行肌力強(qiáng)化；（B級(jí)推薦Ⅱ級(jí)證據(jù)）ii. 肌電生物反饋療法聯(lián)合常規(guī)治療；（B級(jí)推薦Ⅱ級(jí)證據(jù)）iii. 功能電刺激；（B級(jí)推薦Ⅱ級(jí)證據(jù)）iv. 特定任務(wù)訓(xùn)練。卒中病人的下肢肌力強(qiáng)化與步行速度是相關(guān)的，下肢肌力強(qiáng)化也與老年人摔倒的危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)。其他的患者可能不會(huì)受益，因?yàn)樗麄儾粚儆谝驯蛔C實(shí)受益患者的一部分。到第20周腿訓(xùn)練組ADLs、行走以及敏捷度積分好于對(duì)照組。Lanhorne等人得到這樣的結(jié)論，接受較大強(qiáng)度的理療可以使死亡或病情惡化的情況減少同時(shí)還可能增加痊愈率。ii. 推薦患者盡可能多的接受全面的康復(fù)治療來(lái)以期獲得最佳的功能水平，減少併發(fā)癥（A級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）。由Paolucci及其同事調(diào)查了起初20天就接受治療的患者預(yù)后之間的差異，發(fā)現(xiàn)開(kāi)始治療的時(shí)間與功能預(yù)后之間存在反向關(guān)系。早期開(kāi)始的康復(fù)治療應(yīng)包括關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的練習(xí)和床上良肢位的保持和體位改變等，隨后活動(dòng)水平進(jìn)一步增加，應(yīng)當(dāng)在藥物治療同時(shí)提供。神經(jīng)肌肉電刺激可以改善腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能（手指肌力、動(dòng)作能力、ADL），對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行電刺激可以減少半脫位（ⅠA ⅠBA）。在傳統(tǒng)的康復(fù)方法中再增加PNF 法和Brunnstrom 法并沒(méi)有差別（ⅠB）。在缺血性卒中發(fā)作后一周內(nèi)，可以區(qū)分出那些極可能后果嚴(yán)重的患者。（C級(jí)推薦，III級(jí)證據(jù)）vi. 建議評(píng)價(jià)結(jié)果和預(yù)期結(jié)果都與患者及其家庭成員/照顧者分享。（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）ii. 建議應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的篩選工具，請(qǐng)適當(dāng)?shù)挠?xùn)練有素的臨床人員對(duì)所有患者得抑郁和運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、認(rèn)知、交流、和吞咽的缺陷進(jìn)行篩選。（見(jiàn)圖3）圖3 腦卒中三級(jí)康復(fù)流程卒中病人準(zhǔn)備好進(jìn)行社區(qū)生活患者是否需要社區(qū)康復(fù)服務(wù)教育患者/家人對(duì)康復(fù)進(jìn)程和治療計(jì)劃達(dá)到共識(shí)繼續(xù)二級(jí)預(yù)防繼續(xù)康復(fù)治療患者是否達(dá)到最佳功能或者到達(dá)了平臺(tái)期患者出院回到以前的家中/社區(qū)環(huán)境安排隨訪患者出院回到以前的家中/社區(qū)環(huán)境安排基本護(hù)理隨訪重新評(píng)價(jià)，繼續(xù)康復(fù)治療 是 否 是 否 評(píng)定和檢查卒中患者的綜合評(píng)價(jià)對(duì)于適當(dāng)?shù)呐R床治療和對(duì)治療和研究質(zhì)量的效果的評(píng)價(jià)是必要的。（見(jiàn)圖2）圖1 腦卒中一級(jí)康復(fù)流程圖腦卒中急性期患者經(jīng)急性期規(guī)范治療，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展以后48小時(shí)初期康復(fù)評(píng)定啟動(dòng)腦卒中2級(jí)預(yù)防，并預(yù)防并發(fā)癥根據(jù)卒中的嚴(yán)重程度、功能狀態(tài)和社會(huì)支持度決定康復(fù)的性質(zhì)和程度是患者需要康復(fù)介入嗎 否 是對(duì)患者/家屬進(jìn)行關(guān)于將來(lái)治療計(jì)劃的教育患者出院回歸家庭/療養(yǎng)院患者出院回到以前的家中/社區(qū)（N）在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排醫(yī)療隨診嚴(yán)重卒中/或全部依賴(lài)和功能恢復(fù)預(yù)后差的患者患者ADL、IADL能自理嗎轉(zhuǎn)至專(zhuān)門(mén)康復(fù)機(jī)構(gòu) 圖2 腦卒中二級(jí)康復(fù)流程圖住院康復(fù)的卒中病人康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行一般情況、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、交流、認(rèn)知和ADL的篩查根據(jù)患者的障礙決定康復(fù)小組組成康復(fù)評(píng)定、制定康復(fù)計(jì)劃和開(kāi)始治療重新評(píng)價(jià)進(jìn)步情況，未來(lái)的需求和危險(xiǎn)因素參考/咨詢(xún)康復(fù)小組患者是向康復(fù)目標(biāo)進(jìn)步嗎？堅(jiān)持治療和阻礙改善的原因：如果病情不穩(wěn)定，建議急性期治療如果有精神衛(wèi)生方面的原因，建議先進(jìn)行精神衛(wèi)生的治療嚴(yán)重腦卒中和/或完全依賴(lài)，或功能恢復(fù)預(yù)后差]教育患者/家人以后的計(jì)劃患者出院回家/療養(yǎng)院患者準(zhǔn)備好社區(qū)生活了嗎進(jìn)入社區(qū)康復(fù)繼續(xù)住院康復(fù)治療 是 否 否 是 是 否 卒中患者的社區(qū)康復(fù)患者可以進(jìn)行社區(qū)生活后，康復(fù)醫(yī)生可以準(zhǔn)備一份患者病情的診治經(jīng)過(guò)，進(jìn)行社區(qū)康復(fù)需要做的康復(fù)治療，以及在病情觀察時(shí)應(yīng)特別注意的事項(xiàng)。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練，對(duì)患者康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)?？祻?fù)組成員應(yīng)當(dāng)由具有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)人員組成。如果患者能夠達(dá)到回歸家庭，或者出院后仍然可以定期獲得康復(fù)指導(dǎo)，建議患者在家庭或社區(qū)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，就可以直接出院回家。這一級(jí)康復(fù)多于發(fā)病后14天內(nèi)開(kāi)始。 急性腦卒中的早期康復(fù)腦卒中患者發(fā)病后，急性期治療規(guī)范按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)提出的治療指南進(jìn)行。營(yíng)養(yǎng)師：對(duì)需要修改食譜、改變進(jìn)食方式、存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的患者提供飲食指導(dǎo)，同時(shí)也為患者消除相關(guān)危險(xiǎn)因素和協(xié)同因素的處理提供相關(guān)的教育和咨詢(xún)。物理治療師：著重于上、下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，幫助將患者活動(dòng)范圍從床面擴(kuò)大到社區(qū)。住院患者轉(zhuǎn)至社區(qū)康復(fù)治療時(shí)，康復(fù)醫(yī)師要提供持續(xù)的康復(fù)計(jì)劃，以便為患者在社區(qū)內(nèi)獲得適當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理。當(dāng)患者準(zhǔn)備開(kāi)始社區(qū)康復(fù)時(shí)，提供給社區(qū)康復(fù)醫(yī)師，并提供給患者及其家人/照護(hù)者。推薦：i. 急性期的卒中患者應(yīng)得到統(tǒng)一規(guī)范的治療，這樣可以獲得更大的收益。規(guī)范化的康復(fù)治療對(duì)降低急性腦血管病的致殘率,提高患者的生存質(zhì)量具有十分重要的意義?！耙患?jí)康復(fù)”是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療。推薦：i. 卒中患者出院后在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療（通過(guò)門(mén)診、日間醫(yī)院或社區(qū)），具有同樣的康復(fù)療效。（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）iii. 如無(wú)卒中單元，則應(yīng)考慮一旦病情平穩(wěn)，即將患者轉(zhuǎn)移至最近的卒中單元或具備接近卒中單元標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院。卒中單元所提供的康復(fù)手段也更有可能包含了指南中所涉及的正規(guī)程序和關(guān)鍵項(xiàng)目。2003年在Cochrane電子圖書(shū)館發(fā)布了卒中單元系統(tǒng)綜述結(jié)果，共包括20個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以明顯降低死亡率()，降低依賴(lài)率()。卒中單元的特征如下：a) 是病人住院期間的病房管理系統(tǒng)，是一種整合醫(yī)療（integrated care）或組織化醫(yī)療（organized care）的特殊類(lèi)型。病人在此住院數(shù)周，甚至數(shù)月。推薦級(jí)別依據(jù)Delphi分級(jí)法(見(jiàn)表1) 。盡管如此，仍有許多重要的問(wèn)題需要有大規(guī)模的RCT研究來(lái)進(jìn)一步解決，對(duì)眾多結(jié)論不一的小規(guī)模RCT研究也需要進(jìn)行Meta—分析。c) 語(yǔ)言治療：卒中后的失語(yǔ)癥；非進(jìn)行性腦損害所致的構(gòu)音障礙；卒中后的失語(yǔ)癥患者的藥物治療。我國(guó)的“九五”、“十五”計(jì)劃都有腦卒中康復(fù)的課題。國(guó)際上也成立了卒中單元試驗(yàn)協(xié)作組，專(zhuān)門(mén)從事卒中單元的循證醫(yī)學(xué)研究。如何進(jìn)行更有效的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防和腦卒中治療，如何使衛(wèi)生資源得到更合理的分配，這就涉及到“循證卒中學(xué)”，即在腦卒中的臨床研究與實(shí)踐中貫徹循證醫(yī)學(xué)的思想。作為循證實(shí)踐的結(jié)果，隨著數(shù)據(jù)的收集和評(píng)價(jià)，新的實(shí)踐基礎(chǔ)上的證據(jù)將會(huì)出現(xiàn)。但是腦卒中康復(fù)不是隨意的，只有通過(guò)規(guī)范化的腦卒中康復(fù)方案才可使患者在卒中后最佳恢復(fù)時(shí)間內(nèi)得到充分的持續(xù)康復(fù)，將患者的功能障礙降至最低水平，最大限度的獲得生活自理能力。但是，由于腦卒中康復(fù)的特殊性，有關(guān)腦卒中康復(fù)有價(jià)值的研究證據(jù)不是太多，這些指南多數(shù)覆蓋面窄，原則性的指導(dǎo)意見(jiàn)較多，對(duì)腦卒中康復(fù)的具體方面指導(dǎo)意義較少,可執(zhí)行性較差，相應(yīng)地臨床指導(dǎo)意義就存在一定局限性。國(guó)際腦卒中康復(fù)指南的制訂情況和局限性近二十年來(lái)，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，腦卒中康復(fù)也得到了快速發(fā)展。腦卒中康復(fù)與其他臨床醫(yī)學(xué)相比有其特殊性，表現(xiàn)在腦卒中康復(fù)發(fā)展歷史較短，但康復(fù)理論、康復(fù)學(xué)說(shuō)眾多，各種學(xué)說(shuō)都有其理論基礎(chǔ)，既相互包容，又各有特點(diǎn)，另外腦卒中康復(fù)評(píng)價(jià)和治療方法多樣性。國(guó)外研究證明，按照規(guī)范的康復(fù)治療指南進(jìn)行康復(fù)，能明顯提高腦卒中的康復(fù)水平和康復(fù)質(zhì)量。卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的對(duì)降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。中國(guó)每年新發(fā)卒中病人約一百五十萬(wàn)，其中70％～80%的卒中病人因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活。中國(guó)腦卒中康復(fù)的現(xiàn)狀中國(guó)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)始于20世紀(jì)80年代初，起步較晚，雖然近幾年來(lái)發(fā)展較快，但由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)等原因，跟西方國(guó)家相比，還有較大差距，集中體現(xiàn)在康復(fù)治療體系不健全和康復(fù)治療方法的不規(guī)范和普及程度差等方面，嚴(yán)重影響腦卒中病人的康復(fù)效果。腦卒中后康復(fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大限度的減輕障礙和改善功能。制定腦卒中的康復(fù)指南，規(guī)范康復(fù)治療，是提高腦卒中康復(fù)水平的重要手段，也是對(duì)傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)模式的挑戰(zhàn)。蘇格蘭、美國(guó)、英國(guó)、日本、澳大利亞等國(guó)家相繼出版了腦卒中康復(fù)治療指南，用于指導(dǎo)本地區(qū)的腦卒中康復(fù)治療。制訂中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南的意義我國(guó)近些年經(jīng)濟(jì)水平持續(xù)增長(zhǎng)，人民生活水平大幅度增高，卒中病人對(duì)卒中后生活質(zhì)量和康復(fù)需求也相應(yīng)提高。將來(lái)新的技術(shù)和更多的研究將會(huì)改善患者的治療，臨床實(shí)踐指南能夠協(xié)助確定研究效果和資源的分配。由于人口老齡化以及高血壓、糖尿病、高血脂、心血管疾病患病人數(shù)的增加，腦血管病發(fā)病率仍趨于上升的趨勢(shì)。Meta—分析目前所有急性缺血性腦血管病治療方法中，最為有效的療法是卒中單元（Stroke Unit）,，其它依次為溶栓治療、抗血小板聚集治療和抗凝治療，、。Teasell R等統(tǒng)計(jì)了從1997至2000年僅有近100個(gè)特別涉及腦卒中康復(fù)治療的RCT研究，但是僅2001年就有270個(gè)RCT研究報(bào)導(dǎo)。b) 服務(wù)措施的組成內(nèi)容：卒中的護(hù)理方法；卒中患者及其陪護(hù)者的信息提供。f) 卒中后抑郁的干預(yù)措施。本指南旨在根據(jù)腦卒中康復(fù)評(píng)定與治療的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展,推薦臨床診斷、監(jiān)測(cè)以及治療的共識(shí)性意見(jiàn),以利于低血容量休克的臨床規(guī)范化管理。b) 綜合卒中單元：聯(lián)