我國(guó)急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)-全文預(yù)覽
【正文】 子肝素一般情況下無(wú)需監(jiān)測(cè)。而對(duì)于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素進(jìn)行抗凝。表7. 根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法APTT 普通肝素調(diào)整劑量35秒()靜脈注射80 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4 IU/kg/h 35～45秒(～)靜脈注射40 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2 IU/kg/h 46～70秒(～)無(wú)需調(diào)整劑量 71～90秒(～) 靜脈滴注劑量減少2 IU/kg/h 90秒(3倍正常對(duì)照值)停藥1小時(shí)，然后靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h2) 低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用藥。由于應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起血小板減少癥(heparininduced thrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第3～5日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。1) 普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量2000～5000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。對(duì)右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。2. 呼吸循環(huán)支持治療：對(duì)有低氧血癥的患者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。 1. 一般治療：對(duì)高度疑診或者確診的APTE患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，對(duì)有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療。表4. 臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表 4分為高度可疑，≤4分為低度可疑 分值 DVT癥狀或體征 3 PE較其它診斷可能性大 3 心率100次/分 4周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù) 既往有DVT或PE病史 咯血 1 6月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1急性肺栓塞的診斷流程見(jiàn)圖1。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(pression venous ultrasonography, CUS)檢查，即通過(guò)探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象。9. 肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，PTE的直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無(wú)禁忌證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查14。此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異度和敏感度12。如CT顯示段或段以上血栓，能確診PTE，但對(duì)可疑亞段或以遠(yuǎn)血栓，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。其局限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影；尖端指向肺門(mén)的楔形陰影；盤(pán)狀肺不張；患側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。超聲心動(dòng)圖可提供APTE的直接征象和間接征象。3. 心電圖：對(duì)APTE的診斷無(wú)特異性。血漿D二聚體對(duì)APTE診斷的敏感度達(dá)92%～100%，但其特異度較低，僅為40%～43%，手術(shù)、外傷和急性心肌梗死時(shí)D二聚體也可增高。因?yàn)閯?dòng)脈血氧分壓隨年齡的增長(zhǎng)而下降，所以血氧分壓的正常預(yù)計(jì)值應(yīng)按照公式PaO2(mm Hg)=106 – 年齡(歲)進(jìn)行計(jì)算。其中大塊肺栓塞易導(dǎo)致心源性休克和多器官功能衰竭。其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽(yáng)性等。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。4. 呼吸功能：肺栓塞還可導(dǎo)致氣道阻力增加、相對(duì)性肺泡低通氣、肺泡無(wú)效腔增大以及肺內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后較差。肺血管床面積減少25%～30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30%～40%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30 mm Hg以上，右室平均壓可升高；肺血管床面積減少40%～50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)40 mm Hg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血管床面積減少50%～70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血管床面積減少＞85%可導(dǎo)致猝死6。研究還發(fā)現(xiàn)肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；肺栓塞發(fā)病率無(wú)明顯性別差異5；另外肥胖患者VTE發(fā)病率為正常人群的2～3倍；腫瘤患者VTE發(fā)病率為非腫瘤人群的5倍等，提示獲得性危險(xiǎn)因素在VTE發(fā)病機(jī)制中起重要作用（見(jiàn)表2）。美國(guó)致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超過(guò)90萬(wàn)，；在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療3。長(zhǎng)時(shí)間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成(traveler’sthrombosis)。次大塊肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。專用術(shù)語(yǔ)與定義肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。中國(guó)急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)2009急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary thromboembolism，APTE)已成為我國(guó)常見(jiàn)心血管疾病1，在美國(guó)也是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一2, 主要是因?yàn)樯铎o脈血栓形成（Deep venous thrombosis, DVT）的高發(fā)病率。該共識(shí)旨在規(guī)范我國(guó)急性肺血栓栓塞癥的診斷流程和治療策略，提高我國(guó)急性肺血栓栓塞癥的診治水平，改善患者預(yù)后。大塊肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓＜90 mm Hg，或下降超過(guò)40 mm Hg/5分鐘)。經(jīng)濟(jì)艙綜合征(economy class syndrome，ECS)是指由于長(zhǎng)時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。最新研究表明，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬(wàn)人。易栓傾向除factor V leiden等導(dǎo)致易栓癥外（見(jiàn)表1），還發(fā)現(xiàn)ADRB2和LPL基因多態(tài)性與VTE獨(dú)立相關(guān)4，非裔美國(guó)人VTE死亡率高于白人也提示遺傳因素是重要的危險(xiǎn)因素。1. 血流動(dòng)力學(xué)改變：肺血栓栓
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