【正文】 小結(jié)急性肺栓塞目前已得到臨床醫(yī)師的高度重視，早期診斷率不斷提高，越來越多患者得到及時治療，早期死亡率有明顯下降趨勢。肺栓塞合并右心血栓，特別是活動性血栓時，血栓很可能從右心進入肺動脈，早期死亡率可高達80%～100%。如接診醫(yī)院無診治條件，建議盡快轉(zhuǎn)運患者到專科診治中心。7. 療效評價標(biāo)準(zhǔn)1) 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。對危急的INR延長患者，人體重組Ⅶa因子濃縮劑迅速地防止或逆轉(zhuǎn)出血。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點，這對擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。5. 溶栓治療過程中注意事項1)溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時間(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比以判斷溶栓療效。3）尿激酶與rtPA比較：國外已開展多項臨床研究比較不同溶栓藥物的療效和安全性。該研究證實rtPA溶栓治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性大塊肺栓塞療效顯著并且耐受性較好。2. 禁忌證絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。建議回收取出時間控制在12～14天內(nèi)。5. 腔靜脈濾器：可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起肺栓塞，主要適應(yīng)證有：①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者；④伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；⑤行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者；⑥伴嚴(yán)重肺動脈高壓或肺源性心臟病患者。因此批準(zhǔn)劑量也是預(yù)防血栓形成的劑量。此外對過度肥胖患者或孕婦應(yīng)監(jiān)測血漿抗Ⅹa因子活性，并據(jù)以調(diào)整劑量。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次。應(yīng)用機械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。表5. 急性肺栓塞危險分層的常用指標(biāo) 危險分層指標(biāo)臨床表現(xiàn)休克低血壓(收縮壓90 mm Hg，或血壓下降超過40 mm Hg持續(xù)15min)右室功能不全征象超聲心動圖提示右室擴張、壓力超負(fù)荷CT提示右室擴張右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過高 腦鈉肽(BNP)或N末端腦鈉肽前體(NTproBNP)升高心肌損傷標(biāo)志 TnI或TnT陽性表6. 急性肺栓塞危險度分層肺栓塞死亡危險休克或低血壓右室功能不全心肌損傷推薦治療高危(15%)+++溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)++中危(3%~15%)++住院治療+ 低危(1%)早期出院或門診治療圖2.　基于危險度分層制定急性肺栓塞治療策略。由于PTE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PTE診斷中的價值應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視，對懷疑PTE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限。CT肺動脈造影是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異性為78%～100%。4. 超聲心動圖：在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值10。在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。3.　肺栓塞臨床綜合征急性肺栓塞可分為三類綜合征，有助于估計預(yù)后和指導(dǎo)治療方案的制定(見表3)。合并感染時伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，心肌梗死，心源性休克甚至死亡。1.　血流動力學(xué)改變：肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高。最新研究表明，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬人。大塊肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓＜90 mm Hg，或下降超過40 mm Hg/5分鐘)。中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識2009急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary thromboembolism，APTE)已成為我國常見心血管疾病1，在美國也是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一2, 主要是因為深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis, DVT）的高發(fā)病率。次大塊肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。美國致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超過90萬，；在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及時與正確的診斷和治療3。肺血管床面積減少25%～30%時肺動脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30%～40%時肺動脈平均壓可達30 mm Hg以上，右室平均壓可升高；肺血管床面積減少40%～50%時肺動脈平均壓可達40 mm Hg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血管床面積減少50%～70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓；肺血管床面積減少＞85%可導(dǎo)致猝死6。4.　呼吸功能：肺栓塞還可導(dǎo)致氣道阻力增加、相對性肺泡低通氣、肺泡無效腔增大以及肺內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。其中大塊肺栓塞易導(dǎo)致心源性休克和多器官功能衰竭。血漿D二聚體對APTE診斷的敏感度達92%～100%，但其特異度較低，僅為40%～43%，手術(shù)、外傷和急性心肌梗死時D二聚體也可增高。超聲心動圖可提供APTE的直接征象和間接征象。其局限性主要在于對亞段及以遠端肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異度和敏感度12。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(pression venous ultrasonography, CUS)檢查，即通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象。 1. 一般治療：對高度疑診或者確診的APTE患者，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，對有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療。對右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。由于應(yīng)用普通肝素可能會引起血小板減少癥(heparininduced thrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第3～5日必須復(fù)查血小板計數(shù)。而對于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素進行抗凝。目前國內(nèi)還沒有這些藥物治療肺栓塞的經(jīng)驗。因濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療深靜脈血栓形成，因此需嚴(yán)