【正文】 對(duì)于是否使用懸吊繃帶尚有不同意見。肉毒毒素主要作用于神經(jīng)肌肉接頭處,抑制突觸前膜釋放乙酰膽堿,使肌肉發(fā)生失神經(jīng)支配現(xiàn)象,從而降低肌張力,緩解肌痙攣。應(yīng)注意患者臥床及坐輪椅時(shí)的體位以及在訓(xùn)練中的正確的幫助方法。卒中后發(fā)生的疼痛可以包括痙攣、固定、肌肉無(wú)力引起的關(guān)節(jié)疼痛，頭痛，中樞介導(dǎo)的疼痛以及肩痛。然而，對(duì)于某些患者，例如有DVT或PE病史、遺傳性血栓形成傾向、或病態(tài)肥胖，使用低分子肝素可能利大于弊。研究結(jié)果表明：連續(xù)氣道正壓通氣（Continuous positive airway pressure）較身體姿位調(diào)整以及經(jīng)口佩戴儀器更為有效，但是并不是所有OSA患者都能耐受。（B級(jí)推薦，II級(jí)證據(jù)）ii. 建議考慮在48小時(shí)內(nèi)拔除弗雷氏尿管以避免增加尿道感染的危險(xiǎn)性；但是，如果仍在使用，應(yīng)盡可能早拔除。年齡的增長(zhǎng)、卒中嚴(yán)重程度的增加、存在糖尿病以及發(fā)生其它的殘障性疾病都會(huì)增加卒中后尿失禁的危險(xiǎn)性。推薦所有病人應(yīng)在吞咽評(píng)估之后方可給予食物改變和代償性方法（包括姿勢(shì)和手法）的建議（C級(jí)推薦,III級(jí)證據(jù)）。吞咽障礙的管理由多學(xué)科人員共同參與，應(yīng)當(dāng)重視這種多學(xué)科策略的益處。如何解釋VFSS檢查中的現(xiàn)象尚未達(dá)到統(tǒng)一。推薦：ii. 建議所有患者在開始經(jīng)口攝入液體或食物前進(jìn)行吞咽篩查，利用簡(jiǎn)單正確的床旁檢測(cè)調(diào)查書。但目前許多醫(yī)院腦卒中后吞咽障礙的檢出明顯不足，處理相對(duì)滯后，指南的目的就是指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)吞咽異常，并采用適當(dāng)?shù)姆椒▉?lái)增加食物和液體的攝入，以減少吞咽障礙造成的病死率。ii. 采用增強(qiáng)和替換交流系統(tǒng)對(duì)嚴(yán)重言語(yǔ)失用患者的功能活動(dòng)可能有益（Ⅴ級(jí)證據(jù)，E級(jí)推薦）。ii. 以下方法用來(lái)提高失語(yǔ)患者的治療效果：進(jìn)行志愿者（包括家庭成員或醫(yī)務(wù)人員）的會(huì)話技巧訓(xùn)練，并使之參與患者的語(yǔ)言治療（II級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）；采用計(jì)算機(jī)輔助治療程序（II級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。通過患者主動(dòng)抑制一些語(yǔ)言的使用，強(qiáng)制性療法特別迫使患者使用卒中影響到的語(yǔ)言，并可集中進(jìn)行訓(xùn)練。必要的干預(yù)措施能有助于交流能力得到最大程度的恢復(fù)，并且防止習(xí)得性廢用或不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨?。推薦i. 感覺障礙患者可采用特定感覺訓(xùn)練和/或感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練以提高其觸覺和肌肉運(yùn)動(dòng)知覺等感覺能力（Ⅲ級(jí)證據(jù)，D級(jí)推薦）。而現(xiàn)代的運(yùn)動(dòng)控制和學(xué)習(xí)模型更關(guān)注高級(jí)和低級(jí)控制中樞的相互作用，而把神經(jīng)系統(tǒng)看作統(tǒng)一的一個(gè)系統(tǒng)，共同影響運(yùn)動(dòng)行為。美國(guó)EXCITE多中心、前瞻性臨床試驗(yàn)于2007年結(jié)束，結(jié)果證明，經(jīng)過兩周的強(qiáng)化訓(xùn)練，能明顯提高卒中后39月患者輕到中度障礙的上肢運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量，并且這種受益會(huì)持續(xù)到治療后的隨訪兩年，CIMT的入選對(duì)象必須符合或超過基本的運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)腕伸展達(dá)到20度，每個(gè)手指伸展達(dá)到10度，沒有感覺和認(rèn)知的缺損，治療方法是每天6小時(shí)，每周訓(xùn)練5天，同時(shí)使用手套和吊帶限制健側(cè)上肢的使用，連續(xù)兩周的強(qiáng)化訓(xùn)練。有關(guān)支持丹曲林用于卒中并證實(shí)有效而且沒有認(rèn)知副作用的試驗(yàn)資料非常有限。然而，長(zhǎng)期以來(lái)神經(jīng)促通技術(shù)經(jīng)常強(qiáng)調(diào)對(duì)于痙攣的控制而忽視了潛在的肌肉無(wú)力，另一個(gè)常見的干預(yù)重點(diǎn)是功能訓(xùn)練，有時(shí)卻忽視了起主導(dǎo)作用的肌力缺陷。推薦：i. 推薦腦卒中患者病情穩(wěn)定72小時(shí)后，應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療（A級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）。神經(jīng)易化技術(shù)（Bobath、Rood）訓(xùn)練組和傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練組之間比較沒有差別（ⅠB）。如果患者功能仍有持續(xù)的改善，建議重新評(píng)價(jià)患者的功能，根據(jù)患者的功能情況制定新的康復(fù)計(jì)劃并繼續(xù)康復(fù)治療。評(píng)價(jià)患者日常生活能力和工作能力。護(hù)士既能在急性期給予患者專業(yè)的卒中護(hù)理，亦應(yīng)具備康復(fù)和社區(qū)護(hù)理常識(shí)。2. 腦卒中康復(fù)的流程 各級(jí)康復(fù)治療的組織與管理　 急性腦血管病的三級(jí)康復(fù)治療在發(fā)達(dá)國(guó)家已成為腦血管病治療體系中重要的組成部分。一份系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告分析匯總了24項(xiàng)試驗(yàn)，結(jié)果顯示卒中單元康復(fù)較普通病房的常規(guī)康復(fù)明顯降低了卒中的死亡率和致殘率（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。本指南旨在根據(jù)腦卒中康復(fù)評(píng)定與治療的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展,推薦臨床診斷、監(jiān)測(cè)以及治療的共識(shí)性意見,以利于低血容量休克的臨床規(guī)范化管理。Meta—分析目前所有急性缺血性腦血管病治療方法中，最為有效的療法是卒中單元（Stroke Unit）,，其它依次為溶栓治療、抗血小板聚集治療和抗凝治療，、。蘇格蘭、美國(guó)、英國(guó)、日本、澳大利亞等國(guó)家相繼出版了腦卒中康復(fù)治療指南，用于指導(dǎo)本地區(qū)的腦卒中康復(fù)治療。中國(guó)每年新發(fā)卒中病人約一百五十萬(wàn)，其中70％～80%的卒中病人因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活。國(guó)際腦卒中康復(fù)指南的制訂情況和局限性近二十年來(lái)，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，腦卒中康復(fù)也得到了快速發(fā)展。如何進(jìn)行更有效的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防和腦卒中治療，如何使衛(wèi)生資源得到更合理的分配，這就涉及到“循證卒中學(xué)”，即在腦卒中的臨床研究與實(shí)踐中貫徹循證醫(yī)學(xué)的思想。盡管如此，仍有許多重要的問題需要有大規(guī)模的RCT研究來(lái)進(jìn)一步解決，對(duì)眾多結(jié)論不一的小規(guī)模RCT研究也需要進(jìn)行Meta—分析。2003年在Cochrane電子圖書館發(fā)布了卒中單元系統(tǒng)綜述結(jié)果，共包括20個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以明顯降低死亡率()，降低依賴率()。“一級(jí)康復(fù)”是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療。住院患者轉(zhuǎn)至社區(qū)康復(fù)治療時(shí)，康復(fù)醫(yī)師要提供持續(xù)的康復(fù)計(jì)劃，以便為患者在社區(qū)內(nèi)獲得適當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理。這一級(jí)康復(fù)多于發(fā)病后14天內(nèi)開始。（見圖2）圖1 腦卒中一級(jí)康復(fù)流程圖腦卒中急性期患者經(jīng)急性期規(guī)范治療，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展以后48小時(shí)初期康復(fù)評(píng)定啟動(dòng)腦卒中2級(jí)預(yù)防，并預(yù)防并發(fā)癥根據(jù)卒中的嚴(yán)重程度、功能狀態(tài)和社會(huì)支持度決定康復(fù)的性質(zhì)和程度是患者需要康復(fù)介入嗎 否 是對(duì)患者/家屬進(jìn)行關(guān)于將來(lái)治療計(jì)劃的教育患者出院回歸家庭/療養(yǎng)院患者出院回到以前的家中/社區(qū)（N）在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排醫(yī)療隨診嚴(yán)重卒中/或全部依賴和功能恢復(fù)預(yù)后差的患者患者ADL、IADL能自理嗎轉(zhuǎn)至專門康復(fù)機(jī)構(gòu) 圖2 腦卒中二級(jí)康復(fù)流程圖住院康復(fù)的卒中病人康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行一般情況、運(yùn)動(dòng)、感覺、交流、認(rèn)知和ADL的篩查根據(jù)患者的障礙決定康復(fù)小組組成康復(fù)評(píng)定、制定康復(fù)計(jì)劃和開始治療重新評(píng)價(jià)進(jìn)步情況，未來(lái)的需求和危險(xiǎn)因素參考/咨詢康復(fù)小組患者是向康復(fù)目標(biāo)進(jìn)步嗎？堅(jiān)持治療和阻礙改善的原因：如果病情不穩(wěn)定，建議急性期治療如果有精神衛(wèi)生方面的原因，建議先進(jìn)行精神衛(wèi)生的治療嚴(yán)重腦卒中和/或完全依賴，或功能恢復(fù)預(yù)后差]教育患者/家人以后的計(jì)劃患者出院回家/療養(yǎng)院患者準(zhǔn)備好社區(qū)生活了嗎進(jìn)入社區(qū)康復(fù)繼續(xù)住院康復(fù)治療 是 否 否 是 是 否 卒中患者的社區(qū)康復(fù)患者可以進(jìn)行社區(qū)生活后，康復(fù)醫(yī)生可以準(zhǔn)備一份患者病情的診治經(jīng)過，進(jìn)行社區(qū)康復(fù)需要做的康復(fù)治療，以及在病情觀察時(shí)應(yīng)特別注意的事項(xiàng)。在缺血性卒中發(fā)作后一周內(nèi)，可以區(qū)分出那些極可能后果嚴(yán)重的患者。由Paolucci及其同事調(diào)查了起初20天就接受治療的患者預(yù)后之間的差異，發(fā)現(xiàn)開始治療的時(shí)間與功能預(yù)后之間存在反向關(guān)系。其他的患者可能不會(huì)受益，因?yàn)樗麄儾粚儆谝驯蛔C實(shí)受益患者的一部分。替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和安定是常用的的治療痙攣的口服藥物。（C級(jí)推薦,III級(jí)證據(jù)） 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（ConstraintInduced Movement Therapy,CIMT或CIT）,又稱強(qiáng)制性治療，是80年代開始興起的一種新的康復(fù)治療方法[14]。這些運(yùn)動(dòng)控制模型也影響到神經(jīng)發(fā)育性訓(xùn)練（NDT）。如使用疼痛、觸覺刺激、冰溫水交替溫度刺激、選用恰當(dāng)?shù)淖藙?shì)對(duì)實(shí)物進(jìn)行觸摸篩選等，也可使用Rood療法對(duì)患肢進(jìn)行治療。iii. 推薦應(yīng)用多奈哌齊等乙酰膽堿酯酶抑制劑來(lái)可改善認(rèn)知功能和整個(gè)腦功能。國(guó)內(nèi)亦有研究顯示連續(xù)強(qiáng)化訓(xùn)練有助于改善腦卒中后慢性失語(yǔ)患者的語(yǔ)言技能。目前仍無(wú)充分證據(jù)證明對(duì)卒中后失語(yǔ)患者的各種干預(yù)方法是有效的。以下單一對(duì)象研究顯示：全面的訓(xùn)練方法包括模擬、視覺提示，整合刺激以及發(fā)音類似運(yùn)動(dòng)，PROMPT系統(tǒng)（在面部或者頸部通過觸覺提示發(fā)靶音的發(fā)音位置）對(duì)言語(yǔ)失用患者有效。同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良也與較差的預(yù)后和較低的康復(fù)速度有關(guān)。臨床篩查的方法：神經(jīng)科醫(yī)生曾以咽反射檢查作為吞咽功能的篩查方法，如果作為一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素，咽反射并不可靠也不敏感，只能作為一個(gè)詳細(xì)評(píng)估方法中的一個(gè)因素應(yīng)用?？梢栽囼?yàn)性吞咽不同結(jié)構(gòu)的食物、采用不同的姿勢(shì)和方法來(lái)改善吞咽的安全性和有效性。iv. 尚無(wú)足夠證據(jù)推薦或反對(duì)在吞咽障礙的評(píng)價(jià)中使用纖維內(nèi)鏡檢查吞咽感覺（C級(jí)推薦,III級(jí)證據(jù)）。FOOD研究還觀察了胃腸喂養(yǎng)的時(shí)間和方法是否影響吞咽障礙卒中患者的預(yù)后。（C級(jí)推薦,III級(jí)證據(jù)） 排泄障礙中風(fēng)后發(fā)生膀胱和直腸功能障礙很常見，可能是卒中相關(guān)的各種損害的綜合結(jié)果。如果該時(shí)間與病人以前的大便習(xí)慣相一致，大便的訓(xùn)練會(huì)更有效。據(jù)報(bào)道根據(jù)適應(yīng)性訓(xùn)練指導(dǎo)原則（American College of Sports Medicine guidelines）對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，心臟病的發(fā)作沒有降低也沒有增加。這些研究的臨床證據(jù)證明在缺血性卒中發(fā)作后幾天或者幾星期，使用這些治療方法都可增加出血危險(xiǎn)。（A級(jí)推薦，I級(jí)證據(jù)）ii. 癱瘓側(cè)容易發(fā)生的骨質(zhì)疏松癥（骨萎縮）的預(yù)防及治療建議用α 羥基維生素（alpha—hydroxyvitamin D3）與鈣制劑、四烯甲萘醌（Menatetrenone）、異丙黃酮(Ipriflavone)、羥乙基膦酸鈉（Etidronate）（B級(jí)推薦，II級(jí)證據(jù)）。同時(shí)疼痛抑制肌肉活動(dòng)，使主動(dòng)運(yùn)動(dòng)更加困難，這種惡性因?yàn)榧缤纯上拗剖褂霉照然蜉喴?，使疼痛關(guān)節(jié)掩蓋運(yùn)動(dòng)功能改善或可能阻礙康復(fù)，循環(huán)阻礙了偏癱肩功能的恢復(fù)。對(duì)于類固醇激素的療效尚不肯定, Snels 等通過關(guān)節(jié)內(nèi)注射曲安縮松似乎能減輕肩痛,但結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ikai T 等出肩關(guān)節(jié)半脫位和肩痛之間并無(wú)因果關(guān)系, 而關(guān)節(jié)囊腔內(nèi)的炎癥才是致痛因素的實(shí)驗(yàn)結(jié)論。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn)，沒有充分的證據(jù)證明支持性裝置（例如吊帶，輪椅上的附帶裝置）能夠防止肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。但仍需要大樣本深入研究。偏癱后肩痛在使用頭上滑輪的患者發(fā)生率最高。CPSP大約發(fā)生于28%的卒中患者1，是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般或針刺樣的感覺，通常由觸摸、接觸水或運(yùn)動(dòng)加重。治療DVT的物理療法的證據(jù)尚不明確。多數(shù)用于治療OSA的藥物在減少發(fā)作或提高生活質(zhì)量方面沒有顯示出遠(yuǎn)期療效。(ⅢC)v. 推薦為尿失禁的病人制定和執(zhí)行一個(gè)個(gè)體化的膀胱訓(xùn)練計(jì)劃。一旦病人出院回家后，失禁問題對(duì)于陪護(hù)者是一個(gè)主要的負(fù)擔(dān)。（B級(jí)推薦，II級(jí)證據(jù)）iii. 患者在早期康復(fù)階段，多學(xué)科小組應(yīng)該每周進(jìn)行評(píng)估，以確定是否需要長(zhǎng)期（4周）喂養(yǎng)（D級(jí)推薦）。但是只有Shaker等人對(duì)Shaker法進(jìn)行過混合人群為18人的小規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)。纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評(píng)估（FEES）:有研究表明F E E S可以作為價(jià)格便宜、便于攜帶、可靠的VFSS的替代方法。v. 吞咽障礙患者應(yīng)該在第1周內(nèi)每天進(jìn)行吞咽功能的監(jiān)測(cè)，明確是否快速恢復(fù)。由于這些并發(fā)癥可以避免或者可被治愈，因此對(duì)所有卒中患者進(jìn)行篩選以明確哪些患者有發(fā)生這些并發(fā)癥的危險(xiǎn)。檢驗(yàn)這些干預(yù)方法的個(gè)案研究和病例報(bào)道顯示，生物反饋對(duì)提高語(yǔ)音和改變強(qiáng)度有效，音器能有效的提高語(yǔ)音，腭托能有效糾正腭咽閉合不全患者鼻音過重的現(xiàn)象，并且提高音量。v. 卒中后失語(yǔ)的患者可考慮參加小組治療（II級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。4項(xiàng)Meta分析顯示治療通常是有效的。由于失語(yǔ)的病因各不相同，因而需要一系列針對(duì)性的治療方法和干預(yù)手段。主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和視空間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、注意力和失語(yǔ)。該方法認(rèn)為偏癱病人的功能恢復(fù)主要依靠腦的可塑性，重新獲得運(yùn)動(dòng)能力是一個(gè)再學(xué)習(xí)的過程，注重把訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活去。研究結(jié)果顯示CI治療組的功能有提高的趨勢(shì)；但是樣本數(shù)很小，研究組之間存在顯著的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。還有幾個(gè)治療痙攣的方法。Weiss等人通過給以腦卒中病人高強(qiáng)度漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，證明能夠明顯提高患者患側(cè)和健側(cè)的下肢髖膝力量、靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡能力，提高運(yùn)動(dòng)功能。有關(guān)腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的研究很多，但是由于眾多研究的異質(zhì)性和康復(fù)干預(yù)的內(nèi)容或關(guān)于康復(fù)治療強(qiáng)度的界定的不統(tǒng)一，康復(fù)干預(yù)的強(qiáng)度同功能預(yù)后之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系的證據(jù)不足，同時(shí)缺乏對(duì)強(qiáng)度下限（在此之下干預(yù)是無(wú)效的）和上限（在此之上的輕微改善是微不足道的）的界定，對(duì)于任何治療都會(huì)使通常明確的方針變得不可能實(shí)現(xiàn)。MRP 法和Bobath 法相比較，接受MRP 法的患者比接受Bobath 法的患者住院時(shí)間短，運(yùn)動(dòng)功能和Barthel 指數(shù)的改善較大（ⅠB）。這樣的評(píng)價(jià)能夠保證得到患者神經(jīng)系統(tǒng)情況，殘疾水平，功能性獨(dú)立，家庭支持，生活質(zhì)量和進(jìn)步等情況的可信的資料。（見圖1） 住院患者的康復(fù)治療患者轉(zhuǎn)入專門康復(fù)機(jī)構(gòu)后，首先由康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行身體和功能的檢查，在運(yùn)動(dòng)、感覺、交流、認(rèn)知、ADL等方面進(jìn)行篩查。作業(yè)治療師：幫助患者最大程度的參與日常生活活動(dòng)，并且最大程度達(dá)到獨(dú)立性（包括自我護(hù)理、休閑活動(dòng)和生產(chǎn)勞動(dòng)），可通過直接進(jìn)行功能訓(xùn)練（如運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知或知覺功能等）來(lái)達(dá)到目的，或通過適應(yīng)工作任務(wù)或環(huán)境間接達(dá)到目的。張通等[2]在國(guó)家“十五”重點(diǎn)攻關(guān)課題的研究中，對(duì)急性腦血管病三級(jí)康復(fù)治療方案進(jìn)行了研究，制定了腦卒中三級(jí)康復(fù)，即綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科—康復(fù)中心（綜合醫(yī)院康復(fù)科）—社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的流程。推薦：i. 絕大多數(shù)卒中患者會(huì)被送入醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估和治療。文