【正文】 為難以貫徹治療實驗的設(shè)計原則，難以進(jìn)行盲法對照研究，使得康復(fù)治療效果評價在過去很長時間多停留在經(jīng)驗總結(jié)、病例累積報導(dǎo)上。我國的腦卒中康復(fù)治療指南草案已由中國康復(fù)研究中心牽頭制訂完成，正進(jìn)行臨床試用階段,這將對指導(dǎo)和規(guī)范我國腦卒中的康復(fù)治療，提高治療水平提供重要的科學(xué)依據(jù)，對發(fā)展我國腦卒中康復(fù)事業(yè)，盡快與國際接軌，起到重要的促進(jìn)作用。另外由于研究的異質(zhì)性導(dǎo)致康復(fù)干預(yù)的強度同功能預(yù)后之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系的證據(jù)不足?？傮w來說，腦卒中的康復(fù)具有很大的經(jīng)驗性和直覺性，治療效果很大程度上依賴于醫(yī)師和治療師的經(jīng)驗和治療技術(shù)的熟練程度，這與循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想有些相矛盾?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實踐證明，卒中后進(jìn)行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進(jìn)程，減輕功能上的殘疾?；颊吖δ艿母纳朴挚商岣呋颊叩臐M意度，降低潛在的長期護(hù)理所需的高額費用，節(jié)約社會資源。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)任何醫(yī)療決策的制定應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)，在疾病的診斷和治療過程中，臨床醫(yī)生要根據(jù)病人的具體情況，將自己的臨床治療經(jīng)驗、專業(yè)知識與當(dāng)前最佳的干預(yù)證據(jù)結(jié)合起來，將有效、安全和經(jīng)濟的治療措施用于自己的病人。這些都是目前腦卒中康復(fù)指南所面臨的問題，需要進(jìn)一步康復(fù)實踐來不斷修訂和完善，同時也為將來的腦卒中康復(fù)研究提供有價值的線索和目標(biāo)。（張通）二、腦卒中康復(fù)治療的循證醫(yī)學(xué)無論在我國還是西方發(fā)達(dá)國家，腦血管病以其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率，成為人類健康的三大殺手之一。但是近十幾年來，國內(nèi)外對于康復(fù)的科研越來越重視，美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會（American Congress of Rehabilitation Medicine，ACRM）提出學(xué)會的宗旨首先就是加強康復(fù)研究，而且在美國有專業(yè)的康復(fù)科研機構(gòu)如美國國立康復(fù)研究院（NCMRR）、國立殘疾與康復(fù)研究所（NIDRR）。e) 作業(yè)療法：日常生活活動能力有問題患者的作業(yè)療法；認(rèn)知康復(fù)；卒中后注意障礙；卒中后記憶障礙。文獻(xiàn)中所描述的卒中康復(fù)模式包括：a) 急性期卒中病房：急性期卒中單元(acute stroke unit)，為獨立病房，收治急性期的病人，常是發(fā)病1周內(nèi)的病人，強調(diào)監(jiān)護(hù)，病人住院數(shù)天，一般不超過1周。f) 體現(xiàn)了以人為本的對病人人文關(guān)懷，把病人的功能預(yù)后以及病人和家屬的生活質(zhì)量作為重要的臨床目標(biāo)。推薦：i. 絕大多數(shù)卒中患者會被送入醫(yī)院進(jìn)行評估和治療。iii. 在結(jié)束專業(yè)機構(gòu)康復(fù)治療后，仍與出院目的地（家庭/居住地康復(fù)）的對口機構(gòu)相互合作銜接，同時充分考慮患者和護(hù)理者的愿望和要求，以實現(xiàn)三級康復(fù)系統(tǒng)服務(wù)，使患者享有終身康復(fù)。張通等[2]在國家“十五”重點攻關(guān)課題的研究中，對急性腦血管病三級康復(fù)治療方案進(jìn)行了研究，制定了腦卒中三級康復(fù)，即綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科—康復(fù)中心（綜合醫(yī)院康復(fù)科）—社區(qū)康復(fù)機構(gòu)的流程。盡管如此，以下我們將康復(fù)團(tuán)隊成員的主要作用作一概述：康復(fù)醫(yī)師：協(xié)調(diào)整個醫(yī)療診治過程（包括在必要時請其它醫(yī)學(xué)專家會診），與卒中患者及其家屬相互溝通，調(diào)整治療方案，預(yù)防并發(fā)癥和卒中再發(fā)。作業(yè)治療師：幫助患者最大程度的參與日常生活活動，并且最大程度達(dá)到獨立性（包括自我護(hù)理、休閑活動和生產(chǎn)勞動），可通過直接進(jìn)行功能訓(xùn)練（如運動、認(rèn)知或知覺功能等）來達(dá)到目的，或通過適應(yīng)工作任務(wù)或環(huán)境間接達(dá)到目的。在急性期最重要的是預(yù)防再發(fā)腦卒中和并發(fā)癥，保證對一般健康功能進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，動員患者，鼓勵重新開始自理活動，并對患者及其家屬給于精神支持。（見圖1） 住院患者的康復(fù)治療患者轉(zhuǎn)入專門康復(fù)機構(gòu)后，首先由康復(fù)醫(yī)師對患者進(jìn)行身體和功能的檢查，在運動、感覺、交流、認(rèn)知、ADL等方面進(jìn)行篩查。如果患者有效且已經(jīng)為進(jìn)入社區(qū)康復(fù)做好了準(zhǔn)備，就可以進(jìn)入社區(qū)康復(fù)。這樣的評價能夠保證得到患者神經(jīng)系統(tǒng)情況，殘疾水平，功能性獨立，家庭支持，生活質(zhì)量和進(jìn)步等情況的可信的資料。16分以上的評分，預(yù)后極可能是死亡或嚴(yán)重功能不全，而6分以下則預(yù)示恢復(fù)良好。MRP 法和Bobath 法相比較，接受MRP 法的患者比接受Bobath 法的患者住院時間短，運動功能和Barthel 指數(shù)的改善較大（ⅠB）。文獻(xiàn)關(guān)于腦卒中早期開始的研究較少，對于早期開始時間的界定也不盡相同，這就導(dǎo)致了腦卒中最佳康復(fù)時機的選擇存在爭議。有關(guān)腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練的強度和持續(xù)時間的研究很多，但是由于眾多研究的異質(zhì)性和康復(fù)干預(yù)的內(nèi)容或關(guān)于康復(fù)治療強度的界定的不統(tǒng)一，康復(fù)干預(yù)的強度同功能預(yù)后之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系的證據(jù)不足，同時缺乏對強度下限（在此之下干預(yù)是無效的）和上限（在此之上的輕微改善是微不足道的）的界定，對于任何治療都會使通常明確的方針變得不可能實現(xiàn)。臨床試驗提供的功能預(yù)后強度的劑量反應(yīng)曲線證據(jù)不足。Weiss等人通過給以腦卒中病人高強度漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，證明能夠明顯提高患者患側(cè)和健側(cè)的下肢髖膝力量、靜態(tài)和動態(tài)平衡能力，提高運動功能。影響到功能的攣縮的矯正方法還包括夾板療法、連續(xù)性造?；蚴中g(shù)糾正。還有幾個治療痙攣的方法。（B級推薦，I級證據(jù)）v. 慢性期卒中病人如果痙攣導(dǎo)致疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時，建議鞘內(nèi)注射巴氯芬（B級推薦Ⅱ級證據(jù)）。研究結(jié)果顯示CI治療組的功能有提高的趨勢；但是樣本數(shù)很小，研究組之間存在顯著的人口統(tǒng)計學(xué)上的差異。（A級推薦，I級證據(jù)）ii. 推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中早期病情穩(wěn)定，且步行能力輕到中度障礙的病人，作為傳統(tǒng)治療的一個輔助方法（C級推薦，II級證據(jù)）。該方法認(rèn)為偏癱病人的功能恢復(fù)主要依靠腦的可塑性，重新獲得運動能力是一個再學(xué)習(xí)的過程，注重把訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活去。如在訓(xùn)練中對關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓、負(fù)重，充分利用健側(cè)去引導(dǎo)患肢作出正確的動作并得到自身體會。主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和視空間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、注意力和失語。更加詳細(xì)的評價將確定損害的類型，并且指導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供最合適的康復(fù)方法。由于失語的病因各不相同，因而需要一系列針對性的治療方法和干預(yù)手段。然而，3項分析結(jié)果中只有兩個指標(biāo)提示患者受益。4項Meta分析顯示治療通常是有效的。然而有關(guān)潛在嚴(yán)重副作用的臨床證據(jù)卻并不一致。v. 卒中后失語的患者可考慮參加小組治療（II級證據(jù)，C級推薦）。對嚴(yán)重的病例，可使用增強和替換交流系統(tǒng)。檢驗這些干預(yù)方法的個案研究和病例報道顯示，生物反饋對提高語音和改變強度有效，音器能有效的提高語音，腭托能有效糾正腭咽閉合不全患者鼻音過重的現(xiàn)象，并且提高音量。卒中后誤吸可能與進(jìn)展為肺炎的高危險性有關(guān)。由于這些并發(fā)癥可以避免或者可被治愈，因此對所有卒中患者進(jìn)行篩選以明確哪些患者有發(fā)生這些并發(fā)癥的危險。所以一周內(nèi)應(yīng)每天進(jìn)行吞咽功能的監(jiān)測，明確是否快速恢復(fù)。v. 吞咽障礙患者應(yīng)該在第1周內(nèi)每天進(jìn)行吞咽功能的監(jiān)測，明確是否快速恢復(fù)。電視X線透視吞咽檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS)是采用電視透視X線檢查動態(tài)評估口、咽和食管上部吞咽功能的方法。纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評估（FEES）:有研究表明F E E S可以作為價格便宜、便于攜帶、可靠的VFSS的替代方法。（B級推薦，II級證據(jù)）iii. VFSS和FEES都是評估吞咽障礙的有效方法。但是只有Shaker等人對Shaker法進(jìn)行過混合人群為18人的小規(guī)模隨機臨床試驗。第一個試驗主要觀察常規(guī)經(jīng)口營養(yǎng)補充是否可改善入院卒中患者的結(jié)局。（B級推薦，II級證據(jù)）iii. 患者在早期康復(fù)階段，多學(xué)科小組應(yīng)該每周進(jìn)行評估，以確定是否需要長期（4周）喂養(yǎng)（D級推薦）。一個正不斷發(fā)展領(lǐng)域。一旦病人出院回家后，失禁問題對于陪護(hù)者是一個主要的負(fù)擔(dān)。固定和不活動、液體或食物攝入不當(dāng)、抑郁或焦慮、神經(jīng)源性腸道或不能察覺腸道癥狀、缺乏轉(zhuǎn)移能力以及認(rèn)知缺陷，每一種都可能引起該問題。(ⅢC)v. 推薦為尿失禁的病人制定和執(zhí)行一個個體化的膀胱訓(xùn)練計劃。隨后的兩個試驗發(fā)現(xiàn)通過水療訓(xùn)練以及家庭內(nèi)干預(yù)方法進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練有益于中風(fēng)患者。多數(shù)用于治療OSA的藥物在減少發(fā)作或提高生活質(zhì)量方面沒有顯示出遠(yuǎn)期療效。與肝素不同，對腦梗死患者應(yīng)用阿司匹林不會有早期腦出血轉(zhuǎn)換的危險。治療DVT的物理療法的證據(jù)尚不明確。骨質(zhì)疏松可引起一系列癥狀、易導(dǎo)致骨折,且預(yù)后較差。CPSP大約發(fā)生于28%的卒中患者1，是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般或針刺樣的感覺，通常由觸摸、接觸水或運動加重。粘連性關(guān)節(jié)囊炎、拖曳/壓迫、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、肩外傷、滑束炎/肌腱炎、肩軸撕裂及異位骨化等。偏癱后肩痛在使用頭上滑輪的患者發(fā)生率最高。(D級推薦,V級證據(jù)）：研究顯示,功能性電刺激有治療和預(yù)防肩痛的作用 ,且早期治療效果更好,慢性期無效。但仍需要大樣本深入研究。因肩關(guān)節(jié)半脫位而過度牽伸肩周軟組織和腋神經(jīng)可導(dǎo)致肩2手綜合征和肩痛。一項系統(tǒng)評價研究發(fā)現(xiàn)，沒有充分的證據(jù)證明支持性裝置（例如吊帶，輪椅上的附帶裝置）能夠防止肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。同時吊帶干擾了體象，使上肢制動，增加了屈肌張力，影響姿勢的支持并妨礙正常步態(tài)。Ikai T 等出肩關(guān)節(jié)半脫位和肩痛之間并無因果關(guān)系, 而關(guān)節(jié)囊腔內(nèi)的炎癥才是致痛因素的實驗結(jié)論。 Bohannon等人認(rèn)為側(cè)方旋轉(zhuǎn)范圍是發(fā)生肩痛最重要的因素。對于類固醇激素的療效尚不肯定, Snels 等通過關(guān)節(jié)內(nèi)注射曲安縮松似乎能減輕肩痛,但結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義。使用肩吊帶較非使用肩吊帶組延后了肩痛發(fā)病時間。同時疼痛抑制肌肉活動，使主動運動更加困難，這種惡性因為肩痛可限制使用拐杖或輪椅，使疼痛關(guān)節(jié)掩蓋運動功能改善或可能阻礙康復(fù)，循環(huán)阻礙了偏癱肩功能的恢復(fù)。（C級推薦,III級證據(jù)）ii. 推薦進(jìn)行全方位的疼痛管理：可能的病因（例如肌肉骨骼性和神經(jīng)病理性）；疼痛的位置；疼痛的性質(zhì)、量、持續(xù)時間和強度；以及疼痛的加重或緩解因素。（A級推薦，I級證據(jù)）ii. 癱瘓側(cè)容易發(fā)生的骨質(zhì)疏松癥（骨萎縮）的預(yù)防及治療建議用α 羥基維生素（alpha—hydroxyvitamin D3）與鈣制劑、四烯甲萘醌（Menatetrenone）、異丙黃酮(Ipriflavone)、羥乙基膦酸鈉（Etidronate）（B級推薦，II級證據(jù)）。使用彈力襪可能帶來的好處應(yīng)該超過其帶來的危險，這些危險包括急性肢體的缺血（尤其有糖尿病的卒中患者）、周圍神經(jīng)病和周圍血管疾病。這些研究的臨床證據(jù)證明在缺血性卒中發(fā)作后幾天或者幾星期，使用這些治療方法都可增加出血危險。(B級推薦，Ⅰ級證據(jù))ii. 對卒中后呼吸睡眠暫停的患者推薦使用CPAP作為為一線治療方法(B級推薦，Ⅰ級證據(jù))iii. 對不愿意使用CPAP的患者可考慮使用口部裝置或者調(diào)整體位。據(jù)報道根據(jù)適應(yīng)性訓(xùn)練指導(dǎo)原則（American College of Sports Medicine guidelines）對患者進(jìn)行訓(xùn)練，心臟病的發(fā)作沒有降低也沒有增加。(B級推薦，Ⅰ級證據(jù))vi. 推薦對于持續(xù)便秘或大便失禁的病人應(yīng)執(zhí)行一個腸道的管理計劃。如果該時間與病人以前的大便習(xí)慣相一致，大便的訓(xùn)練會更有效。卒中病人在急性期放置尿管可便于液體的管理，防止尿儲留，并且減少皮膚的破潰；但是，卒中后使用弗雷氏尿管超過48小時將增加尿道感染的危險性。（C級推薦,III級證據(jù)） 排泄障礙中風(fēng)后發(fā)生膀胱和直腸功能障礙很常見，可能是卒中相關(guān)的各種損害的綜合結(jié)果。患者應(yīng)該有機會進(jìn)行食物選擇（D級推薦）。FOOD研究還觀察了胃腸喂養(yǎng)的時間和方法是否影響吞咽障礙卒中患者的預(yù)后。33有效食物改進(jìn)和應(yīng)用姿勢或手法對于特定患者來說是有效的，這一點已經(jīng)經(jīng)過電視透視檢查的證實。iv. 尚無足夠證據(jù)推薦或反對在吞咽障礙的評價中使用纖維內(nèi)鏡檢查吞咽感覺（C級推薦,III級證據(jù)）。對于檢測滲透和誤吸的敏感性和特異性最好?？梢栽囼炐酝萄什煌Y(jié)構(gòu)的食物、采用不同的姿勢和方法來改善吞咽的安全性和有效性。（D級推薦,III級證據(jù)）吞咽功能的評價是指受過培訓(xùn)的人員使用液體和固體結(jié)構(gòu)的食物觀察患者吞咽生理功能變化，明確是否需要進(jìn)一步檢查、評價治療方法的效果及制定治療計劃等。臨床篩查的方法：神經(jīng)科醫(yī)生曾以咽反射檢查作為吞咽功能的篩查方法，如果作為一個獨立的預(yù)測因素，咽反射并不可靠也不敏感，只能作為一個詳細(xì)評估方法中的一個因素應(yīng)用。如果篩選方法沒有發(fā)現(xiàn)患者存在吞咽異常，則可以進(jìn)食飲水，不必要限制患者經(jīng)口進(jìn)食或等待全面的臨床評估。同時營養(yǎng)不良也與較差的預(yù)后和較低的康復(fù)速度有關(guān)。推薦：i. 推薦構(gòu)音障礙的治療方法包括：生物反饋和擴音器提高語音和改變強度，使用腭托代償腭咽閉合不全，使用諸如降低語速、用力發(fā)音、手勢語等方法（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。以下單一對象研究顯示：全面的訓(xùn)練方法包括模擬、視覺提示，整合刺激以及發(fā)音類似運動，PROMPT系統(tǒng)（在面部或者頸部通過觸覺提示發(fā)靶音的發(fā)音位置）對言語失用患者有效。vii. 語言病理學(xué)家的強化治療對失語癥患者的恢復(fù)可能有益（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。目前仍無充分證據(jù)證明對卒中后失語患者的各種干預(yù)方法是有效的。一項系統(tǒng)評價研究僅調(diào)查了一個試驗，發(fā)現(xiàn)針對個體的治療和小組治療的療效沒有差異，但是試驗者卻報道兩者有差異，隨后的試驗報道小組治療訓(xùn)練可取得良好的效果。國內(nèi)亦有研究顯示連續(xù)強化訓(xùn)練有助于改善腦卒中后慢性失語患者的語言技能。此外，在急性期以后開始治療，可得到有顯著性但很小的改善效果。iii. 推薦應(yīng)用多奈哌齊等乙酰膽堿酯酶抑制劑來可改善認(rèn)知功能和整個腦功能。年齡老化、受教育水平、糖尿病、運動障礙、皮質(zhì)下多發(fā)梗塞被認(rèn)為是卒中后認(rèn)知損害的危險因素。如使用疼痛、觸覺刺激、冰溫水交替溫度刺激、選用恰當(dāng)?shù)淖藙輰嵨镞M(jìn)行觸摸篩選等，也可使用Rood療法對患肢進(jìn)行治療。幾個RCT研究比較了MRP與Bobath方法對卒中后功能恢復(fù)的影響，得出了相似的結(jié)論，即腦卒中早期兩種方法都能顯著提高運動功能和日常生活能力，應(yīng)用MRP方法，在住院時間、運動功能方面略優(yōu)于對照組，在ADL能力方面無顯著差異，但一項針對腦卒中早期兩種干預(yù)手段的1年和4年的隨訪研究提示，兩種方法之間沒有顯著性差異。這些運動控制模型也影響到神經(jīng)發(fā)育性訓(xùn)練（NDT）。ii. 符合CIMT最低標(biāo)準(zhǔn)（患側(cè)腕伸展達(dá)到10度，每個手指伸展達(dá)到10度，沒有感覺和認(rèn)知的缺損）的亞急性期和慢性期腦卒中偏癱患者，可使用標(biāo)準(zhǔn)的CIMT治療或修正的CIMT治療方案（B級推薦，II級證據(jù)）。（C級推薦,III級證據(jù)） 強制性運動療法強制性運動療法（Co