【正文】 一些水平較低的試驗(yàn)研究提示，牢固的支撐（laptrays, arm troughs及三角吊帶）能夠暫時的減輕已經(jīng)發(fā)生的肩關(guān)節(jié)半脫位，但是使用長吊帶（extension slings） (如 Bobath吊帶, Hook Harness 吊帶及半吊帶（hemislings）則無效。然而也有部分學(xué)者提出相反的意見。 對于其他療法，冷凍治療以及Bobath療法不能有效的減少慢性肩痛發(fā)生的頻率，但是可能減輕其發(fā)作程度。David 等通過多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)證明,P2NMES 使用安全,易于操作,對伴有肩關(guān)節(jié)半脫位的偏癱肩痛療效確切且作用可持續(xù)6 個月以上。在肩姿位保持組與非延長姿位組減輕肩痛方法無明顯差異，但保護(hù)偏癱肢體不受外傷或能減少肩－手綜合征發(fā)病率。肩痛影響患者主動的康復(fù)訓(xùn)練，妨礙患者日常生活活動的獨(dú)立，患者情緒低落，影響睡眠和休息。推薦：i. 推薦使用0到10分量表法評價疼痛。推薦i. 腦卒中患者定期進(jìn)行骨密度測定對骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療有很大幫助。分級彈力襪確實(shí)能減少術(shù)后DVT的發(fā)生率，但是對卒中患者的作用還不確定。在RCTs和系統(tǒng)評價研究中，肝素和低分子肝素都能預(yù)防卒中后CVT和PE。推薦：i. 一旦患者下肢肌群具備足夠的力量，康復(fù)訓(xùn)練即應(yīng)包括增強(qiáng)心血管適應(yīng)性方面的訓(xùn)練。社區(qū)內(nèi)步行不能提供足夠的刺激來提高心血管的適應(yīng)性。（C級推薦,III級證據(jù)）推薦對于尿失禁的卒中病人應(yīng)用提醒排尿的方法。管理的目標(biāo)是保證合適的液體、容量和纖維的攝入，有助于病人建立一個規(guī)律的如廁時間。無論對于尿和便問題的管理應(yīng)被看作病人康復(fù)的一個基礎(chǔ)組成部分，因?yàn)樗鼈儠?yán)重妨礙其它方面的進(jìn)步。必須估計到這種療法可能的禁忌證（例如孕婦，裝有心臟起搏器），只有經(jīng)過有此方面經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)師的慎重考慮，電刺激才能夠使用，并且要使用公認(rèn)的參數(shù)。iv. 食物結(jié)構(gòu)改變應(yīng)該能夠具有吸引力和引起患者食欲。結(jié)果并不支持常規(guī)給予卒中患者經(jīng)口補(bǔ)充營養(yǎng)，至少在營養(yǎng)狀況良好的患者群體不需要。治療組患者的生物物理參數(shù)（食管上括約肌前后徑、吞咽時喉前移的距離）及功能預(yù)后得到了明顯改善，吞咽后滯留及誤吸也明顯減少，對患有特定類型吞咽障礙的患者。臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮在不同的醫(yī)學(xué)中心和不同的患者群體，哪一種方法最為適合（C級推薦,III級證據(jù)）。在檢測喉滲透、誤吸和滯留方面，該方法同VFSS同樣有效26,27?？梢詫ν萄使δ苓M(jìn)行全面評估，并明確患者是否發(fā)生誤吸及其原因。全面臨床評價應(yīng)在一周內(nèi)完成。全面臨床評價應(yīng)在一周內(nèi)完成。吞咽功能的臨床篩查通常在患者入院24內(nèi)完成，臨床篩查應(yīng)能幫助臨床醫(yī)生識別存在高度風(fēng)險患者，確定患者是否需進(jìn)一步評價。卒中患者營養(yǎng)不良原因較多，但卒中后吞咽功能減退會使?fàn)I養(yǎng)不良明顯惡化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并有可能導(dǎo)致死亡。國內(nèi)研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合部分發(fā)音肌電刺激對腦卒中后遺癥期運(yùn)動性痙攣型構(gòu)音障礙患者可能有效。言語失用干預(yù)方法的個案研究在方法上存在問題，很少具有可控性。vi. 卒中后失語的患者應(yīng)盡早開始語言訓(xùn)練（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。卒中患者存在一系列交流問題，這些問題或者獨(dú)立于失語之外或者伴隨失語同時發(fā)生。對個體治療和小組治療進(jìn)行的研究得到了相沖突的結(jié)果。由于調(diào)查包含非隨機(jī)對照試驗(yàn)并且10個中有6個所采用的方法不夠合理，因此很難得出治療強(qiáng)度有效的結(jié)論，有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。有關(guān)失語開始治療時間的研究顯示，兩項(xiàng)Meta分析包括了在不同恢復(fù)階段的失語患者治療效果的觀察性和類試驗(yàn)性研究，總結(jié)如下：如果在急性期（在發(fā)病后4個月內(nèi)）開始治療，經(jīng)治療的恢復(fù)個體比未治療者高接近兩倍。ii. 推薦進(jìn)行有針對性的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，來全面提高認(rèn)知功能。卒中后3個月存活者中認(rèn)知損害的發(fā)生率可以達(dá)到30％。淺感覺障礙訓(xùn)練以對皮膚施加觸覺性刺激為主。在促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動功能障礙的恢復(fù)訓(xùn)練方面，顯示出一定的潛力。傳統(tǒng)的CNS功能障礙的治療方法是基于反射或分級運(yùn)動控制的模型。推薦：i. 符合CIMT基本標(biāo)準(zhǔn)的亞急性期和慢性期腦卒中偏癱患者，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的CIMT治療，每周訓(xùn)練5次，每天6小時，連續(xù)兩周（A級推薦，I級證據(jù)）。vi. 如果痙攣導(dǎo)致疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時，也可考慮神經(jīng)手術(shù)方法，例如選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)或者破壞背根入口區(qū)。酚/酒精神經(jīng)松解術(shù)對于降低痙攣已被認(rèn)為是有效的，但是一種侵入性的方法，而且治療作用不可逆，也有潛在的顯著副作用。沒有可靠的資料對不同的運(yùn)動療法、使用或不使用抗痙攣藥物作比較。另外其他研究也表明，肌電生物反饋治療、神經(jīng)肌肉電刺激和特定的任務(wù)訓(xùn)練也能提高肌肉力量和運(yùn)動功能。有必要謹(jǐn)慎解釋這些研究，因?yàn)橛行┗颊呖赡懿粫褪芨哂谡Ｋ降闹委?。兩?xiàng)meta分析認(rèn)為較大的強(qiáng)度對好的預(yù)后影響不大?！霸纭蓖ǔＲ馕吨深A(yù)是在卒中發(fā)作之后不久一段時間開始，“卒中后早期”僅僅代表治療何時開始。沒有關(guān)于神經(jīng)易化技術(shù)對運(yùn)動質(zhì)量改善的報告。卒中后通過NIHSS評分，伴有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的患者預(yù)后不佳。推薦：i. 建議在發(fā)病/入院時，或至少在發(fā)病后頭24小時內(nèi)應(yīng)用(NIHSS)評價卒中的恢復(fù)情況。如果不能回歸社區(qū)生活，建議繼續(xù)住院康復(fù)治療。之后，根據(jù)患者的篩查結(jié)果，決定康復(fù)小組的成員。初期康復(fù)評定包括患者的病情、營養(yǎng)狀況、意識和認(rèn)知狀態(tài)、吞咽功能、膀胱直腸功能、皮膚情況、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。言語治療師：對存在交流障礙、認(rèn)知障礙和吞咽障礙的患者進(jìn)行治療，同時也培訓(xùn)護(hù)理人員以促進(jìn)患者的康復(fù)。在保證給卒中患者提供最佳的醫(yī)療資源和服務(wù)方面，通常醫(yī)師的責(zé)任重大。通過對1078例腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)進(jìn)行有組織的康復(fù)能夠大大提高腦卒中患者生活能力和患者對自身生活的滿意度，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，減少家庭和社會的負(fù)擔(dān)，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。目前國內(nèi)適合推廣應(yīng)用三級康復(fù)網(wǎng)。ii. 所有入院的卒中并需要康復(fù)治療的患者都應(yīng)進(jìn)入由多學(xué)科團(tuán)隊組成的卒中單元（綜合卒中單元或卒中康復(fù)單元）進(jìn)行正規(guī)治療。按循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果認(rèn)為卒中單元是有效的治療 (OR=) （Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）。b) 綜合卒中單元：聯(lián)合急性期和康復(fù)期卒中單元，為獨(dú)立病房；c) 卒中康復(fù)單元(rehabilitation stroke unit)：為卒中12周后的患者提供康復(fù)治療的獨(dú)立病房，更強(qiáng)調(diào)康復(fù)。f) 卒中后抑郁的干預(yù)措施。Teasell R等統(tǒng)計了從1997至2000年僅有近100個特別涉及腦卒中康復(fù)治療的RCT研究，但是僅2001年就有270個RCT研究報導(dǎo)。由于人口老齡化以及高血壓、糖尿病、高血脂、心血管疾病患病人數(shù)的增加，腦血管病發(fā)病率仍趨于上升的趨勢。制訂中國腦卒中康復(fù)治療指南的意義我國近些年經(jīng)濟(jì)水平持續(xù)增長，人民生活水平大幅度增高，卒中病人對卒中后生活質(zhì)量和康復(fù)需求也相應(yīng)提高。制定腦卒中的康復(fù)指南，規(guī)范康復(fù)治療，是提高腦卒中康復(fù)水平的重要手段，也是對傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)模式的挑戰(zhàn)。中國腦卒中康復(fù)的現(xiàn)狀中國現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)始于20世紀(jì)80年代初，起步較晚，雖然近幾年來發(fā)展較快，但由于我國經(jīng)濟(jì)和社會等原因，跟西方國家相比，還有較大差距，集中體現(xiàn)在康復(fù)治療體系不健全和康復(fù)治療方法的不規(guī)范和普及程度差等方面，嚴(yán)重影響腦卒中病人的康復(fù)效果。卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的對降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。腦卒中康復(fù)與其他臨床醫(yī)學(xué)相比有其特殊性，表現(xiàn)在腦卒中康復(fù)發(fā)展歷史較短，但康復(fù)理論、康復(fù)學(xué)說眾多，各種學(xué)說都有其理論基礎(chǔ)，既相互包容，又各有特點(diǎn)，另外腦卒中康復(fù)評價和治療方法多樣性。但是，由于腦卒中康復(fù)的特殊性，有關(guān)腦卒中康復(fù)有價值的研究證據(jù)不是太多，這些指南多數(shù)覆蓋面窄，原則性的指導(dǎo)意見較多，對腦卒中康復(fù)的具體方面指導(dǎo)意義較少,可執(zhí)行性較差，相應(yīng)地臨床指導(dǎo)意義就存在一定局限性。作為循證實(shí)踐的結(jié)果，隨著數(shù)據(jù)的收集和評價，新的實(shí)踐基礎(chǔ)上的證據(jù)將會出現(xiàn)。國際上也成立了卒中單元試驗(yàn)協(xié)作組，專門從事卒中單元的循證醫(yī)學(xué)研究。c) 語言治療：卒中后的失語癥；非進(jìn)行性腦損害所致的構(gòu)音障礙；卒中后的失語癥患者的藥物治療。推薦級別依據(jù)Delphi分級法(見表1) 。卒中單元的特征如下：a) 是病人住院期間的病房管理系統(tǒng)，是一種整合醫(yī)療（integrated care）或組織化醫(yī)療（organized care）的特殊類型。卒中單元所提供的康復(fù)手段也更有可能包含了指南中所涉及的正規(guī)程序和關(guān)鍵項(xiàng)目。推薦：i. 卒中患者出院后在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療（通過門診、日間醫(yī)院或社區(qū)），具有同樣的康復(fù)療效。規(guī)范化的康復(fù)治療對降低急性腦血管病的致殘率,提高患者的生存質(zhì)量具有十分重要的意義。當(dāng)患者準(zhǔn)備開始社區(qū)康復(fù)時，提供給社區(qū)康復(fù)醫(yī)師，并提供給患者及其家人/照護(hù)者。物理治療師：著重于上、下肢感覺運(yùn)動功能的康復(fù)，幫助將患者活動范圍從床面擴(kuò)大到社區(qū)。 急性腦卒中的早期康復(fù)腦卒中患者發(fā)病后，急性期治療規(guī)范按照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會提出的治療指南進(jìn)行。如果患者能夠達(dá)到回歸家庭，或者出院后仍然可以定期獲得康復(fù)指導(dǎo)，建議患者在家庭或社區(qū)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，就可以直接出院回家。經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練，對患者康復(fù)效果進(jìn)行評價。（見圖3）圖3 腦卒中三級康復(fù)流程卒中病人準(zhǔn)備好進(jìn)行社區(qū)生活患者是否需要社區(qū)康復(fù)服務(wù)教育患者/家人對康復(fù)進(jìn)程和治療計劃達(dá)到共識繼續(xù)二級預(yù)防繼續(xù)康復(fù)治療患者是否達(dá)到最佳功能或者到達(dá)了平臺期患者出院回到以前的家中/社區(qū)環(huán)境安排隨訪患者出院回到以前的家中/社區(qū)環(huán)境安排基本護(hù)理隨訪重新評價，繼續(xù)康復(fù)治療 是 否 是 否 評定和檢查卒中患者的綜合評價對于適當(dāng)?shù)呐R床治療和對治療和研究質(zhì)量的效果的評價是必要的。（C級推薦，III級證據(jù)）vi. 建議評價結(jié)果和預(yù)期結(jié)果都與患者及其家庭成員/照顧者分享。在傳統(tǒng)的康復(fù)方法中再增加PNF 法和Brunnstrom 法并沒有差別（ⅠB）。早期開始的康復(fù)治療應(yīng)包括關(guān)節(jié)活動范圍的練習(xí)和床上良肢位的保持和體位改變等，隨后活動水平進(jìn)一步增加，應(yīng)當(dāng)在藥物治療同時提供。ii. 推薦患者盡可能多的接受全面的康復(fù)治療來以期獲得最佳的功能水平，減少併發(fā)癥（A級推薦，I級證據(jù)）。到第20周腿訓(xùn)練組ADLs、行走以及敏捷度積分好于對照組。卒中病人的下肢肌力強(qiáng)化與步行速度是相關(guān)的，下肢肌力強(qiáng)化也與老年人摔倒的危險性呈負(fù)相關(guān)。典型的治療痙攣的方法是階梯式的，開始以最小侵入式的療法，逐漸過渡到更多侵入式的療法。有一些資料支持口服的巴氯芬用于卒中病人，報導(dǎo)口服巴氯芬可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用，而且與其它的疾病相比，對卒中患者的痙攣影響要更小。iii. 在卒中的恢復(fù)期，不推薦使用安定或其它苯二氮卓類藥物，因?yàn)閷謴?fù)可能會有不利的影響，另外會產(chǎn)生有害的鎮(zhèn)靜副作用。另有多個小樣本的RCT證明了標(biāo)準(zhǔn)CIMT治療方案和修正方案的有效性。 多個RCT研究證明，減重步行訓(xùn)練加常規(guī)康復(fù)方法在步行速度、步行持續(xù)時間和平衡和步態(tài)對稱性等方面，優(yōu)于單純康復(fù)治療組，一項(xiàng)Meta分析比較了減重步行訓(xùn)練和非減重平板車訓(xùn)練研究結(jié)果，兩種康復(fù)效果沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但是確有多個研究認(rèn)為減重步行訓(xùn)練較非減重平板車訓(xùn)練效果好，同樣減重步行訓(xùn)練加具體步行任務(wù)訓(xùn)練優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。現(xiàn)代的任務(wù)導(dǎo)向方法強(qiáng)調(diào)多系統(tǒng)的相互作用，假設(shè)運(yùn)動控制和行為是圍繞著有用意的和功能性的活動組織而成的，而不僅僅是肌肉或運(yùn)動的模式。研究已發(fā)現(xiàn)，觸覺（淺感覺）和肌肉運(yùn)動知覺（深感覺）可通過特定感覺訓(xùn)練而得以改善，感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練可有助于患者的轉(zhuǎn)移。ii. 采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺障礙患者的感覺能力（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。在評價這些量表的結(jié)果時，應(yīng)注意將病人的心理狀態(tài)、文化程度、測試環(huán)境、測試者的方式等客觀因素考慮在內(nèi)。言語和語言治療的目標(biāo)是（1）促進(jìn)交流的恢復(fù)；（2）幫助患者制定交流障礙的代償方法；（3）勸說和教育患者周圍的人們以促進(jìn)交流、減少孤立和滿足患者的愿望和需求。一項(xiàng)系統(tǒng)評價研究調(diào)查了10個針對失語治療強(qiáng)度的隨機(jī)和非隨機(jī)試驗(yàn)，其中8個被納入薈萃分析。3項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）（一項(xiàng)為個體，一項(xiàng)為群組，一項(xiàng)為計算機(jī)提供）結(jié)果證明，經(jīng)治療的卒中患者與未接受治療者相比，長期的交流困難有統(tǒng)計學(xué)上的顯著改善。一項(xiàng)非系統(tǒng)評價調(diào)查了針對單一病例的研究，報道增強(qiáng)和替換交流裝置對嚴(yán)重失語的患者有一定作用。iii. 推薦由SLP對所有存在長期交流障礙的卒中患者進(jìn)行評價并治療其遺留的交流困難（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）。 人們描述了很多方法用來治療言語失用，但是其中很少經(jīng)過實(shí)踐的檢驗(yàn)。系統(tǒng)評價沒有發(fā)現(xiàn)任何構(gòu)音障礙治療的高質(zhì)量研究可用來指導(dǎo)腦卒中患者的構(gòu)音障礙的治療決策，但是有一些關(guān)于對其它神經(jīng)疾?。ɡ缗两鹕喜。┗颊邩?gòu)音障礙處理的資料。吞咽障礙常對患者的生理、心理健康造成嚴(yán)重影響。該指南適用于腦卒中急性期到后期社區(qū)的繼續(xù)醫(yī)療，但主要側(cè)重于急性期的治療過程。為保證營養(yǎng)不良和吸入性肺炎的發(fā)生率保持最低，SLP的可用性和其他衛(wèi)生職業(yè)人員的教育是必要的。（C級推薦,III級證據(jù)）iii. 建議吞咽篩查由SLP施行，如無SLP，應(yīng)由其他經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員（如護(hù)士或職業(yè)治療師）實(shí)施。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的臨床床旁評價工具，需要進(jìn)一步研究，以利于直接進(jìn)行研究間的比較和積累數(shù)據(jù)。盡管VFSS觀察是否存在誤吸比較可靠，但是VFSS觀察到的誤吸究竟具有什么樣的臨床意義，目前的文獻(xiàn)報道還存在爭論。ii. 建議有陽性臨床檢查的患者使用電視熒光鏡吞咽檢查（VFSS）/食道鋇餐檢查。吞咽障礙的治療可能涉及到代償性的方法，包括姿勢的改變、提高感覺輸入、吞咽調(diào)動（對吞咽的選擇性部分的主動控制）、主動練習(xí)計劃或者食譜的調(diào)整。吞咽障礙的管理可能包括如不經(jīng)口進(jìn)食、心理支持、護(hù)理干預(yù)。ii. 推薦所有病人在入院后應(yīng)盡早接受營養(yǎng)和水分的評估。vi. 對吞咽障礙的患者可采用代償方法，如調(diào)整體位、治療性手法、食物調(diào)整和流質(zhì)飲食等以保證安全的吞咽運(yùn)動。大多數(shù)中到重度的卒中病人在發(fā)病時