【正文】 導康復小組為患者提供最合適的康復方法。卒中后最常見的交流障礙是失語和構音障礙，通常會有迅速自發(fā)的改善，但早期的評價可以確定交流障礙存在與否及其程度，并可監(jiān)測其變化。由于失語的病因各不相同，因而需要一系列針對性的治療方法和干預手段。如果在急性期開始治療，結局更好。然而，3項分析結果中只有兩個指標提示患者受益。針對某項缺損進行治療或者最大化的保存殘存功能，可改善患者的語言能力，例如強制性療法[6]、語音治療和語義治療[7]、或使用手勢語[8]。4項Meta分析顯示治療通常是有效的。這些志愿者是失語患者的交流對象，他們經(jīng)過基本的交流技巧訓練或者經(jīng)過訓練能滿足卒中患者的特殊的交流需要[1, 16]。然而有關潛在嚴重副作用的臨床證據(jù)卻并不一致。推薦：i. 對卒中失語患者的干預措施可包括：對語音和語義障礙進行治療（II級證據(jù)，C級推薦），強制性療法（II級證據(jù)，C級推薦），及使用手勢語（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。v. 卒中后失語的患者可考慮參加小組治療（II級證據(jù)，C級推薦）。ix. 對失語癥患者不推薦使用吡拉西坦（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）或其它藥物（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦），除非能充分證明其臨床應用的安全性并且利遠大于弊。對嚴重的病例，可使用增強和替換交流系統(tǒng)。推薦：i. 推薦言語失用的干預措施包括：模仿、視覺提示，整合刺激以及發(fā)音類似運動（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。檢驗這些干預方法的個案研究和病例報道顯示，生物反饋對提高語音和改變強度有效，音器能有效的提高語音，腭托能有效糾正腭咽閉合不全患者鼻音過重的現(xiàn)象，并且提高音量。吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的傳遞過程中出現(xiàn)運動障礙或傳送延遲。卒中后誤吸可能與進展為肺炎的高危險性有關。對于有吞咽障礙的腦卒中患者需要及時、正確的評價，采取適當?shù)挠嗅槍π缘闹委熆祻痛胧┘盃I養(yǎng)支持。由于這些并發(fā)癥可以避免或者可被治愈，因此對所有卒中患者進行篩選以明確哪些患者有發(fā)生這些并發(fā)癥的危險。按照慣例，SLPs受到口咽部解剖學方面的正式培訓。所以一周內應每天進行吞咽功能的監(jiān)測，明確是否快速恢復。但沒有發(fā)現(xiàn)對照試驗比較篩查程序進行與否對于確定患者是否屬于肺炎和營養(yǎng)障礙的高危人群的有效性。v. 吞咽障礙患者應該在第1周內每天進行吞咽功能的監(jiān)測，明確是否快速恢復。2個系統(tǒng)綜述評估了臨床床旁評估（CBA）對口咽吞咽障礙的敏感度和特異度8,9。電視X線透視吞咽檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS)是采用電視透視X線檢查動態(tài)評估口、咽和食管上部吞咽功能的方法。但VFSS實施方案尚未標準化，多種參數(shù)正常值尚未完全建立等。纖維光學內鏡吞咽評估（FEES）:有研究表明F E E S可以作為價格便宜、便于攜帶、可靠的VFSS的替代方法。FEES不能用于評估吞咽的口腔預備期及口腔期異常及吞咽過程中食團的運動情況。（B級推薦，II級證據(jù)）iii. VFSS和FEES都是評估吞咽障礙的有效方法。（B級推薦，II級證據(jù)）吞咽障礙的治療與管理最終目的是使患者能夠達到安全、充分、獨立攝取足夠的營養(yǎng)及水分。但是只有Shaker等人對Shaker法進行過混合人群為18人的小規(guī)模隨機臨床試驗。其他治療方法例如感覺強化或者促進性鍛煉，雖然在應用，但缺乏證據(jù)支持。第一個試驗主要觀察常規(guī)經(jīng)口營養(yǎng)補充是否可改善入院卒中患者的結局。推薦：i. 幾個研究的資料顯示，通過電視熒光透視吞咽檢查，經(jīng)過治療后吞咽功能得到改善。（B級推薦，II級證據(jù)）iii. 患者在早期康復階段，多學科小組應該每周進行評估，以確定是否需要長期（4周）喂養(yǎng)（D級推薦）。建議對于需要長期胃腸營養(yǎng)的患者（4周）給予PEG喂養(yǎng)。一個正不斷發(fā)展領域。大約50％的卒中病人在急性住院期會出現(xiàn)失禁，但是該數(shù)字在卒中后6月時下降到20％。一旦病人出院回家后，失禁問題對于陪護者是一個主要的負擔。持續(xù)的大便失禁被認為是預后不良的指征。固定和不活動、液體或食物攝入不當、抑郁或焦慮、神經(jīng)源性腸道或不能察覺腸道癥狀、缺乏轉移能力以及認知缺陷，每一種都可能引起該問題。推薦i. 建議急性卒中病人的膀胱功能評價，評價應包括以下內容：通過使用膀胱掃描或者暫時性導尿，評價尿儲留；測量尿的頻率、尿量和控制能力；評價是否存在排尿困難。(ⅢC)v. 推薦為尿失禁的病人制定和執(zhí)行一個個體化的膀胱訓練計劃。心肺功能測定不僅對于慢性心肺疾病患者的診斷康復治療及預后非常重要，而且也是其他許多殘疾患者康復評估的重要內容，如高位截癱、嚴重的脊柱側彎及胸椎后凸畸形、運動神經(jīng)元病、肌病等程度不等地影響心肺功能，在康復醫(yī)療中應引起重視，勿以遺漏。隨后的兩個試驗發(fā)現(xiàn)通過水療訓練以及家庭內干預方法進行適應性訓練有益于中風患者。OSA究竟是卒中的危險因素還是結果，或者兩者皆存在，仍存在爭議。多數(shù)用于治療OSA的藥物在減少發(fā)作或提高生活質量方面沒有顯示出遠期療效。當前應用的幾種預防卒中患者DVT的方法包括抗凝、間歇氣壓、彈力襪、早期被動運動等。與肝素不同，對腦梗死患者應用阿司匹林不會有早期腦出血轉換的危險。因此，當弊大于利或有其它治療方法（例如阿司匹林）可以應用時，不推薦常規(guī)使用低分子肝素或者標準肝素。治療DVT的物理療法的證據(jù)尚不明確。推薦：i. 推薦使用抗血小板藥物預防缺血性卒中患者DVT/PE的發(fā)生（I級證據(jù)，A級推薦）。骨質疏松可引起一系列癥狀、易導致骨折,且預后較差。 中樞性疼痛病人在卒中后可能有先前存在的疼痛或急性的疼痛。CPSP大約發(fā)生于28%的卒中患者1，是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般或針刺樣的感覺，通常由觸摸、接觸水或運動加重。（B級推薦，II級證據(jù)） 由卒中后上肢感覺運動功能障礙導致的肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一, 肩痛可以發(fā)生在腦卒中早期，也可以發(fā)生在中后期，通常發(fā)生在腦卒中后兩三個月，發(fā)生率為5%～84%。粘連性關節(jié)囊炎、拖曳/壓迫、復雜區(qū)域疼痛綜合征、肩外傷、滑束炎/肌腱炎、肩軸撕裂及異位骨化等。注意避免引起肩痛的因素，肩痛是可以預防的。偏癱后肩痛在使用頭上滑輪的患者發(fā)生率最高。Price和Pandyan發(fā)現(xiàn)接受電刺激患者與對照組相比疼痛強度無改變，但在無痛行側方旋轉能有顯著效果。(D級推薦,V級證據(jù)）：研究顯示,功能性電刺激有治療和預防肩痛的作用 ,且早期治療效果更好,慢性期無效。Braus 等給36 例偏癱肩痛患者口服小劑量激素,其中31 例的肩痛癥狀在治療后10 天緩解。但仍需要大樣本深入研究。（B級推薦，II級證據(jù)）腦卒中患者肩關節(jié)半脫位的發(fā)生率為17%81%，多數(shù)在發(fā)病三月內。因肩關節(jié)半脫位而過度牽伸肩周軟組織和腋神經(jīng)可導致肩2手綜合征和肩痛。處理肩關節(jié)半脫位的治療目的包括：矯正肩胛骨的位置，恢復肩原有的鎖定機制；刺激肩關節(jié)周圍固定肌的活動及張力；在不損傷關節(jié)及其周圍結構的前提下，保持肩關節(jié)無痛性的全范圍被動活動。一項系統(tǒng)評價研究發(fā)現(xiàn)，沒有充分的證據(jù)證明支持性裝置（例如吊帶，輪椅上的附帶裝置）能夠防止肩關節(jié)半脫位的發(fā)生。刺激肩關節(jié)周圍穩(wěn)定肌的活動并保持關節(jié)活動度治療為保持肩關節(jié)全范圍無痛性活動度可采用肩胛骨和肩關節(jié)的被動活動，糾正肩胛骨的位置是很重要的。同時吊帶干擾了體象，使上肢制動，增加了屈肌張力，影響姿勢的支持并妨礙正常步態(tài)。倪朝民主張在弛緩期, 合理使用肩托, 可以起到防治肩關節(jié)半脫位和肩痛的作用。Ikai T 等出肩關節(jié)半脫位和肩痛之間并無因果關系, 而關節(jié)囊腔內的炎癥才是致痛因素的實驗結論。而且也喪失了從相關肌肉的反射及隨意活動中得到的支持，在治療過程中如果臥床體位不當、直立位時缺乏支持及不適當?shù)臓课簧现稍斐杉珀P節(jié)半脫位。 Bohannon等人認為側方旋轉范圍是發(fā)生肩痛最重要的因素。Ester Marco隨機對照研究表明偏癱肩痛患者肩胛下肌注射A 型肉毒毒素后第一周肩痛即明顯減輕,持續(xù)肩痛發(fā)生率也低于對照組。對于類固醇激素的療效尚不肯定, Snels 等通過關節(jié)內注射曲安縮松似乎能減輕肩痛,但結果無統(tǒng)計學意義。（B級推薦，II級證據(jù)）ii. 肩良好姿勢保持，軟癱期患者可使用肩吊帶。使用肩吊帶較非使用肩吊帶組延后了肩痛發(fā)病時間。在活動上肢之前，要特別注意進行松動肩胛骨及應用軀干旋轉以抑制痙攣。同時疼痛抑制肌肉活動，使主動運動更加困難，這種惡性因為肩痛可限制使用拐杖或輪椅，使疼痛關節(jié)掩蓋運動功能改善或可能阻礙康復，循環(huán)阻礙了偏癱肩功能的恢復。卒中后肩痛有很多原因，具體機制仍不明確。（C級推薦,III級證據(jù)）ii. 推薦進行全方位的疼痛管理：可能的病因（例如肌肉骨骼性和神經(jīng)病理性）；疼痛的位置；疼痛的性質、量、持續(xù)時間和強度；以及疼痛的加重或緩解因素。預防、評價和治療疼痛應持續(xù)整個康復管理過程中。（A級推薦，I級證據(jù)）ii. 癱瘓側容易發(fā)生的骨質疏松癥（骨萎縮）的預防及治療建議用α 羥基維生素（alpha—hydroxyvitamin D3）與鈣制劑、四烯甲萘醌（Menatetrenone）、異丙黃酮(Ipriflavone)、羥乙基膦酸鈉（Etidronate）（B級推薦，II級證據(jù)）。iii. 建議所有患者一旦可能即可開始活動（包括使患者在床上移動、坐起、站立、甚至行走）（Ⅲ級證據(jù)，D級推薦）。使用彈力襪可能帶來的好處應該超過其帶來的危險，這些危險包括急性肢體的缺血（尤其有糖尿病的卒中患者）、周圍神經(jīng)病和周圍血管疾病。由于兩種肝素都能有效的防止DVT和PE，還不清楚這兩種方法對治療這類患者有多大區(qū)別。這些研究的臨床證據(jù)證明在缺血性卒中發(fā)作后幾天或者幾星期，使用這些治療方法都可增加出血危險。文獻中報道可應用的預防措施如下：直接的臨床證據(jù)不支持早期活動，但是組織化卒中機構均認為早期運動可能對防止DVT非常重要[1]；同樣，雖然水攝入沒有在試驗中評估，但是研究發(fā)現(xiàn)脫水和DVT有很大關系[2]，作為卒中患者護理的組成部分，早期補液可能在一定程度上預防DVT的發(fā)生。(B級推薦，Ⅰ級證據(jù))ii. 對卒中后呼吸睡眠暫停的患者推薦使用CPAP作為為一線治療方法(B級推薦，Ⅰ級證據(jù))iii. 對不愿意使用CPAP的患者可考慮使用口部裝置或者調整體位。體位性OSA患者能從姿位調整的治療方法中獲益。據(jù)報道根據(jù)適應性訓練指導原則（American College of Sports Medicine guidelines）對患者進行訓練，心臟病的發(fā)作沒有降低也沒有增加。評價性研究發(fā)現(xiàn)中風后適應性訓練，尤其平板步行訓練能夠改善行走能力；然而由于數(shù)據(jù)的不足還不能得出明確的結論。(B級推薦，Ⅰ級證據(jù))vi. 推薦對于持續(xù)便秘或大便失禁的病人應執(zhí)行一個腸道的管理計劃。（B級推薦，II級證據(jù)）iii. 如果需要導尿管時，推薦使用銀合金涂層導尿管。如果該時間與病人以前的大便習慣相一致，大便的訓練會更有效。應專門針對病因進行治療。卒中病人在急性期放置尿管可便于液體的管理，防止尿儲留，并且減少皮膚的破潰；但是，卒中后使用弗雷氏尿管超過48小時將增加尿道感染的危險性。大多數(shù)中到重度的卒中病人在發(fā)病時即出現(xiàn)失禁，而許多病人在出院時仍存在。（C級推薦,III級證據(jù)） 排泄障礙中風后發(fā)生膀胱和直腸功能障礙很常見，可能是卒中相關的各種損害的綜合結果。vi. 對吞咽障礙的患者可采用代償方法，如調整體位、治療性手法、食物調整和流質飲食等以保證安全的吞咽運動?；颊邞撚袡C會進行食物選擇（D級推薦）。ii. 推薦所有病人在入院后應盡早接受營養(yǎng)和水分的評估。FOOD研究還觀察了胃腸喂養(yǎng)的時間和方法是否影響吞咽障礙卒中患者的預后。吞咽障礙的管理可能包括如不經(jīng)口進食、心理支持、護理干預。33有效食物改進和應用姿勢或手法對于特定患者來說是有效的，這一點已經(jīng)經(jīng)過電視透視檢查的證實。吞咽障礙的治療可能涉及到代償性的方法，包括姿勢的改變、提高感覺輸入、吞咽調動（對吞咽的選擇性部分的主動控制）、主動練習計劃或者食譜的調整。iv. 尚無足夠證據(jù)推薦或反對在吞咽障礙的評價中使用纖維內鏡檢查吞咽感覺（C級推薦,III級證據(jù)）。ii. 建議有陽性臨床檢查的患者使用電視熒光鏡吞咽檢查（VFSS）/食道鋇餐檢查。對于檢測滲透和誤吸的敏感性和特異性最好。盡管VFSS觀察是否存在誤吸比較可靠，但是VFSS觀察到的誤吸究竟具有什么樣的臨床意義，目前的文獻報道還存在爭論?？梢栽囼炐酝萄什煌Y構的食物、采用不同的姿勢和方法來改善吞咽的安全性和有效性。目前尚無標準的臨床床旁評價工具，需要進一步研究，以利于直接進行研究間的比較和積累數(shù)據(jù)。（D級推薦,III級證據(jù)）吞咽功能的評價是指受過培訓的人員使用液體和固體結構的食物觀察患者吞咽生理功能變化，明確是否需要進一步檢查、評價治療方法的效果及制定治療計劃等。（C級推薦,III級證據(jù)）iii. 建議吞咽篩查由SLP施行，如無SLP，應由其他經(jīng)培訓的專業(yè)人員（如護士或職業(yè)治療師）實施。臨床篩查的方法：神經(jīng)科醫(yī)生曾以咽反射檢查作為吞咽功能的篩查方法，如果作為一個獨立的預測因素，咽反射并不可靠也不敏感，只能作為一個詳細評估方法中的一個因素應用。為保證營養(yǎng)不良和吸入性肺炎的發(fā)生率保持最低，SLP的可用性和其他衛(wèi)生職業(yè)人員的教育是必要的。如果篩選方法沒有發(fā)現(xiàn)患者存在吞咽異常，則可以進食飲水，不必要限制患者經(jīng)口進食或等待全面的臨床評估。該指南適用于腦卒中急性期到后期社區(qū)的繼續(xù)醫(yī)療，但主要側重于急性期的治療過程。同時營養(yǎng)不良也與較差的預后和較低的康復速度有關。吞咽障礙常對患者的生理、心理健康造成嚴重影響。推薦：i. 推薦構音障礙的治療方法包括：生物反饋和擴音器提高語音和改變強度，使用腭托代償腭咽閉合不全，使用諸如降低語速、用力發(fā)音、手勢語等方法（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。系統(tǒng)評價沒有發(fā)現(xiàn)任何構音障礙治療的高質量研究可用來指導腦卒中患者的構音障礙的治療決策，但是有一些關于對其它神經(jīng)疾?。ɡ缗两鹕喜。┗颊邩嬕粽系K處理的資料。以下單一對象研究顯示：全面的訓練方法包括模擬、視覺提示，整合刺激以及發(fā)音類似運動，PROMPT系統(tǒng)（在面部或者頸部通過觸覺提示發(fā)靶音的發(fā)音位置）對言語失用患者有效。 人們描述了很多方法用來治療言語失用，但是其中很少經(jīng)過實踐的檢驗。vii. 語言病理學家的強化治療對失語癥患者的恢復可能有益（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。