【正文】 nstraintInduced Movement Therapy,CIMT或CIT）,又稱強制性治療，是80年代開始興起的一種新的康復治療方法[14]。有多個RCT研究都支持使用肉毒毒素注射用于治療選擇性的卒中后痙攣病人。替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和安定是常用的的治療痙攣的口服藥物。推薦：對于腦卒中肌力差的病人，在康復過程中針對相應的肌肉給予以下康復訓練方法：i. 適當?shù)臐u進式抗阻訓練進行肌力強化；（B級推薦Ⅱ級證據(jù)）ii. 肌電生物反饋療法聯(lián)合常規(guī)治療；（B級推薦Ⅱ級證據(jù)）iii. 功能電刺激；（B級推薦Ⅱ級證據(jù)）iv. 特定任務訓練。其他的患者可能不會受益，因為他們不屬于已被證實受益患者的一部分。Lanhorne等人得到這樣的結(jié)論，接受較大強度的理療可以使死亡或病情惡化的情況減少同時還可能增加痊愈率。由Paolucci及其同事調(diào)查了起初20天就接受治療的患者預后之間的差異，發(fā)現(xiàn)開始治療的時間與功能預后之間存在反向關系。神經(jīng)肌肉電刺激可以改善腦卒中偏癱患者的上肢運動功能（手指肌力、動作能力、ADL），對肩關節(jié)進行電刺激可以減少半脫位（ⅠA ⅠBA）。在缺血性卒中發(fā)作后一周內(nèi)，可以區(qū)分出那些極可能后果嚴重的患者。（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）ii. 建議應用標準有效的篩選工具，請適當?shù)挠柧氂兴氐呐R床人員對所有患者得抑郁和運動、感覺、認知、交流、和吞咽的缺陷進行篩選。（見圖2）圖1 腦卒中一級康復流程圖腦卒中急性期患者經(jīng)急性期規(guī)范治療，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展以后48小時初期康復評定啟動腦卒中2級預防，并預防并發(fā)癥根據(jù)卒中的嚴重程度、功能狀態(tài)和社會支持度決定康復的性質(zhì)和程度是患者需要康復介入嗎 否 是對患者/家屬進行關于將來治療計劃的教育患者出院回歸家庭/療養(yǎng)院患者出院回到以前的家中/社區(qū)（N）在基層醫(yī)療機構(gòu)安排醫(yī)療隨診嚴重卒中/或全部依賴和功能恢復預后差的患者患者ADL、IADL能自理嗎轉(zhuǎn)至專門康復機構(gòu) 圖2 腦卒中二級康復流程圖住院康復的卒中病人康復醫(yī)師對患者進行一般情況、運動、感覺、交流、認知和ADL的篩查根據(jù)患者的障礙決定康復小組組成康復評定、制定康復計劃和開始治療重新評價進步情況，未來的需求和危險因素參考/咨詢康復小組患者是向康復目標進步嗎？堅持治療和阻礙改善的原因：如果病情不穩(wěn)定，建議急性期治療如果有精神衛(wèi)生方面的原因，建議先進行精神衛(wèi)生的治療嚴重腦卒中和/或完全依賴，或功能恢復預后差]教育患者/家人以后的計劃患者出院回家/療養(yǎng)院患者準備好社區(qū)生活了嗎進入社區(qū)康復繼續(xù)住院康復治療 是 否 否 是 是 否 卒中患者的社區(qū)康復患者可以進行社區(qū)生活后，康復醫(yī)生可以準備一份患者病情的診治經(jīng)過，進行社區(qū)康復需要做的康復治療，以及在病情觀察時應特別注意的事項?？祻徒M成員應當由具有經(jīng)驗的專業(yè)人員組成。這一級康復多于發(fā)病后14天內(nèi)開始。營養(yǎng)師：對需要修改食譜、改變進食方式、存在營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良危險的患者提供飲食指導，同時也為患者消除相關危險因素和協(xié)同因素的處理提供相關的教育和咨詢。住院患者轉(zhuǎn)至社區(qū)康復治療時，康復醫(yī)師要提供持續(xù)的康復計劃，以便為患者在社區(qū)內(nèi)獲得適當?shù)闹委熀妥o理。推薦：i. 急性期的卒中患者應得到統(tǒng)一規(guī)范的治療，這樣可以獲得更大的收益?！耙患壙祻汀笔侵富颊咴缙谠卺t(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復治療。（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）iii. 如無卒中單元，則應考慮一旦病情平穩(wěn)，即將患者轉(zhuǎn)移至最近的卒中單元或具備接近卒中單元標準的醫(yī)院。2003年在Cochrane電子圖書館發(fā)布了卒中單元系統(tǒng)綜述結(jié)果，共包括20個隨機對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以明顯降低死亡率()，降低依賴率()。病人在此住院數(shù)周，甚至數(shù)月。盡管如此，仍有許多重要的問題需要有大規(guī)模的RCT研究來進一步解決，對眾多結(jié)論不一的小規(guī)模RCT研究也需要進行Meta—分析。我國的“九五”、“十五”計劃都有腦卒中康復的課題。如何進行更有效的一級、二級預防和腦卒中治療，如何使衛(wèi)生資源得到更合理的分配，這就涉及到“循證卒中學”，即在腦卒中的臨床研究與實踐中貫徹循證醫(yī)學的思想。但是腦卒中康復不是隨意的，只有通過規(guī)范化的腦卒中康復方案才可使患者在卒中后最佳恢復時間內(nèi)得到充分的持續(xù)康復，將患者的功能障礙降至最低水平，最大限度的獲得生活自理能力。國際腦卒中康復指南的制訂情況和局限性近二十年來，隨著現(xiàn)代科學技術和神經(jīng)科學的發(fā)展，腦卒中康復也得到了快速發(fā)展。國外研究證明，按照規(guī)范的康復治療指南進行康復，能明顯提高腦卒中的康復水平和康復質(zhì)量。中國每年新發(fā)卒中病人約一百五十萬，其中70％～80%的卒中病人因為殘疾不能獨立生活。腦卒中后康復的根本目的是預防并發(fā)癥，最大限度的減輕障礙和改善功能。蘇格蘭、美國、英國、日本、澳大利亞等國家相繼出版了腦卒中康復治療指南，用于指導本地區(qū)的腦卒中康復治療。將來新的技術和更多的研究將會改善患者的治療，臨床實踐指南能夠協(xié)助確定研究效果和資源的分配。Meta—分析目前所有急性缺血性腦血管病治療方法中，最為有效的療法是卒中單元（Stroke Unit）,，其它依次為溶栓治療、抗血小板聚集治療和抗凝治療，、。b) 服務措施的組成內(nèi)容：卒中的護理方法；卒中患者及其陪護者的信息提供。本指南旨在根據(jù)腦卒中康復評定與治療的最新循證醫(yī)學進展,推薦臨床診斷、監(jiān)測以及治療的共識性意見,以利于低血容量休克的臨床規(guī)范化管理。e) 移動卒中單元(mobile stroke unit)：也稱移動卒中小組(mobile stroke team)，沒有固定的病房，病人收治到不同病房，由多學科卒中康復治療小組去查房和制定方案，沒有固定的護理隊伍。一份系統(tǒng)評價報告分析匯總了24項試驗，結(jié)果顯示卒中單元康復較普通病房的常規(guī)康復明顯降低了卒中的死亡率和致殘率（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）。尤其是在社區(qū)康復或家庭康復中，運動功能、日常生活活動能力、生活質(zhì)量方面仍有顯著改善。2. 腦卒中康復的流程 各級康復治療的組織與管理　 急性腦血管病的三級康復治療在發(fā)達國家已成為腦血管病治療體系中重要的組成部分。（C級推薦，III級證據(jù)）iv. 康復小組的治療方案應當持續(xù)到患者出院后門診治療或社區(qū)康復。護士既能在急性期給予患者專業(yè)的卒中護理，亦應具備康復和社區(qū)護理常識。卒中患者本人及其護理者、或其他家庭成員，亦應被視為康復團隊中重要的一分子。評價患者日常生活能力和工作能力。此階段的訓練內(nèi)容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心轉(zhuǎn)移、跨步、步行、進食、更衣、排泄等和全身協(xié)調(diào)性訓練、實用步行、站立平衡、手杖使用及上下樓梯等。如果患者功能仍有持續(xù)的改善，建議重新評價患者的功能，根據(jù)患者的功能情況制定新的康復計劃并繼續(xù)康復治療。（C級推薦，III級證據(jù)）v. 建議用標準評價的結(jié)果來評價可能的療效，決定適宜的護理水平，并制訂治療方案。神經(jīng)易化技術（Bobath、Rood）訓練組和傳統(tǒng)康復訓練組之間比較沒有差別（ⅠB）。盡管那些病情不穩(wěn)定的患者被認為不適合做任何恢復性訓練，但研究通常表明急性卒中患者應當進行早期的活動來防止深靜脈血栓、皮膚衰退、攣縮形成、便秘和肺炎。推薦：i. 推薦腦卒中患者病情穩(wěn)定72小時后，應盡早進行康復治療（A級推薦，I級證據(jù)）。Kwakkel等將101例伴有上肢和腿損害的中腦動脈卒中患者隨機分配成3組，分別重點上肢訓練，腿的重點訓練或上肢和腿固定，每一項治療持續(xù)30分鐘、每周5天，共20周。然而，長期以來神經(jīng)促通技術經(jīng)常強調(diào)對于痙攣的控制而忽視了潛在的肌肉無力，另一個常見的干預重點是功能訓練，有時卻忽視了起主導作用的肌力缺陷。對于防止該并發(fā)癥導致功能喪失，早期治療是關鍵。有關支持丹曲林用于卒中并證實有效而且沒有認知副作用的試驗資料非常有限。替扎尼定應專門用于慢性期的卒中病人（B級推薦Ⅱ級證據(jù)）。美國EXCITE多中心、前瞻性臨床試驗于2007年結(jié)束，結(jié)果證明，經(jīng)過兩周的強化訓練，能明顯提高卒中后39月患者輕到中度障礙的上肢運動功能和生活質(zhì)量，并且這種受益會持續(xù)到治療后的隨訪兩年，CIMT的入選對象必須符合或超過基本的運動標準：患側(cè)腕伸展達到20度，每個手指伸展達到10度，沒有感覺和認知的缺損，治療方法是每天6小時，每周訓練5天，同時使用手套和吊帶限制健側(cè)上肢的使用，連續(xù)兩周的強化訓練。減中步行訓練最早應用于截癱的步行訓練中，上世紀90年代開始應用治療偏癱、腦癱等，訓練通過支持一部分的體重使得下肢負重減輕，為雙下肢提供了對稱的重量轉(zhuǎn)移，使患肢盡早負重，并重復練習完整的步態(tài)循環(huán)，延長患側(cè)支撐期，同時增加訓練的安全性。而現(xiàn)代的運動控制和學習模型更關注高級和低級控制中樞的相互作用，而把神經(jīng)系統(tǒng)看作統(tǒng)一的一個系統(tǒng)，共同影響運動行為。卒中后感覺障礙患者除對運動機能有較大的影響之外，由于感覺的喪失和遲鈍，還易造成燙傷，創(chuàng)傷以及感染等。推薦i. 感覺障礙患者可采用特定感覺訓練和/或感覺關聯(lián)性訓練以提高其觸覺和肌肉運動知覺等感覺能力（Ⅲ級證據(jù)，D級推薦）。認知功能檢測屬于神經(jīng)心理學研究的范疇，目前多采用量表形式，常用的篩查量表有簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、長谷川癡呆量表(Hasegawa dementia scale，HDS) 和基本認知能力測驗；應用韋氏成人智力量表(WAIS)進行評定。必要的干預措施能有助于交流能力得到最大程度的恢復，并且防止習得性廢用或不適當?shù)拇鷥斝袨?。綜合這些試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期開展治療更加有效。通過患者主動抑制一些語言的使用，強制性療法特別迫使患者使用卒中影響到的語言，并可集中進行訓練。在輔助治療中，基于計算機的療法對患者有幫助。ii. 以下方法用來提高失語患者的治療效果：進行志愿者（包括家庭成員或醫(yī)務人員）的會話技巧訓練，并使之參與患者的語言治療（II級證據(jù)，C級推薦）；采用計算機輔助治療程序（II級證據(jù)，C級推薦）。 言語失用由于很少單獨發(fā)生，對言語失用（語言組織以及肌肉動作順序損害）治療的研究經(jīng)常納入同時存在失語的患者。ii. 采用增強和替換交流系統(tǒng)對嚴重言語失用患者的功能活動可能有益（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。它是腦卒中病人的常見癥狀,文獻報告根據(jù)檢查的方法及時間不同，其發(fā)生率在22%65% ，急性期VFSS發(fā)現(xiàn)為25%～50% ，甚至有報告在卒中之初80%的患者有吞咽障礙，雖然其中的許多患者最終吞咽功能可恢復，六個月后仍有11%患者仍存在吞咽障礙 。但目前許多醫(yī)院腦卒中后吞咽障礙的檢出明顯不足，處理相對滯后，指南的目的就是指導臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)吞咽異常，并采用適當?shù)姆椒▉碓黾邮澄锖鸵后w的攝入，以減少吞咽障礙造成的病死率。不過很多醫(yī)療中心可能沒有可用的SLP，但有其他通過評價治療吞咽困難訓練的衛(wèi)生專業(yè)人員（如職業(yè)治療師和護士）。推薦：ii. 建議所有患者在開始經(jīng)口攝入液體或食物前進行吞咽篩查，利用簡單正確的床旁檢測調(diào)查書。不同醫(yī)院使用的臨床床旁評價內(nèi)容不同。如何解釋VFSS檢查中的現(xiàn)象尚未達到統(tǒng)一。推薦：i. 一個標準的臨床床旁評價應該由掌握吞咽障礙治療技能的專業(yè)人員進行（B級推薦，II級證據(jù)）。吞咽障礙的管理由多學科人員共同參與，應當重視這種多學科策略的益處。一些新的方法正在研究中。推薦所有病人應在吞咽評估之后方可給予食物改變和代償性方法（包括姿勢和手法）的建議（C級推薦,III級證據(jù)）?；颊咭箝L期管飼飲食者應該定期評估（D級推薦）。年齡的增長、卒中嚴重程度的增加、存在糖尿病以及發(fā)生其它的殘障性疾病都會增加卒中后尿失禁的危險性。當發(fā)生腹瀉時，可能是由于藥物、開始營養(yǎng)管進食或者感染；也可能是由于排泄物梗阻周圍的滲漏。（B級推薦，II級證據(jù)）ii. 建議考慮在48小時內(nèi)拔除弗雷氏尿管以避免增加尿道感染的危險性；但是，如果仍在使用，應盡可能早拔除。使用Meta分析中風后心血管適應性訓練，表明特定的或者帶有“既定任務”的訓練是有益的。研究結(jié)果表明：連續(xù)氣道正壓通氣（Continuous positive airway pressure）較身體姿位調(diào)整以及經(jīng)口佩戴儀器更為有效，但是并不是所有OSA患者都能耐受。有或無人幫助下每日步行至少50英尺可使卒中后DVT的發(fā)生率明顯下降。然而，對于某些患者，例如有DVT或PE病史、遺傳性血栓形成傾向、或病態(tài)肥胖，使用低分子肝素可能利大于弊。ii. 對有高度DVT/PE危險的特定患者（如DVT/PE病史、病態(tài)肥胖或具有已知的血栓形成傾向者）以下干預方法可權(quán)衡利弊后謹慎應用：使用預防劑量的肝素或低分子肝素（I級和Ⅱ級證據(jù)，B級推薦）和使用長及大腿的彈力襪（I級證據(jù)，A級推薦）。卒中后發(fā)生的疼痛可以包括痙攣、固定、肌肉無力引起的關節(jié)疼痛，頭痛，中樞介導的疼痛以及肩痛?；贾梢允浅诰徯园c瘓也可以是痙攣性癱瘓，可合并有肩關節(jié)半脫位。應注意患者臥床及坐輪椅時的體位以及在訓練中的正確的幫助方法。推薦：推薦預防卒中后上肢肩痛采取一下措施：i. 電刺激，以改善肩側(cè)方旋轉(zhuǎn)。肉毒毒素主要作用于神經(jīng)肌肉接頭處,抑制突觸前膜釋放乙酰膽堿,使肌肉發(fā)生失神經(jīng)支配現(xiàn)象,從而降低肌張力,緩解肌痙攣。腦卒中早期患肩關節(jié)卒中患者肩關節(jié)半脫位不僅喪失了肩關節(jié)正常的鎖定機制，周圍肌肉張力下降、關節(jié)囊松弛，此時前鋸肌和斜方肌上部不能維持肩胛骨于正常位置，肩胛骨下沉、下旋，使肩關節(jié)更易發(fā)生半脫位。對于是否使用懸吊繃帶尚有不同意見。一個包括7個臨床實驗的meta分析結(jié)果顯示:經(jīng)電刺激結(jié)合傳統(tǒng)治療,證據(jù)支持應在腦卒中早期應用,而不是在腦卒中后期為減輕肩關節(jié)半脫