【正文】 導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供最合適的康復(fù)方法。卒中后最常見的交流障礙是失語和構(gòu)音障礙，通常會有迅速自發(fā)的改善，但早期的評價可以確定交流障礙存在與否及其程度，并可監(jiān)測其變化。由于失語的病因各不相同，因而需要一系列針對性的治療方法和干預(yù)手段。如果在急性期開始治療，結(jié)局更好。然而，3項分析結(jié)果中只有兩個指標(biāo)提示患者受益。針對某項缺損進行治療或者最大化的保存殘存功能，可改善患者的語言能力，例如強制性療法[6]、語音治療和語義治療[7]、或使用手勢語[8]。4項Meta分析顯示治療通常是有效的。這些志愿者是失語患者的交流對象，他們經(jīng)過基本的交流技巧訓(xùn)練或者經(jīng)過訓(xùn)練能滿足卒中患者的特殊的交流需要[1, 16]。然而有關(guān)潛在嚴(yán)重副作用的臨床證據(jù)卻并不一致。推薦：i. 對卒中失語患者的干預(yù)措施可包括：對語音和語義障礙進行治療（II級證據(jù)，C級推薦），強制性療法（II級證據(jù)，C級推薦），及使用手勢語（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。v. 卒中后失語的患者可考慮參加小組治療（II級證據(jù)，C級推薦）。ix. 對失語癥患者不推薦使用吡拉西坦（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）或其它藥物（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦），除非能充分證明其臨床應(yīng)用的安全性并且利遠大于弊。對嚴(yán)重的病例，可使用增強和替換交流系統(tǒng)。推薦：i. 推薦言語失用的干預(yù)措施包括：模仿、視覺提示，整合刺激以及發(fā)音類似運動（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。檢驗這些干預(yù)方法的個案研究和病例報道顯示，生物反饋對提高語音和改變強度有效，音器能有效的提高語音，腭托能有效糾正腭咽閉合不全患者鼻音過重的現(xiàn)象，并且提高音量。吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的傳遞過程中出現(xiàn)運動障礙或傳送延遲。卒中后誤吸可能與進展為肺炎的高危險性有關(guān)。對于有吞咽障礙的腦卒中患者需要及時、正確的評價，采取適當(dāng)?shù)挠嗅槍π缘闹委熆祻?fù)措施及營養(yǎng)支持。由于這些并發(fā)癥可以避免或者可被治愈，因此對所有卒中患者進行篩選以明確哪些患者有發(fā)生這些并發(fā)癥的危險。按照慣例，SLPs受到口咽部解剖學(xué)方面的正式培訓(xùn)。所以一周內(nèi)應(yīng)每天進行吞咽功能的監(jiān)測，明確是否快速恢復(fù)。但沒有發(fā)現(xiàn)對照試驗比較篩查程序進行與否對于確定患者是否屬于肺炎和營養(yǎng)障礙的高危人群的有效性。v. 吞咽障礙患者應(yīng)該在第1周內(nèi)每天進行吞咽功能的監(jiān)測，明確是否快速恢復(fù)。2個系統(tǒng)綜述評估了臨床床旁評估（CBA）對口咽吞咽障礙的敏感度和特異度8,9。電視X線透視吞咽檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS)是采用電視透視X線檢查動態(tài)評估口、咽和食管上部吞咽功能的方法。但VFSS實施方案尚未標(biāo)準(zhǔn)化，多種參數(shù)正常值尚未完全建立等。纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評估（FEES）:有研究表明F E E S可以作為價格便宜、便于攜帶、可靠的VFSS的替代方法。FEES不能用于評估吞咽的口腔預(yù)備期及口腔期異常及吞咽過程中食團的運動情況。（B級推薦，II級證據(jù)）iii. VFSS和FEES都是評估吞咽障礙的有效方法。（B級推薦，II級證據(jù)）吞咽障礙的治療與管理最終目的是使患者能夠達到安全、充分、獨立攝取足夠的營養(yǎng)及水分。但是只有Shaker等人對Shaker法進行過混合人群為18人的小規(guī)模隨機臨床試驗。其他治療方法例如感覺強化或者促進性鍛煉，雖然在應(yīng)用，但缺乏證據(jù)支持。第一個試驗主要觀察常規(guī)經(jīng)口營養(yǎng)補充是否可改善入院卒中患者的結(jié)局。推薦：i. 幾個研究的資料顯示，通過電視熒光透視吞咽檢查，經(jīng)過治療后吞咽功能得到改善。（B級推薦，II級證據(jù)）iii. 患者在早期康復(fù)階段，多學(xué)科小組應(yīng)該每周進行評估，以確定是否需要長期（4周）喂養(yǎng)（D級推薦）。建議對于需要長期胃腸營養(yǎng)的患者（4周）給予PEG喂養(yǎng)。一個正不斷發(fā)展領(lǐng)域。大約50％的卒中病人在急性住院期會出現(xiàn)失禁，但是該數(shù)字在卒中后6月時下降到20％。一旦病人出院回家后，失禁問題對于陪護者是一個主要的負擔(dān)。持續(xù)的大便失禁被認為是預(yù)后不良的指征。固定和不活動、液體或食物攝入不當(dāng)、抑郁或焦慮、神經(jīng)源性腸道或不能察覺腸道癥狀、缺乏轉(zhuǎn)移能力以及認知缺陷，每一種都可能引起該問題。推薦i. 建議急性卒中病人的膀胱功能評價，評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：通過使用膀胱掃描或者暫時性導(dǎo)尿，評價尿儲留；測量尿的頻率、尿量和控制能力；評價是否存在排尿困難。(ⅢC)v. 推薦為尿失禁的病人制定和執(zhí)行一個個體化的膀胱訓(xùn)練計劃。心肺功能測定不僅對于慢性心肺疾病患者的診斷康復(fù)治療及預(yù)后非常重要，而且也是其他許多殘疾患者康復(fù)評估的重要內(nèi)容，如高位截癱、嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎及胸椎后凸畸形、運動神經(jīng)元病、肌病等程度不等地影響心肺功能，在康復(fù)醫(yī)療中應(yīng)引起重視，勿以遺漏。隨后的兩個試驗發(fā)現(xiàn)通過水療訓(xùn)練以及家庭內(nèi)干預(yù)方法進行適應(yīng)性訓(xùn)練有益于中風(fēng)患者。OSA究竟是卒中的危險因素還是結(jié)果，或者兩者皆存在，仍存在爭議。多數(shù)用于治療OSA的藥物在減少發(fā)作或提高生活質(zhì)量方面沒有顯示出遠期療效。當(dāng)前應(yīng)用的幾種預(yù)防卒中患者DVT的方法包括抗凝、間歇氣壓、彈力襪、早期被動運動等。與肝素不同，對腦梗死患者應(yīng)用阿司匹林不會有早期腦出血轉(zhuǎn)換的危險。因此，當(dāng)弊大于利或有其它治療方法（例如阿司匹林）可以應(yīng)用時，不推薦常規(guī)使用低分子肝素或者標(biāo)準(zhǔn)肝素。治療DVT的物理療法的證據(jù)尚不明確。推薦：i. 推薦使用抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中患者DVT/PE的發(fā)生（I級證據(jù)，A級推薦）。骨質(zhì)疏松可引起一系列癥狀、易導(dǎo)致骨折,且預(yù)后較差。 中樞性疼痛病人在卒中后可能有先前存在的疼痛或急性的疼痛。CPSP大約發(fā)生于28%的卒中患者1，是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般或針刺樣的感覺，通常由觸摸、接觸水或運動加重。（B級推薦，II級證據(jù)） 由卒中后上肢感覺運動功能障礙導(dǎo)致的肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一, 肩痛可以發(fā)生在腦卒中早期，也可以發(fā)生在中后期，通常發(fā)生在腦卒中后兩三個月，發(fā)生率為5%～84%。粘連性關(guān)節(jié)囊炎、拖曳/壓迫、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、肩外傷、滑束炎/肌腱炎、肩軸撕裂及異位骨化等。注意避免引起肩痛的因素，肩痛是可以預(yù)防的。偏癱后肩痛在使用頭上滑輪的患者發(fā)生率最高。Price和Pandyan發(fā)現(xiàn)接受電刺激患者與對照組相比疼痛強度無改變，但在無痛行側(cè)方旋轉(zhuǎn)能有顯著效果。(D級推薦,V級證據(jù)）：研究顯示,功能性電刺激有治療和預(yù)防肩痛的作用 ,且早期治療效果更好,慢性期無效。Braus 等給36 例偏癱肩痛患者口服小劑量激素,其中31 例的肩痛癥狀在治療后10 天緩解。但仍需要大樣本深入研究。（B級推薦，II級證據(jù)）腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為17%81%，多數(shù)在發(fā)病三月內(nèi)。因肩關(guān)節(jié)半脫位而過度牽伸肩周軟組織和腋神經(jīng)可導(dǎo)致肩2手綜合征和肩痛。處理肩關(guān)節(jié)半脫位的治療目的包括：矯正肩胛骨的位置，恢復(fù)肩原有的鎖定機制；刺激肩關(guān)節(jié)周圍固定肌的活動及張力；在不損傷關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的前提下，保持肩關(guān)節(jié)無痛性的全范圍被動活動。一項系統(tǒng)評價研究發(fā)現(xiàn)，沒有充分的證據(jù)證明支持性裝置（例如吊帶，輪椅上的附帶裝置）能夠防止肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌的活動并保持關(guān)節(jié)活動度治療為保持肩關(guān)節(jié)全范圍無痛性活動度可采用肩胛骨和肩關(guān)節(jié)的被動活動，糾正肩胛骨的位置是很重要的。同時吊帶干擾了體象，使上肢制動，增加了屈肌張力，影響姿勢的支持并妨礙正常步態(tài)。倪朝民主張在弛緩期, 合理使用肩托, 可以起到防治肩關(guān)節(jié)半脫位和肩痛的作用。Ikai T 等出肩關(guān)節(jié)半脫位和肩痛之間并無因果關(guān)系, 而關(guān)節(jié)囊腔內(nèi)的炎癥才是致痛因素的實驗結(jié)論。而且也喪失了從相關(guān)肌肉的反射及隨意活動中得到的支持，在治療過程中如果臥床體位不當(dāng)、直立位時缺乏支持及不適當(dāng)?shù)臓课簧现稍斐杉珀P(guān)節(jié)半脫位。 Bohannon等人認為側(cè)方旋轉(zhuǎn)范圍是發(fā)生肩痛最重要的因素。Ester Marco隨機對照研究表明偏癱肩痛患者肩胛下肌注射A 型肉毒毒素后第一周肩痛即明顯減輕,持續(xù)肩痛發(fā)生率也低于對照組。對于類固醇激素的療效尚不肯定, Snels 等通過關(guān)節(jié)內(nèi)注射曲安縮松似乎能減輕肩痛,但結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義。（B級推薦，II級證據(jù)）ii. 肩良好姿勢保持，軟癱期患者可使用肩吊帶。使用肩吊帶較非使用肩吊帶組延后了肩痛發(fā)病時間。在活動上肢之前，要特別注意進行松動肩胛骨及應(yīng)用軀干旋轉(zhuǎn)以抑制痙攣。同時疼痛抑制肌肉活動，使主動運動更加困難，這種惡性因為肩痛可限制使用拐杖或輪椅，使疼痛關(guān)節(jié)掩蓋運動功能改善或可能阻礙康復(fù)，循環(huán)阻礙了偏癱肩功能的恢復(fù)。卒中后肩痛有很多原因，具體機制仍不明確。（C級推薦,III級證據(jù)）ii. 推薦進行全方位的疼痛管理：可能的病因（例如肌肉骨骼性和神經(jīng)病理性）；疼痛的位置；疼痛的性質(zhì)、量、持續(xù)時間和強度；以及疼痛的加重或緩解因素。預(yù)防、評價和治療疼痛應(yīng)持續(xù)整個康復(fù)管理過程中。（A級推薦，I級證據(jù)）ii. 癱瘓側(cè)容易發(fā)生的骨質(zhì)疏松癥（骨萎縮）的預(yù)防及治療建議用α 羥基維生素（alpha—hydroxyvitamin D3）與鈣制劑、四烯甲萘醌（Menatetrenone）、異丙黃酮(Ipriflavone)、羥乙基膦酸鈉（Etidronate）（B級推薦，II級證據(jù)）。iii. 建議所有患者一旦可能即可開始活動（包括使患者在床上移動、坐起、站立、甚至行走）（Ⅲ級證據(jù)，D級推薦）。使用彈力襪可能帶來的好處應(yīng)該超過其帶來的危險，這些危險包括急性肢體的缺血（尤其有糖尿病的卒中患者）、周圍神經(jīng)病和周圍血管疾病。由于兩種肝素都能有效的防止DVT和PE，還不清楚這兩種方法對治療這類患者有多大區(qū)別。這些研究的臨床證據(jù)證明在缺血性卒中發(fā)作后幾天或者幾星期，使用這些治療方法都可增加出血危險。文獻中報道可應(yīng)用的預(yù)防措施如下：直接的臨床證據(jù)不支持早期活動，但是組織化卒中機構(gòu)均認為早期運動可能對防止DVT非常重要[1]；同樣，雖然水?dāng)z入沒有在試驗中評估，但是研究發(fā)現(xiàn)脫水和DVT有很大關(guān)系[2]，作為卒中患者護理的組成部分，早期補液可能在一定程度上預(yù)防DVT的發(fā)生。(B級推薦，Ⅰ級證據(jù))ii. 對卒中后呼吸睡眠暫停的患者推薦使用CPAP作為為一線治療方法(B級推薦，Ⅰ級證據(jù))iii. 對不愿意使用CPAP的患者可考慮使用口部裝置或者調(diào)整體位。體位性O(shè)SA患者能從姿位調(diào)整的治療方法中獲益。據(jù)報道根據(jù)適應(yīng)性訓(xùn)練指導(dǎo)原則（American College of Sports Medicine guidelines）對患者進行訓(xùn)練，心臟病的發(fā)作沒有降低也沒有增加。評價性研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)后適應(yīng)性訓(xùn)練，尤其平板步行訓(xùn)練能夠改善行走能力；然而由于數(shù)據(jù)的不足還不能得出明確的結(jié)論。(B級推薦，Ⅰ級證據(jù))vi. 推薦對于持續(xù)便秘或大便失禁的病人應(yīng)執(zhí)行一個腸道的管理計劃。（B級推薦，II級證據(jù)）iii. 如果需要導(dǎo)尿管時，推薦使用銀合金涂層導(dǎo)尿管。如果該時間與病人以前的大便習(xí)慣相一致，大便的訓(xùn)練會更有效。應(yīng)專門針對病因進行治療。卒中病人在急性期放置尿管可便于液體的管理，防止尿儲留，并且減少皮膚的破潰；但是，卒中后使用弗雷氏尿管超過48小時將增加尿道感染的危險性。大多數(shù)中到重度的卒中病人在發(fā)病時即出現(xiàn)失禁，而許多病人在出院時仍存在。（C級推薦,III級證據(jù)） 排泄障礙中風(fēng)后發(fā)生膀胱和直腸功能障礙很常見，可能是卒中相關(guān)的各種損害的綜合結(jié)果。vi. 對吞咽障礙的患者可采用代償方法，如調(diào)整體位、治療性手法、食物調(diào)整和流質(zhì)飲食等以保證安全的吞咽運動?；颊邞?yīng)該有機會進行食物選擇（D級推薦）。ii. 推薦所有病人在入院后應(yīng)盡早接受營養(yǎng)和水分的評估。FOOD研究還觀察了胃腸喂養(yǎng)的時間和方法是否影響吞咽障礙卒中患者的預(yù)后。吞咽障礙的管理可能包括如不經(jīng)口進食、心理支持、護理干預(yù)。33有效食物改進和應(yīng)用姿勢或手法對于特定患者來說是有效的，這一點已經(jīng)經(jīng)過電視透視檢查的證實。吞咽障礙的治療可能涉及到代償性的方法，包括姿勢的改變、提高感覺輸入、吞咽調(diào)動（對吞咽的選擇性部分的主動控制）、主動練習(xí)計劃或者食譜的調(diào)整。iv. 尚無足夠證據(jù)推薦或反對在吞咽障礙的評價中使用纖維內(nèi)鏡檢查吞咽感覺（C級推薦,III級證據(jù)）。ii. 建議有陽性臨床檢查的患者使用電視熒光鏡吞咽檢查（VFSS）/食道鋇餐檢查。對于檢測滲透和誤吸的敏感性和特異性最好。盡管VFSS觀察是否存在誤吸比較可靠，但是VFSS觀察到的誤吸究竟具有什么樣的臨床意義，目前的文獻報道還存在爭論?？梢栽囼炐酝萄什煌Y(jié)構(gòu)的食物、采用不同的姿勢和方法來改善吞咽的安全性和有效性。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的臨床床旁評價工具，需要進一步研究，以利于直接進行研究間的比較和積累數(shù)據(jù)。（D級推薦,III級證據(jù)）吞咽功能的評價是指受過培訓(xùn)的人員使用液體和固體結(jié)構(gòu)的食物觀察患者吞咽生理功能變化，明確是否需要進一步檢查、評價治療方法的效果及制定治療計劃等。（C級推薦,III級證據(jù)）iii. 建議吞咽篩查由SLP施行，如無SLP，應(yīng)由其他經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員（如護士或職業(yè)治療師）實施。臨床篩查的方法：神經(jīng)科醫(yī)生曾以咽反射檢查作為吞咽功能的篩查方法，如果作為一個獨立的預(yù)測因素，咽反射并不可靠也不敏感，只能作為一個詳細評估方法中的一個因素應(yīng)用。為保證營養(yǎng)不良和吸入性肺炎的發(fā)生率保持最低，SLP的可用性和其他衛(wèi)生職業(yè)人員的教育是必要的。如果篩選方法沒有發(fā)現(xiàn)患者存在吞咽異常，則可以進食飲水，不必要限制患者經(jīng)口進食或等待全面的臨床評估。該指南適用于腦卒中急性期到后期社區(qū)的繼續(xù)醫(yī)療，但主要側(cè)重于急性期的治療過程。同時營養(yǎng)不良也與較差的預(yù)后和較低的康復(fù)速度有關(guān)。吞咽障礙常對患者的生理、心理健康造成嚴(yán)重影響。推薦：i. 推薦構(gòu)音障礙的治療方法包括：生物反饋和擴音器提高語音和改變強度，使用腭托代償腭咽閉合不全，使用諸如降低語速、用力發(fā)音、手勢語等方法（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。系統(tǒng)評價沒有發(fā)現(xiàn)任何構(gòu)音障礙治療的高質(zhì)量研究可用來指導(dǎo)腦卒中患者的構(gòu)音障礙的治療決策，但是有一些關(guān)于對其它神經(jīng)疾?。ɡ缗两鹕喜。┗颊邩?gòu)音障礙處理的資料。以下單一對象研究顯示：全面的訓(xùn)練方法包括模擬、視覺提示，整合刺激以及發(fā)音類似運動，PROMPT系統(tǒng)（在面部或者頸部通過觸覺提示發(fā)靶音的發(fā)音位置）對言語失用患者有效。 人們描述了很多方法用來治療言語失用，但是其中很少經(jīng)過實踐的檢驗。vii. 語言病理學(xué)家的強化治療對失語癥患者的恢復(fù)可能有益（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。