【正文】 水平領先。 查閱 重點學科 帶頭人近 5年 的相關材料 ：承擔國家、部委、省、市級以上科研課題數；國家級刊物發(fā)表論文數；參加國際學術交流次數；獲國家、部委、省、市科技獎項數。 有健全的 醫(yī)療質量管理、 藥事管理、院內感染控制、病案管理 及 輸血管理 委員會等管理組織，并有相應的 職責 及落實措施；各委員會工作有計劃，活動有記錄，委員會成員具有專業(yè)代表性和一定的權威性。 承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務。 有各種院內突發(fā)事件處理預案，程序合理，責任明確；突發(fā)事件的處理記錄完整、總結及時。 查教學管理制度、完成教學任務（本科、碩士、博士教學等）、設備及師資情況。 建有 LIS 系統，檢驗報告 、 影 像 報告數字化；有設備和衛(wèi)生材料管理系統；有醫(yī)囑和護理管理及病歷首頁系統；患者費用清楚，可以查詢。 中管網通用業(yè)頻道 中管網通用業(yè)頻道 管理 （ 25） 計崗位。 醫(yī)院編制預算要真實、科學、完整。 發(fā)展建設應當符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃。 查閱醫(yī)院會議記錄；查閱財務部門會計資料，對大型維修和大宗物品購置是否辦理了政府采購手續(xù)；基本建設是否辦理了報批手續(xù)。 健全醫(yī)療設備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設備處于完好狀態(tài)。 后勤工作能滿足臨床需要；設立營養(yǎng)部，配備專職營養(yǎng)師，治療飲食處方科學、合理；治療飲食就餐率 ≥ 80%。 查表 ，了解 設備服務和后勤服務 情況 。 醫(yī)療質量 管理部門崗位職責明確，工作制度完善，配備相應人員，對醫(yī)療科室進行質量檢查并能提出指導性改進意見。 中管網通用業(yè)頻道 中管網通用業(yè)頻道 （二）實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（ 30） 醫(yī)院認真制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。 查閱各項制度內容，抽查病 歷 看各項制度具體執(zhí)行情況 ；查衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院投訴記錄。 ２、具有與開 展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩挠腥珕T 相關 法律 、法規(guī)及規(guī)章的 培訓計劃 ,參加率 ≥ 90%；進行全員醫(yī)療安全教育 ,參加率 ≥90%；有年度 “三基 ”培訓計劃，保證培訓率 ≥ 90%；培訓后考核合格率 100%；有培訓檔案 ,并依據考核結果進行獎懲。 中管網通用業(yè)頻道 中管網通用業(yè)頻道 方案。 新技術應用檔案完整。同 時，不得向患者收取相關費用。 查診斷、診斷依據、鑒別診斷及病程記錄內容；查 腸道外營養(yǎng)藥物、抗菌藥、血液制劑、細胞 毒性藥物、毒麻藥物等的使用 是否 符合規(guī)范 ；藥物不良反應記錄。 建立手術分級管理制度 ，并嚴格 執(zhí)行 ；重大手術及新開展的手術須由醫(yī)院或醫(yī)務管理部門批準。 （６）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外 處理 及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。 中管網通用業(yè)頻道 中管網通用業(yè)頻道 （８）加強運行病歷的監(jiān)控與 管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。 現場檢查，門診是否設有導診員，科室標識是否規(guī)范、清楚醒目；有無飲水設施、輪椅、電話等；查人員配備情況；規(guī)章制度及執(zhí)行情況。 （５）急救設備齊備完 好，上 的 副主任醫(yī)師以上 人員 擔任，護士長應由從事急診臨床護理工作 3 年以上 的 主管護師以上 人員 擔任；急診 醫(yī)生 配備 合理 ， 均為本單位 3 年 以上 的 臨床 醫(yī)師 ， 1/3 人員為急診科固定人員；提供 24 小時三級醫(yī)師診 療 服務。 現場檢查設備維修、中管網通用業(yè)頻道 中管網通用業(yè)頻道 滿足急救工作需要。 建立《重癥監(jiān)護病房 管 理制度》、《交接 5 5 5 保養(yǎng)記錄；隨機抽查考核醫(yī)護人員使用搶救設備熟練程度 。 （３）感染性疾病科或傳班制度》并認真執(zhí)行 。 現 場查感染性疾病科中管網通用業(yè)頻道 中管網通用業(yè)頻道 染病科建設符合規(guī)定。 實驗室工作人員安全 防護和醫(yī)院感染控制基本知識及基本技能培訓率 100%；有實驗室生物安全防護制度；按《醫(yī)療廢物管理條例》等有關規(guī)定制定實驗室醫(yī)療廢物的收集、運輸、儲存、處理制度及工作安全制度。 （ 4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供 24小時急診檢驗服務。 查項目是否完善；查急診檢驗管理制度及急診報告時間。 原始記錄保存 2 年。 查制度；查標本核對情況，易燃易爆物品專人保管情況。 病理切片、蠟塊歸檔管理；實行病理資料計算機管理；有切片借閱審批制度。 （３）醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。 （６ ）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意。 現場檢查培訓計劃、措施、培訓紀錄，隨機抽查相關工作人員對法律法規(guī)的中管網通用業(yè)頻道 中管網通用業(yè)頻道 應 用指 導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規(guī)定。 醫(yī)院藥事管理委員會章程明確規(guī)范， 定期召開工作會 議 ； 有質量管理 規(guī)范、考核辦法及持續(xù)改進 方案，至少每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，整改措施到位； 建立新藥審批制度，院內 用 藥目錄的更新和調整制度，建立合理用藥監(jiān)控系統。 （６）開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制。 查閱制度并現場檢查。 成立臨床輸血管理委員會，獨立設置輸血科，職責明確并落實臨床用血管理規(guī)范； 醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。 （６）掌握輸血適應 癥 ，科學、合理用血。 查人員配備及相關人員培訓情況；查指導臨床工作記錄；查驗供血機構半年內送血和儲存?zhèn)溆醚呵闆r。 （２）具 備為 臨床提供 24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。 有一定數量藥 學專業(yè)畢業(yè)的臨床藥師從事臨床藥學工作；建立 臨床藥師培養(yǎng)計劃和工作制度；臨床藥師 深入臨床參與臨床處方審核、查房、會診、搶救、病例討論，提出藥物治療建議。 查閱制度、組織機構設置、工作紀錄、改進措施等。 （４）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作 。 相關藥事法律法規(guī)文本完備，建立全員培訓計劃并有具體實施方案。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具醫(yī)學影像診斷實行復核制； 5 5 管理制度及相關紀錄；查閱相關規(guī)章制度；查閱操作規(guī)范，標準及記錄；檢查規(guī)章制度及現場查看流程；保管條件及空間。 現場檢查保存方法及制度。 （ 6）患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意。 標本核 對 制度、易燃易爆物品保管制度完善；接收標本人員需進行培訓，實行計算機登記管理。 （ 8）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意。 防護設備及措施到位。 核查培訓記錄。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。 醫(yī)院應設置感染性疾病科；感染科建設符 5 5 5 5 病歷等內容 。 （ 4）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。 （ 3）堅持 危重 搶救病人交機、監(jiān)護儀、氣管插管等搶救器具。 搶救設備齊備完 好 ，應配備除顫器、呼吸 10 5 5 5 資料。 （２）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。 重大處置、特殊檢查、特殊用藥、 輸 血等處置 應按有關規(guī)定告知 。 擇期 手 術前平均住院日 ≤ 3 日。 查診斷、診斷依據、鑒別診斷及病程記錄內容。 （ ３） 實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。 各科室 應 建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組 ， 對 每個 病人制定 科學、規(guī)范 的診療計劃， 并實行 三級醫(yī)師查房制度。 查閱近三年檔案資料。 ４、建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。 對衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院和患者提供的相關信息能做出積極反映，并科學地處置異常情況；5 5 10 5 查閱醫(yī)院對醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全培訓的記錄；對醫(yī)人員進行 “三基 ”培訓和考核記錄；現場隨機考核 醫(yī)護人員 “三基 ”理論與操作。 通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。 完善醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的各項核心制度并組織實施。 查閱院長工作計劃，醫(yī)院相關委員會 工作 記錄。 科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理。 查大中型醫(yī)療設備使用記錄和合理應用分析報告 。 職工對醫(yī)療器械和設備 基本建設項目論證充分，按 規(guī)定程序審批；保存有完整的論證、預算及監(jiān)測資料。 實地考察。 信息數據庫中的收費項目、價格和計價符合國家收費規(guī)定，價格調整及時、準確；患者結算清單中的醫(yī)療服務收費項目和價格規(guī)范、準確。 檢查財產物資的入庫、領用、使用、報廢、調撥等管理制度；財會崗位出納、會計、主管會計、稽核崗位制度；報中管網通用業(yè)頻道 中管網通用業(yè)頻道 （ 九 ）建設、設備和后勤保障管 建立規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。 建立醫(yī)院內部財務管理和內部稽核、控制制度。 實地考察，抽調計算機儲存信息。 信息系統滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。 4 3 3 5 5 10 上報、處理、整改記錄。 醫(yī)院科研管理規(guī)范，科研能力與水平逐步提高。 查閱質 控方案、 檢查記錄 、 培訓計劃和實施記 錄 。 建立健全醫(yī)療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。 重點 學科帶頭人的醫(yī)療水平在本學科領域內具有一定影響，并有較強的科研和創(chuàng)新能力，近 5 年 有 主持省級以上科研課題或獲得科研獎勵以及在專業(yè)核心雜志發(fā)表論文；能夠帶動本學科整體專業(yè)技術水平的提高，促進學科發(fā)展。 實地考察，檢 查編制。 護理人員的數量與梯隊結構合理，滿足保證護理質量的需要。 查閱院級領導接受培訓的有關證明；考核院級主管領導有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī) 、 規(guī)章 、 衛(wèi)生政策以及最新管理理論知識 的掌握情況 。 各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術人