【正文】 攣和疼痛，但沒有得到明顯的功能改善效果。這些研究肯定了肉毒毒素注射的有效性推薦i. 推薦痙攣和攣縮應(yīng)通過抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、伸展、夾板療法或手術(shù)糾正等方法治療。該方法通過限制健側(cè)上肢，達到強制使用和強化訓(xùn)練患肢的目的，自應(yīng)用于治療慢性腦卒中患者上肢運動功能障礙以來[15]，強制性運動療法得到較大發(fā)展，其原則在神經(jīng)康復(fù)多個領(lǐng)域得到應(yīng)用并獲得成功，受到越來越廣泛的關(guān)注。 減重步行訓(xùn)練腦卒中急性期病人有大約一半以上不能行走，需要一段時間的功能康復(fù)才能獲得一定的步行能力。NDT方法關(guān)注神經(jīng)發(fā)育順序所致的運動的進展、抑制原始的反射/痙攣以及易化高級中樞的控制。推薦：i. 有條件的機構(gòu)可以在腦卒中早期階段應(yīng)用運動再學(xué)習(xí)方案來促進腦卒中后運動功能的恢復(fù)。對于使用非特異性皮膚電刺激聯(lián)合常規(guī)治療的療效尚有爭論。卒中的類型、反復(fù)發(fā)作、損傷的部位側(cè)別和體積、內(nèi)側(cè)顳葉是否萎縮、以及并存的退行性病變等多項因素影響著認知水平的預(yù)后。（A級推薦，I級證據(jù)）交流障礙（例如說、聽、讀、寫、做手勢和/或語言運用的問題）及其相關(guān)的認知損害存在于高達40％的卒中后患者中。在所有的恢復(fù)階段，經(jīng)治療個體的結(jié)局均好于那些未治療者。總的來說，失語患者是否能從治療中獲益目前還不肯定，但是高強度的治療似乎比低強度的治療更有效。志愿者參與輔助失語治療，能有效提高語言交流能力。美國言語語言聽力協(xié)會（ASHA）要求由持有證書的SLP（例如持有言語語言病理學(xué)臨床資格證書〔CCCSLP〕者）來進行對交流障礙的評價和治療。viii. 采用增強和替換交流系統(tǒng)對嚴重失語患者的功能活動可能有益（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。采用增強和替換交流系統(tǒng)對嚴重言語失用患者的功能活動可能有益。ii. 采用增強和替換交流系統(tǒng)對嚴重構(gòu)音障礙患者的功能活動可能有益（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。在心理方面，可造成患者出現(xiàn)進食恐懼、社會隔絕,抑郁等負性社會心理,嚴重影響患者身心健康、康復(fù)效果及生活質(zhì)量。篩選試驗是由已經(jīng)明確的危險因素構(gòu)成的，吞咽困難的評價對于未經(jīng)解剖學(xué)和生理學(xué)方面嚴格培訓(xùn)的人員來說常常很成問題。飲水試驗是較常用臨床篩查的方法，文獻報道，飲水試驗預(yù)測誤吸的敏感度70 %，特異度在22%～66%之間，因此可作為篩選試驗來使用，并且敏感度也符合篩選試驗的要求。吞咽功能的評價分為臨床床旁評價及儀器評價。目前還沒有一種具有相同可信性的檢查方法來評估VFSS的效果,不論從診斷還是治療的角度，VFSS都是吞咽障礙評估的金標準。另外，F(xiàn)EES對于觀察食團經(jīng)過下咽部的運動過程和評估氣道保護方法的有效性方面也是一個有價值的工具。v. 建議診斷的評價無論是VFSS還是其他形式包括通過識別生理的異常確定吞咽生理學(xué)和治療計劃以直接評價其效果。沒有充分證據(jù)證實溫度刺激和生物反饋方法對咽吞咽延遲有效。至今對于急性卒中后吞咽障礙的病人應(yīng)如何進食和治療仍然不明確。v. 推薦對于不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水分的卒中病人，應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。尿失禁是卒中后的一個常見問題。大便失禁也在大部分卒中病人中發(fā)生，但是其中的大多數(shù)病人在2周內(nèi)消失。大便軟化劑和慎重使用緩瀉藥可能是有用的。（C級推薦,III級證據(jù)） 心肺功能障礙卒中早期臥床不動可導(dǎo)致嚴重的心血管調(diào)節(jié)失常。臨床研究觀察報道卒中后睡眠呼吸暫停（OSA）的發(fā)生率在3280%。（C級推薦,III級證據(jù)）下肢深靜脈血栓（DVT）和與之相關(guān)的并發(fā)癥肺栓塞（PE）是卒中后數(shù)周內(nèi)非常嚴重的危險狀況。低分子肝素比解聚的肝素更能有效的預(yù)防DVT，但是對DVT的最終結(jié)果如PE、顱內(nèi)出血或者死亡的影響，低分子肝素和標準肝素孰優(yōu)孰劣，還不能確定。此外，還沒有足夠的證據(jù)證明氣動壓力裝置和腿部肌肉電刺激的療效，因此不支持使用。iii. 為預(yù)防因跌倒而造成的骨折，建議采取調(diào)整環(huán)境等防止跌倒的策略（B級推薦，II級證據(jù)）。（B級推薦，II級證據(jù)）iii. 推薦使用小劑量的中樞性鎮(zhèn)痛藥， 阿米替林、卡馬西平、曲馬多、抗痙攣藥可能對神經(jīng)性疼痛有幫助。 認識到偏癱后可能出現(xiàn)的肩部問題并及時給予早期適當?shù)奶幚砗椭委熆梢灶A(yù)防肩痛的發(fā)生。Hanger等人報告在肩痛，ROM或功能上無明顯不同，但肩吊帶組6周內(nèi)肩痛發(fā)生減少而上肢功能更好。而Dekker 等的研究卻顯示有一定療效。雖然尚無證據(jù)支持對肩痛患者使用治療模式的效果，但卻仍然常被用來減少疼痛/水腫、改善循環(huán)、軟組織彈性和ROM.推薦：i. 功能性電刺激電刺激（B級推薦，II級證據(jù)）ii. 訓(xùn)練通過牽拉和運動技術(shù)改善ROM，以外旋、外展為主，以預(yù)防凝肩（B級推薦，II級證據(jù)）iii. 治療模式包括冰熱刺激、軟組織按摩和運動(D級推薦,V級證據(jù)）iv. 對于存在上肢痙攣的肩痛患者，A性肉毒毒素應(yīng)用可減輕肩痛。肩關(guān)節(jié)半脫位的評定方法有多種應(yīng)用較多是肩關(guān)節(jié)正側(cè)位平片測量肩峰下緣與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的最短距離及肩峰下緣中點與肱骨頭中心之間的距離。認為將上肢吊于胸前的不利影響可能有：產(chǎn)生疾病失認，偏癱上肢從全身運動中功能性分離；加重偏癱臂的屈肌痙攣模式；在轉(zhuǎn)身、從椅子上站起及需要用另一只手拿東西時，妨礙有手臂保持姿勢及支撐；妨礙上肢的代償性擺及步態(tài)訓(xùn)練中對患側(cè)的指導(dǎo)；影響患者外部辨別覺及本體感覺的輸入；由于制動可引起血液及淋巴回流障礙。而Hanger HC等設(shè)計了隨機單盲試驗來驗證使用皮吊帶（巾托）是否可以起到防治偏癱肩痛的發(fā)生, 結(jié)果表明皮吊帶法對偏癱肩無明顯療效。肩關(guān)節(jié)半脫位是否是肩痛的原因尚存在爭議。Lim JY等的研究也表明A 型肉毒毒素對肩痛治療的作用優(yōu)于類固醇激素。（C級推薦,III級證據(jù)）iii. 推薦避免高過頭的滑輪樣動作，這會導(dǎo)致不可控制的外展。應(yīng)鼓勵患者繼續(xù)進行上肢自助性鍛煉肩痛的治療包括改善肩胛骨活動度、體位擺放、增加被動活動度及指導(dǎo)患者采用正確的肩關(guān)節(jié)運動來逐步改善患者的癥狀。下面列出常見肩痛原因，不包括肩半脫位，因為其是否引發(fā)肩痛尚有爭議。然而卒中患者更可能患有一種形式的中樞性疼痛，經(jīng)常稱之為卒中后中樞痛（central post stroke pain, CPSP）?！∧X卒中偏癱后易造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。低分子肝素有效的預(yù)防DVT而且使用更方便（通常每天一次），然而對老年人和腎功能不全的人低分子肝素也存在問題，提示標準肝素在某些情況下也有一定優(yōu)勢。藥物預(yù)防方面的研究顯示，常規(guī)抗血小板治療對急性缺血性卒中有益，而且在各種不同的情況下顯示它能預(yù)防DVT和PE的發(fā)生。經(jīng)口佩戴儀器效果無CPAP顯著，因此建議不愿意使用CPAP療法的患者或者無法配合使用的患者（例如：譫妄患者）應(yīng)用。另一項Meta分析發(fā)現(xiàn)有力的證據(jù)支持中風后適應(yīng)性訓(xùn)練促進提高作業(yè)負荷，步行速度以及步行距離然而關(guān)于有氧代謝能力的提高，證據(jù)不是非常充分。(B級推薦，Ⅰ級證據(jù))iv. 相比其它評價膀胱功能的方法，目前還沒有充分的證據(jù)更推薦或反對應(yīng)用尿流動力學(xué)。卒中后便秘和排泄物梗阻要比失禁更常見。在早期尿和便的失禁同樣都很常見。（D級推薦）vii. 以下一或多項方法可以應(yīng)用幫助解決吞咽障礙，如針對一些特定肌群的“Shaker”療法、熱觸覺刺激、電刺激等。所有病人應(yīng)每天監(jiān)測食物和液體的攝入，定期測量體重。對于腦卒中患者營養(yǎng)干預(yù)：2006年FOOD研究是包括三個研究內(nèi)容、多中心、國際化的隨機對照試驗，研究對象為近期卒中患者。代償性方法可以在短時間內(nèi)幫助患者克服感覺運動障礙，這些技術(shù)不能使患者吞咽生理的變化持續(xù)較長時間，因此常短期應(yīng)用。誤吸和/或吞咽障礙的高?；颊撸X干卒中、假性球麻痹、多發(fā)卒中）無論篩查結(jié)果如何都應(yīng)接受VFSS。其他有關(guān)VFSS的缺點包括：不能進行床邊檢查；因存在射輻射不適于短期內(nèi)反復(fù)檢查；一些有認知障礙的患者不能配合檢查過程；檢查不能完全模擬日常進食狀態(tài)等。臨床床旁評價存在局限性，例如不能發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，對干預(yù)措施效果判斷提供的信息較少，評價結(jié)果的信度較低等，因此對于急性卒中患者，應(yīng)該有一種可靠、及時并且經(jīng)濟的儀器評估方法。（C級推薦,III級證據(jù)）iv. 飲水試驗應(yīng)作為卒中患者誤吸危險的篩選方法中的一部分（B級推薦，II級證據(jù)）。卒中后吞咽功能的自然病程提示，許多患者的吞咽障礙在前1周內(nèi)好轉(zhuǎn)，大部分患者在第2周末時達到明顯改善。該指南不適用于卒中以外的神經(jīng)病變和蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者。在生理方面，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營養(yǎng)不良。文獻論述了語言產(chǎn)生涉及的各個方面包括：發(fā)音、呼吸、韻律、發(fā)音運動和共振等，并對干預(yù)方法進行了介紹，包括肌肉功能的刺激（口部肌肉系統(tǒng)的訓(xùn)練，生物反饋或熱刺激），增強和替換交流系統(tǒng)，人工發(fā)音器官輔助裝置（如腭托），代償措施（如減慢語速），或者使用一些方法幫助聽者翻譯構(gòu)音障礙患者的語言。文獻中記錄了一些臨床方法，具體到發(fā)音時相關(guān)器官放置的準確性和轉(zhuǎn)換（包括模仿、對準確發(fā)音的反饋，語言的形成，通過口部訓(xùn)練發(fā)非語言的聲音，不斷提高單詞的長度和發(fā)音復(fù)雜性）或者使用計時和音樂來針對語言韻律治療。iv. 推薦由SLP教育康復(fù)小組和家屬/陪護一些技巧，以增強失語患者的交流能力（II級證據(jù)，C級推薦）。藥物治療方面的證據(jù)顯示只有吡拉西坦和右旋苯丙胺可能有一定作用。其中一項RCT研究（個體）未發(fā)現(xiàn)治療組的長期交流困難有顯著性差異，但僅有三分之一的治療對象接受了指定的治療（2小時/周24周）。4個陽性結(jié)果的實驗中，更短的時間內(nèi)采用了更強的治療強度，最小強度的訓(xùn)練是每周5小時；4個陰性結(jié)果的試驗采用了平均每周2小時的訓(xùn)練。 失語目前為止，失語治療的有效性缺乏充分的證據(jù)支持，大部分試驗或者試驗方法存在缺陷，或者樣本太小。推薦：i. 康復(fù)小組進行早期認知功能篩查十分必要。卒中后出現(xiàn)的認知損害或癡呆稱為卒中后認知損害或卒中后癡呆)。例如，深感覺障礙訓(xùn)練須將感覺訓(xùn)練與PT運動訓(xùn)練結(jié)合起來。運動再學(xué)習(xí)方案（Motor Relearning Programme，MRP） 是20世紀80年代由澳大利亞學(xué)者Janef H. Carr等提出，其理論基礎(chǔ)是生物力學(xué)、運動生理學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)。推薦：i. 推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中3個月后輕到中度步行障礙的病人，作為傳統(tǒng)治療的一個輔助方法。一個小樣本（n＝23）的RCT研究證實在急性期管理環(huán)境中執(zhí)行CIMT的可行性和安全性。(B級推薦,Ⅱ級證據(jù))iv. 對于部分合并有功能喪失或疼痛的痙攣病人以及痙攣導(dǎo)致皮膚不衛(wèi)生或功能下降的病人，建議使用肉毒毒素或酚/酒精。安定在卒中病人中是相對禁忌使用的，至少在卒中的恢復(fù)期。體位擺放、被動伸展和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練可以緩解痙攣，而且痙攣的病人應(yīng)該每天做數(shù)次。近期的一些研究證實了肌力強化訓(xùn)練對腦卒中病人運動功能恢復(fù)的積極作用。然而上肢訓(xùn)練組只是敏捷度積分較好。適當?shù)目祻?fù)訓(xùn)練能夠改善腦卒中病人的功能預(yù)后，這是現(xiàn)代康復(fù)實踐帶給我們的理念，特別是對損傷級別較輕的患者而言。早期運動還應(yīng)當包括鼓勵患者重新開始活動和社交的自理。以Brunnstrom 法為基礎(chǔ)的訓(xùn)練與神經(jīng)發(fā)育（Davis）為基礎(chǔ)的訓(xùn)練，在5 周間相互交替進行訓(xùn)練，其步行及手功能等均未見明顯差異（ⅡB）。（C級推薦，III級證據(jù)）NIHSS評分NIHSS評分明顯預(yù)示著患者卒中后恢復(fù)的可能性。AHCPR卒中后康復(fù)指南建議評價卒中患者中，使用效度好的，標準化的量表。如果效果不好，建議查找康復(fù)無效的原因，以便采取下一步措施。如果患者日常生活大部分需要他人幫助，或者患者出院后不能獲得康復(fù)指導(dǎo)或社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練，建議患者轉(zhuǎn)移至專門康復(fù)機構(gòu)繼續(xù)進行康復(fù)。根據(jù)WHO提出的標準，當患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展以后48小時開始介入康復(fù)治療。也可輔助治療骨骼和肌肉疾患或并發(fā)癥（如肩痛）以及呼吸道疾患。（C級推薦，III級證據(jù)）雖然多學(xué)科康復(fù)小組中每一學(xué)科都有其不同的貢獻和特殊作用，本《指南》中也未具體說明在不同階段應(yīng)由哪一學(xué)科來參與和實施?！熬盼濉惫リP(guān)課題組[1]進行了多中心大樣本隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)卒中后14天內(nèi)開始康復(fù)的患者，在殘損、殘疾和殘障三個層次的恢復(fù)均好于28天后開始康復(fù)的患者。（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）ii. 有條件的社區(qū)醫(yī)院也可以進行二級康復(fù)治療內(nèi)容（Ⅲ級證據(jù)，A級推薦）。張通等的一項國家十五課題急性腦血管病三級康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機對照研究表明三級康復(fù)可以使患者獲得更好的運動功能、日常生活活動能力、生活質(zhì)量及更少的繼發(fā)合并癥。b) 是多元醫(yī)療模式（multidisciplinary care system），也就是多學(xué)科的密切合作，故具備一支協(xié)調(diào)的多學(xué)科團隊，以團隊方式工作；c) 所有工作人員均有志于所從事的腦卒中康復(fù)工作，并持續(xù)接受專業(yè)知識培訓(xùn)；d) 團隊成員通過定期召開工作例會討論相關(guān)處理意見（包括出院計劃）及必要時召開其它會議（如家庭會議），以達到暢通的交流和溝通；e) 在整個康復(fù)治療過程中對卒中患者及其護理者和家庭成員不斷積極鼓勵。表1　推薦級別與研究文獻的Delphi分級推薦級別A 至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持B 僅有1項Ⅰ級研究結(jié)果支持C 僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持D 至少有1項Ⅲ級研究結(jié)果支持E 僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持研究文獻的分級Ⅰ 大樣本、隨機研究、結(jié)論確定,假陽性或假陰性錯誤的風險較低Ⅱ 小樣本、隨機研究、結(jié)論不確定,假陽性和(或)假陰性錯誤的風險較低Ⅲ 非隨機,同期對照研究Ⅳ 非隨機,歷史對照研究和專家意見Ⅴ 系列病例報道,非對照研究和專家意見腦卒中康復(fù)的網(wǎng)上資源：Cochrane腦卒中協(xié)作組：Cochrane康復(fù)醫(yī)學(xué)及相關(guān)治療協(xié)作組：腦卒中康復(fù)循證分析：中國神經(jīng)康復(fù)網(wǎng)：（張小年）三、腦卒中康復(fù)治療規(guī)范指南卒中單元(stroke unit)是加強住院腦卒中病人醫(yī)療管理的模式、是提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、生活活動訓(xùn)練、認知訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。d) 運動療法：姿勢控制和下肢功能恢復(fù)的運動療法；體質(zhì)訓(xùn)練；活動平板上減重步行訓(xùn)練。由于康復(fù)治療的特殊性，一般醫(yī)生認