【正文】 療計(jì)劃 時(shí)應(yīng)注明原因。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。 病歷書寫規(guī)范；診療過程及處置記錄及時(shí)準(zhǔn)確；重大特殊處置、用藥、輸血及對(duì)危重病情等按規(guī)定及時(shí)告知。 （ 2） 重癥監(jiān)護(hù)病房的設(shè)備、設(shè)施能夠保證臨床工作需要。 檢查交接班紀(jì)錄本和中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 班制度，嚴(yán)密觀察病情變化，堅(jiān)守崗位。 醫(yī)院設(shè)有專門科室負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告；法 定傳染病報(bào)告率達(dá) 100%；按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 。 （ 2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)各工作室布局與流程合理；安全 5 2 4 4 或傳染病房布局、流程、人員配備情況。 （ 6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （ 7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。 能開展適應(yīng)臨床要求的病理診斷服務(wù)項(xiàng)目。 （ 5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。 科內(nèi)有質(zhì)量管理組織與制度；質(zhì)量與安全 5 3 2 5 5 現(xiàn)場(chǎng)抽查。 CR、 CT、 MRI片出現(xiàn)質(zhì)量失控時(shí)能及時(shí)處理； CT、 MRI 和大型 X光機(jī)陽性率≥ 70%，臨床陽性率有專（兼）人管理，有統(tǒng)計(jì)、有分析、有改進(jìn)措施；凡陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可 保存的圖像作依據(jù)；診斷報(bào)告的書寫符合規(guī)范；為病人提供影像報(bào)告的咨詢服務(wù)；落實(shí)集體讀片制度。 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度＞ 90%。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。 向臨床科室了解情況，查閱預(yù)案及執(zhí)行情況 。 （８）患者與醫(yī)師、護(hù)理監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行不良反應(yīng)報(bào)告制度，有專人負(fù)責(zé)不良反應(yīng)報(bào)告、監(jiān)測(cè)和整理；開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)、干預(yù)，定期公布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果， 做好抗生素合理使用的指 導(dǎo) 工作； 為患者提供個(gè)體化給藥方案 ；禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。 1輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 25） （１）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸 血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。 有實(shí)施控制輸血感染的方案和輸血操作常規(guī)并嚴(yán)格執(zhí)行；血液保存溫度符合規(guī)定要求；進(jìn)行儲(chǔ)血冰箱內(nèi)環(huán)境質(zhì)量控制； 輸血前應(yīng)進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病檢查；一次性輸血器具購(gòu)置符合要求；使用 5 5 2 5 查驗(yàn)記錄、文件；衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院有無非法采供血紀(jì)錄。 1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（ 40） （１）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，具備溫度外顯示和溫度超限報(bào)警兩相專用儲(chǔ)血裝置。 輸血科有與醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)相適應(yīng)的 專業(yè)人員，負(fù)責(zé)臨床用血管理和技術(shù)指導(dǎo)；參與重要和大型手術(shù)術(shù)前討論，定期開展合理用血、科學(xué)用血教育和培訓(xùn)；供血崗位能夠滿足 24 小時(shí)發(fā)血、取血和血液檢查等工作；儲(chǔ)備血液能滿足急診臨時(shí)用血需求。 滿意度調(diào)查。臨床藥師數(shù)量合 理， 負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。 建立完整的合理用藥管理制度和崗位人員職責(zé)；建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)委員會(huì)、有不良反應(yīng) 5 5 3 5 了解情況。 （２）藥學(xué)部門布局合理 ，管 理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30） （１）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨 床報(bào)告時(shí)限：常規(guī)檢查項(xiàng)目 ≤ 30 分鐘；大型檢查項(xiàng)目 48 小時(shí)發(fā)報(bào)告；特殊陽性與陰性發(fā)現(xiàn)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核、更正報(bào)告；錯(cuò)誤的診斷報(bào)告由上級(jí)醫(yī)師更正，并重新報(bào)告。 （４）報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、的指標(biāo)納入對(duì)員工考核要素；每天對(duì)疑難病例會(huì)診；至少每三個(gè)月召開一次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議；至少每六個(gè)月召開一次 與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議或有收集意見渠道；建立醫(yī)療安全管理制度和措施；建有胃腸等及其它特殊檢查操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；建立與臨床病例的診斷符合率管理制度；臨床隨訪制度落實(shí)到位；有規(guī)范的圖像資料保存流程、使用、保障病人隱私的制度；具有良好的圖像資料保管條件與適宜的空間。 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門滿意度＞ 90%。 檢查診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格；會(huì)診制度；報(bào)告回報(bào)時(shí)限；抽查報(bào)告內(nèi)容，包含冰凍、活檢、大體標(biāo)本等。 制定完善的檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢測(cè)儀器操作規(guī)程、試劑管理制度；應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)；及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。 查人員資格及對(duì)質(zhì)控要求 、方法、程序知曉情況；生化、免疫、臨檢、微生物等室間質(zhì)評(píng)情況；室內(nèi)質(zhì)控；質(zhì)控項(xiàng)目失控處理程序；質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)分析記錄；查一次性耗材及相關(guān)防止交叉污染的措施。 （ 5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。 臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，有完善的規(guī)章制度，有統(tǒng)一的室內(nèi)和室間質(zhì)量控制措施和標(biāo)準(zhǔn)。 （ ４） 定期對(duì)工作人員進(jìn)行 傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。 建立重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出 標(biāo)準(zhǔn)與制度，重癥監(jiān)護(hù)病房與各臨床科室銜接有序，確保病人安全 。 現(xiàn)場(chǎng)檢查各項(xiàng)內(nèi)容；隨機(jī)抽查考核醫(yī)護(hù)人員模擬心肺復(fù)蘇搶救 。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。 急診科 獨(dú)立設(shè)置，布局合理，急救區(qū)與診療區(qū)相對(duì)分開，急救“綠色通道”暢通、標(biāo)識(shí)清楚；急診科手術(shù)、收住院、會(huì)診、檢驗(yàn)、影像、血庫(kù)、藥局等工作流程合理通暢，會(huì)診到位時(shí)間≤ 10 分鐘，急診留觀時(shí)間≤ 48 小時(shí)。 查閱隨機(jī)抽取的門診病歷、處方及 各種檢查申請(qǐng)單 。 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 15） （ 1）醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理安排 專業(yè)技 術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。 （ ７） 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)術(shù)前討論制度 ，記錄及時(shí)準(zhǔn)確；麻醉師參加疑難、重大及新開展手術(shù)等的 術(shù)前討論 。 現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷中的相關(guān)內(nèi)容。 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 25） （１）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。 醫(yī)院應(yīng)設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，有相應(yīng)的工作制度，切實(shí)履行職責(zé) 。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。 醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)制度完善，措施可行，效果明顯。 抽查重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)管理制度的知曉和執(zhí)行情況，以及醫(yī)院 相關(guān)部門 對(duì)其監(jiān)督檢查的 記錄 。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病 歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效控制、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 科主任 能履行 二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織的第一責(zé)任人 的職責(zé) 。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 540 分） 項(xiàng)目 內(nèi)容要求 考核要點(diǎn) 分 檢 查方法 （一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織 （ 25） 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人 員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全 。 醫(yī)療器械和設(shè)備維修部門能及時(shí)、有效2 2 3 3 3 2 查閱資料，實(shí)地考察。 加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。 查閱相關(guān)資料；了解職工評(píng)價(jià)。 建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn) “以病人為中心 ”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)會(huì)崗位責(zé)任制度完善，稽核、內(nèi)部控制制度到位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。 醫(yī)院信息系統(tǒng)符合 國(guó)家要求，并能 與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門實(shí)現(xiàn)信息共享。 查制度、計(jì)劃及實(shí)施記錄；查住院醫(yī)師培訓(xùn)情況及進(jìn)修醫(yī)師管理情況。 醫(yī)院有完善的教學(xué)管理制度和組織體系； 教學(xué)設(shè)備齊全、設(shè)施完善；師資資質(zhì)力量雄厚。 能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。 設(shè)立質(zhì)控機(jī)構(gòu)并配備專職人員；有質(zhì)量控制方案；定期對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)；有質(zhì)量教育培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄。 查 制度及考評(píng)方法 ，抽 查人事檔案。 實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。 護(hù)理梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理 ； 根據(jù)病人數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率設(shè)置護(hù)理人員崗位 ；護(hù)理人員的數(shù)量滿足醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展需求 ，建議探討實(shí)行彈性工作制。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （ 40） 各管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及職能部門能有效地組織醫(yī)療服務(wù) ， 保證醫(yī)療質(zhì)量；財(cái)務(wù)、后勤等部門能積極為臨床工作服務(wù) ；滿意率＞ 90%。 ４ 、 建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 ２ 、 醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。 醫(yī)院 診療科目應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)；嚴(yán)禁將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)；嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 遼寧省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南 （三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)方案） （試行） 遼寧省衛(wèi)生廳醫(yī)政處 二○○五年七月 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 參加制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽市中心醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、鞍山市中心醫(yī)院、鞍鋼鐵東醫(yī)院、撫順市中心醫(yī)院、撫順礦物局總醫(yī)院、本溪市中心醫(yī)院、本鋼總醫(yī)院、錦州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、錦州市中心醫(yī)院、阜新礦物局總醫(yī)院。 醫(yī)院應(yīng) 制定加強(qiáng)科室服務(wù)能力建設(shè)計(jì)劃及措施 方案；科室服務(wù)能力比首次評(píng)審有提高。 １ 、 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效。 查閱院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)工作計(jì)劃及實(shí)施記錄 ； 檢查院長(zhǎng)行政查房、院長(zhǎng)辦公會(huì)、院長(zhǎng)接待日、院長(zhǎng)主管工作會(huì)等中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （三）人力資源管理 ３ 、 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政 策。 醫(yī)院有科學(xué)、持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和高效、可行的年度工作計(jì)劃 ，并組織 實(shí)施。 實(shí)地考察 ，查閱資料。 三級(jí)醫(yī)師的數(shù)量比例 合理； 建立完善的初、中、高三級(jí)醫(yī)師 崗位 制度。 學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)