【正文】 獻中所描述的卒中康復(fù)模式包括：a) 急性期卒中病房：急性期卒中單元(acute stroke unit)，為獨立病房，收治急性期的病人，常是發(fā)病1周內(nèi)的病人，強調(diào)監(jiān)護，病人住院數(shù)天，一般不超過1周。但是近十幾年來，國內(nèi)外對于康復(fù)的科研越來越重視，美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會（American Congress of Rehabilitation Medicine，ACRM）提出學(xué)會的宗旨首先就是加強康復(fù)研究，而且在美國有專業(yè)的康復(fù)科研機構(gòu)如美國國立康復(fù)研究院（NCMRR）、國立殘疾與康復(fù)研究所（NIDRR）。這些都是目前腦卒中康復(fù)指南所面臨的問題，需要進一步康復(fù)實踐來不斷修訂和完善，同時也為將來的腦卒中康復(fù)研究提供有價值的線索和目標?；颊吖δ艿母纳朴挚商岣呋颊叩臐M意度，降低潛在的長期護理所需的高額費用，節(jié)約社會資源。總體來說，腦卒中的康復(fù)具有很大的經(jīng)驗性和直覺性，治療效果很大程度上依賴于醫(yī)師和治療師的經(jīng)驗和治療技術(shù)的熟練程度，這與循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想有些相矛盾。我國的腦卒中康復(fù)治療指南草案已由中國康復(fù)研究中心牽頭制訂完成，正進行臨床試用階段,這將對指導(dǎo)和規(guī)范我國腦卒中的康復(fù)治療，提高治療水平提供重要的科學(xué)依據(jù)，對發(fā)展我國腦卒中康復(fù)事業(yè)，盡快與國際接軌，起到重要的促進作用。d) 運動療法：姿勢控制和下肢功能恢復(fù)的運動療法；體質(zhì)訓(xùn)練；活動平板上減重步行訓(xùn)練。b) 是多元醫(yī)療模式（multidisciplinary care system），也就是多學(xué)科的密切合作，故具備一支協(xié)調(diào)的多學(xué)科團隊，以團隊方式工作；c) 所有工作人員均有志于所從事的腦卒中康復(fù)工作，并持續(xù)接受專業(yè)知識培訓(xùn)；d) 團隊成員通過定期召開工作例會討論相關(guān)處理意見（包括出院計劃）及必要時召開其它會議（如家庭會議），以達到暢通的交流和溝通；e) 在整個康復(fù)治療過程中對卒中患者及其護理者和家庭成員不斷積極鼓勵。（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）ii. 有條件的社區(qū)醫(yī)院也可以進行二級康復(fù)治療內(nèi)容（Ⅲ級證據(jù)，A級推薦）。（C級推薦，III級證據(jù)）雖然多學(xué)科康復(fù)小組中每一學(xué)科都有其不同的貢獻和特殊作用，本《指南》中也未具體說明在不同階段應(yīng)由哪一學(xué)科來參與和實施。根據(jù)WHO提出的標準，當患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展以后48小時開始介入康復(fù)治療。如果效果不好，建議查找康復(fù)無效的原因，以便采取下一步措施。（C級推薦，III級證據(jù)）NIHSS評分NIHSS評分明顯預(yù)示著患者卒中后恢復(fù)的可能性。早期運動還應(yīng)當包括鼓勵患者重新開始活動和社交的自理。然而上肢訓(xùn)練組只是敏捷度積分較好。體位擺放、被動伸展和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練可以緩解痙攣，而且痙攣的病人應(yīng)該每天做數(shù)次。(B級推薦,Ⅱ級證據(jù))iv. 對于部分合并有功能喪失或疼痛的痙攣病人以及痙攣導(dǎo)致皮膚不衛(wèi)生或功能下降的病人，建議使用肉毒毒素或酚/酒精。推薦：i. 推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中3個月后輕到中度步行障礙的病人，作為傳統(tǒng)治療的一個輔助方法。例如，深感覺障礙訓(xùn)練須將感覺訓(xùn)練與PT運動訓(xùn)練結(jié)合起來。推薦：i. 康復(fù)小組進行早期認知功能篩查十分必要。4個陽性結(jié)果的實驗中，更短的時間內(nèi)采用了更強的治療強度，最小強度的訓(xùn)練是每周5小時；4個陰性結(jié)果的試驗采用了平均每周2小時的訓(xùn)練。藥物治療方面的證據(jù)顯示只有吡拉西坦和右旋苯丙胺可能有一定作用。文獻中記錄了一些臨床方法，具體到發(fā)音時相關(guān)器官放置的準確性和轉(zhuǎn)換（包括模仿、對準確發(fā)音的反饋，語言的形成，通過口部訓(xùn)練發(fā)非語言的聲音，不斷提高單詞的長度和發(fā)音復(fù)雜性）或者使用計時和音樂來針對語言韻律治療。在生理方面，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營養(yǎng)不良。卒中后吞咽功能的自然病程提示，許多患者的吞咽障礙在前1周內(nèi)好轉(zhuǎn)，大部分患者在第2周末時達到明顯改善。臨床床旁評價存在局限性，例如不能發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，對干預(yù)措施效果判斷提供的信息較少，評價結(jié)果的信度較低等，因此對于急性卒中患者，應(yīng)該有一種可靠、及時并且經(jīng)濟的儀器評估方法。誤吸和/或吞咽障礙的高危患者（腦干卒中、假性球麻痹、多發(fā)卒中）無論篩查結(jié)果如何都應(yīng)接受VFSS。對于腦卒中患者營養(yǎng)干預(yù)：2006年FOOD研究是包括三個研究內(nèi)容、多中心、國際化的隨機對照試驗，研究對象為近期卒中患者。（D級推薦）vii. 以下一或多項方法可以應(yīng)用幫助解決吞咽障礙，如針對一些特定肌群的“Shaker”療法、熱觸覺刺激、電刺激等。卒中后便秘和排泄物梗阻要比失禁更常見。另一項Meta分析發(fā)現(xiàn)有力的證據(jù)支持中風(fēng)后適應(yīng)性訓(xùn)練促進提高作業(yè)負荷，步行速度以及步行距離然而關(guān)于有氧代謝能力的提高，證據(jù)不是非常充分。藥物預(yù)防方面的研究顯示，常規(guī)抗血小板治療對急性缺血性卒中有益，而且在各種不同的情況下顯示它能預(yù)防DVT和PE的發(fā)生?！∧X卒中偏癱后易造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。下面列出常見肩痛原因，不包括肩半脫位，因為其是否引發(fā)肩痛尚有爭議。（C級推薦,III級證據(jù)）iii. 推薦避免高過頭的滑輪樣動作，這會導(dǎo)致不可控制的外展。肩關(guān)節(jié)半脫位是否是肩痛的原因尚存在爭議。認為將上肢吊于胸前的不利影響可能有：產(chǎn)生疾病失認，偏癱上肢從全身運動中功能性分離；加重偏癱臂的屈肌痙攣模式；在轉(zhuǎn)身、從椅子上站起及需要用另一只手拿東西時，妨礙有手臂保持姿勢及支撐；妨礙上肢的代償性擺及步態(tài)訓(xùn)練中對患側(cè)的指導(dǎo)；影響患者外部辨別覺及本體感覺的輸入；由于制動可引起血液及淋巴回流障礙。雖然尚無證據(jù)支持對肩痛患者使用治療模式的效果，但卻仍然常被用來減少疼痛/水腫、改善循環(huán)、軟組織彈性和ROM.推薦：i. 功能性電刺激電刺激（B級推薦，II級證據(jù)）ii. 訓(xùn)練通過牽拉和運動技術(shù)改善ROM，以外旋、外展為主，以預(yù)防凝肩（B級推薦，II級證據(jù)）iii. 治療模式包括冰熱刺激、軟組織按摩和運動(D級推薦,V級證據(jù)）iv. 對于存在上肢痙攣的肩痛患者，A性肉毒毒素應(yīng)用可減輕肩痛。Hanger等人報告在肩痛，ROM或功能上無明顯不同，但肩吊帶組6周內(nèi)肩痛發(fā)生減少而上肢功能更好。（B級推薦，II級證據(jù)）iii. 推薦使用小劑量的中樞性鎮(zhèn)痛藥， 阿米替林、卡馬西平、曲馬多、抗痙攣藥可能對神經(jīng)性疼痛有幫助。此外，還沒有足夠的證據(jù)證明氣動壓力裝置和腿部肌肉電刺激的療效，因此不支持使用。（C級推薦,III級證據(jù)）下肢深靜脈血栓（DVT）和與之相關(guān)的并發(fā)癥肺栓塞（PE）是卒中后數(shù)周內(nèi)非常嚴重的危險狀況。（C級推薦,III級證據(jù)） 心肺功能障礙卒中早期臥床不動可導(dǎo)致嚴重的心血管調(diào)節(jié)失常。大便失禁也在大部分卒中病人中發(fā)生，但是其中的大多數(shù)病人在2周內(nèi)消失。v. 推薦對于不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水分的卒中病人，應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。沒有充分證據(jù)證實溫度刺激和生物反饋方法對咽吞咽延遲有效。另外，F(xiàn)EES對于觀察食團經(jīng)過下咽部的運動過程和評估氣道保護方法的有效性方面也是一個有價值的工具。吞咽功能的評價分為臨床床旁評價及儀器評價。篩選試驗是由已經(jīng)明確的危險因素構(gòu)成的，吞咽困難的評價對于未經(jīng)解剖學(xué)和生理學(xué)方面嚴格培訓(xùn)的人員來說常常很成問題。ii. 采用增強和替換交流系統(tǒng)對嚴重構(gòu)音障礙患者的功能活動可能有益（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。viii. 采用增強和替換交流系統(tǒng)對嚴重失語患者的功能活動可能有益（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦）。志愿者參與輔助失語治療，能有效提高語言交流能力。在所有的恢復(fù)階段，經(jīng)治療個體的結(jié)局均好于那些未治療者。卒中的類型、反復(fù)發(fā)作、損傷的部位側(cè)別和體積、內(nèi)側(cè)顳葉是否萎縮、以及并存的退行性病變等多項因素影響著認知水平的預(yù)后。推薦：i. 有條件的機構(gòu)可以在腦卒中早期階段應(yīng)用運動再學(xué)習(xí)方案來促進腦卒中后運動功能的恢復(fù)。 減重步行訓(xùn)練腦卒中急性期病人有大約一半以上不能行走，需要一段時間的功能康復(fù)才能獲得一定的步行能力。這些研究肯定了肉毒毒素注射的有效性推薦i. 推薦痙攣和攣縮應(yīng)通過抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、伸展、夾板療法或手術(shù)糾正等方法治療。（B級推薦，Ⅱ級證據(jù)）痙攣被定義為速度依賴的緊張性伸反射過度活躍,它是卒中后病人一個最重要的損害，由于攣縮限制了受累關(guān)節(jié)的活動或者出現(xiàn)疼痛，將會妨礙康復(fù)而且可能限制了病人的恢復(fù)潛力。最近有關(guān)上肢功能訓(xùn)練治療的meta分析試驗認為“在訓(xùn)練治療的數(shù)量和持續(xù)時間方面有對照組和無對照組之間研究結(jié)果的差異提示多接受訓(xùn)練治療或許是有益的”。功能電刺激和常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合可以改善步行能力（ⅠB）。（C級推薦，III級證據(jù)）iii. 建議如果發(fā)現(xiàn)患者存在抑郁和運動、感覺、認知、交流、和吞咽的缺陷，應(yīng)當由來自協(xié)調(diào)康復(fù)小組的適當臨床人員進行正式的評價。這些成員分別對患者進行進一步檢查，確定障礙的性質(zhì)和程度。社會工作者：為卒中患者及其家屬在軀體、情感、社會及精神健康方面提供援助、咨詢和信息交流，同時也參與協(xié)助社區(qū)組織工作。（A級推薦，I級證據(jù)）ii. 恢復(fù)期的卒中患者得到協(xié)調(diào)一致的，多學(xué)科綜合的評定和康復(fù)，可以獲得更好的臨床療效，恢復(fù)期卒中的康復(fù)應(yīng)當轉(zhuǎn)移到正規(guī)的有組織的康復(fù)機構(gòu)進行，恢復(fù)期卒中的康復(fù)應(yīng)當由不同治療?？茮Q定，在專門的康復(fù)機構(gòu)進行，以保證治療的連貫性，減少并發(fā)癥的危險性。（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）iv. 急救中心可以選擇急性卒中單元，大型綜合醫(yī)院或大型康復(fù)中心應(yīng)該選擇綜合卒中單元，對于基層醫(yī)院和中小型康復(fù)中心選用康復(fù)卒中單元。d) 聯(lián)合卒中康復(fù)單元(bined acute and rehabilitation stroke unit)：也稱完善卒中單元（prehensive stroke unit），為普通患者提供的康復(fù)病房，聯(lián)合急性和康復(fù)的共同功能。由此可見，循證卒中康復(fù)學(xué)也正在蓬勃發(fā)展。制訂符合我國自己的腦卒中康復(fù)治療指南，才能改變目前我國腦卒中康復(fù)的無序狀態(tài)，規(guī)范康復(fù)治療方案，真正提高我國的腦卒中康復(fù)治療水平。近十年來，國家在康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)有了較大投入，國家九五、十五關(guān)于腦卒中康復(fù)的研究課題的完成，為腦卒中康復(fù)的普及和推廣奠定了基礎(chǔ)，大大推進了我國腦卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。腦卒中康復(fù)的特殊性腦卒中的康復(fù)涉及多學(xué)科、多部門的合作，是一個集體協(xié)同的工作模式，既包括公眾健康教育、腦卒中的三級預(yù)防，又包括急慢性期的康復(fù)治療。制訂康復(fù)指南最重要的目的是為康復(fù)治療的實施和評價提供一個科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)，可以規(guī)范腦卒中的康復(fù)治療，更有效的發(fā)揮康復(fù)療效，可以使更多患者重返工作崗位，為社會繼續(xù)做貢獻，為家庭承擔應(yīng)盡的義務(wù)；可以幫助醫(yī)療機構(gòu)按照循證的設(shè)計好的治療方案進行操作，以便使患者得到最大限度的功能改善，最大限度的提高自理能力，并且改善患者/家庭的生活質(zhì)量；它還為缺乏康復(fù)病房的醫(yī)療機構(gòu)提供了卒中治療的建設(shè)性方法，并保證卒中患者可以得到類似的治療，便于臨床醫(yī)生用來為他們的病人確定最好的治療時機，更好的劃分卒中患者的層次，減少再入院，優(yōu)化衛(wèi)生資源的利用。截止2007年底，涉及到腦卒中康復(fù)治療的循證系統(tǒng)分析有：a) 全部的服務(wù)措施：住院病人的護理（卒中單元）；幫助急性卒中患者避免住院的措施；減少急性卒中住院患者的住院時間；在家患者的康復(fù)治療。收治急性期病人，但住院數(shù)周，如果需要，可延長至數(shù)月。張通等的一項國家十五課題急性腦血管病三級康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機對照研究表明三級康復(fù)可以使患者獲得更好的運動功能、日常生活活動能力、生活質(zhì)量及更少的繼發(fā)合并癥。（A級推薦，I級證據(jù)）iii. 康復(fù)小組可包括醫(yī)生、護士、運動療法師、作業(yè)療法師、運動機能治療師、言語治療師（SLP）、心理師、文體治療師、患者及其家人/照顧者?？祻?fù)小組組成還可擴展，涵蓋心理科醫(yī)師和/或神經(jīng)心理科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、藥劑師、眼科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、矯形支具師、輔助治療師等?？祻?fù)組召開評定會，綜合患者的情況，制定康復(fù)計劃并開始實施。（C級推薦，III級證據(jù)）iv. 建議臨床人員應(yīng)用標準有效的量表來評價患者卒中相關(guān)的障礙和功能情況，并鼓勵患者參加社區(qū)和社會活動。腦卒中早期康復(fù)一直是康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲睦砟?，但是過去對治療開始的時機選擇存在爭議，這將關(guān)系到急性卒中患者能否獲得最大程度的功能恢復(fù)。一項有關(guān)康復(fù)治療的強度的RCT選取了133例住院病人，他們均接受強化、常規(guī)、非門診治療，從中發(fā)現(xiàn)了一種更強的劑量反應(yīng)關(guān)系，產(chǎn)生更好的結(jié)果，在ADLs能力方面更明顯。肌肉痙攣的肢體輕癱病人發(fā)展成攣縮的危險性很高。（B級推薦，Ⅱ級證據(jù)）ii. 痙攣導(dǎo)致的疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時，建議使用替扎尼定、丹曲林和口服巴氯芬。步行訓(xùn)練除傳統(tǒng)的康復(fù)方法外，減重步行訓(xùn)練(Body Weight Support Treadmill Gait Training，BWSTT)是近幾年來治療腦卒中偏癱步態(tài)的一種新的康復(fù)方法。（A級推薦，I級證據(jù)）腦卒中后常導(dǎo)致偏身感覺障礙，而感覺是進行運動的前提，它對軀體的協(xié)調(diào)、平衡及運動功能有明顯影響。多變量分析研究表明，卒中后4年內(nèi)的死亡率或殘疾程度與認知損害的程度有相關(guān)關(guān)系。如果在急性期開始治療，結(jié)局更好。這些志愿者是失語患者的交流對象，他們經(jīng)過基本的交流技巧訓(xùn)練或者經(jīng)過訓(xùn)練能滿足卒中患者的特殊的交流需要[1, 16]。ix. 對失語癥患者不推薦使用吡拉西坦（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）或其它藥物（Ⅴ級證據(jù)，E級推薦），除非能充分證明其臨床應(yīng)用的安全性并且利遠大于弊。吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的傳遞過程中出現(xiàn)運動障礙或傳送延遲。按照慣例，SLPs受到口咽部解剖學(xué)方面的正式培訓(xùn)。2個系統(tǒng)綜述評估了臨床床旁評估（CBA）對口咽吞咽障礙的敏感度和特異度8,9。FEES不能用于評估吞咽的口腔預(yù)備期及口腔期異常及吞咽過程中食團的運動情況。其他治療方法例如感覺強化或者促進性鍛煉，雖然在應(yīng)用，但缺乏證據(jù)支持。建議對于需要長期胃腸營養(yǎng)的患者（4周）給予PEG喂養(yǎng)。持續(xù)的大便失禁被認為是預(yù)后不良的指征。心肺功能測定不僅對于慢性心肺疾病患者的診斷康復(fù)治療及預(yù)后非常重要，而且也是其他許多殘疾患者康復(fù)評估的重要內(nèi)容，如高位截癱、嚴重的脊柱側(cè)彎及胸椎后凸畸形、運動神經(jīng)元病、肌病等程度不等地影響心肺功能，在康復(fù)醫(yī)療中應(yīng)引起重視，勿以遺漏。當前應(yīng)用的幾種預(yù)防卒中患者DVT的方法包括抗凝、間歇氣壓、彈力襪、早期被動運動等。推薦：i. 推薦使用抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中患