【正文】 員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。 應(yīng)健全 醫(yī)院 管理系統(tǒng)，合理設(shè)置組織機(jī)構(gòu)，做好部門(mén)間 工作 銜接 ； 各管理部門(mén)工作計(jì)劃和 管理制度完善，實(shí)施方案及考評(píng)方法合理規(guī)范 ； 醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部、護(hù)理部等 醫(yī)療 質(zhì)量管理部門(mén)責(zé)權(quán)明確。查計(jì)劃及 實(shí)施記錄； 抽查一般科室 和 重點(diǎn)科室提供服務(wù)能力與首次評(píng)審時(shí)的變化。 加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè) ,提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。 按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè) , 嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 查執(zhí)法記錄 及 現(xiàn)場(chǎng)查診療科目 ； 查是否存在出租、承包科 室； 隨機(jī)抽查 病歷，查醫(yī)療活動(dòng)是否由合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。 醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制 , 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員職責(zé)明確、各司其責(zé)；院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)以醫(yī)院管理為主，擺正與其原專(zhuān)業(yè)工作的關(guān)系，院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制明確，以醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的持續(xù)改進(jìn)為 4 4 4 案、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)及執(zhí)業(yè)證書(shū)；查院內(nèi)外會(huì)診制度執(zhí)行記錄。 主。 檢查相關(guān)制度、 實(shí)施方案、評(píng)價(jià)指標(biāo)及獎(jiǎng)懲措施和相關(guān)工作 記錄。 人員之比為 1:2，病房護(hù)士與床位比 ≥ : 1；配備副高職以上職稱(chēng)的科主任；醫(yī)務(wù)科 （含投訴辦）按不低于核定床位 人 /百床的比例配備工作人員， 醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)要求臨床副高以上職稱(chēng)。 查護(hù)理編制及檔案，實(shí)地考察。 有健全的崗位職務(wù)聘任制度并全面實(shí)行，有完善的考核機(jī)制和考評(píng)方法。 醫(yī)療管理職能部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門(mén)質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。 查預(yù)警機(jī)制 ； 查閱 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)工作記錄，包括應(yīng)急事件處理記錄等； 各科室的醫(yī)療、護(hù)理隱患登記情況及具體防范措施。 處理并化解矛盾，定期反饋結(jié)果，及時(shí)整改。 檢查制度、方案、措施及 工作 記錄。 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī) 療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。 實(shí)地考察門(mén)診和住院醫(yī)生工作站、病房護(hù)士工作站、藥品管理、門(mén)急診掛號(hào) 等部門(mén)。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行 成本。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。 總體發(fā)展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求；論證、預(yù)算及監(jiān)測(cè)資料保存完整。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 理 （ 20） 按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。 有與醫(yī)院規(guī)模和設(shè)備狀況相適應(yīng)的設(shè)備管理組織，管理制度健全；購(gòu)置的大型設(shè)備有可行性論證報(bào)告，甲、乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備有配置許可 證和使用許可證 。 查閱治療飲食處方和營(yíng)養(yǎng)查房記錄，核實(shí)就餐率，實(shí)地考察。 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。 查閱醫(yī)療職能管理部門(mén)的工作計(jì)劃及對(duì)醫(yī)療科室檢查、考核的記錄。首診負(fù)責(zé)制度 ： 不 得無(wú)故拒診、推諉病人；三級(jí)醫(yī)師查房制度 :術(shù)前、術(shù)后 、 科主任查房等 ；病例討論制度 ： 包括疑難重癥病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論等；手術(shù)審批制度：致殘、器官摘除、新開(kāi)展的手術(shù)必須經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，重大 手術(shù) 須申報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn) ， 同時(shí)有明確的可實(shí)施的手術(shù)分級(jí)管理制度或方案；會(huì)診制度 ：符合《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》等規(guī)定，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤ 10分鐘 ；知情同意制度 ： 包括術(shù)前、術(shù)后、創(chuàng)傷性檢查 和 處置 和 輸血等。 １、醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。 查閱質(zhì)量檢查記錄及對(duì)臨床科室提出的指導(dǎo)性改進(jìn)意見(jiàn)。 ５、進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 查閱醫(yī)院相關(guān)文件。 按照相應(yīng)疾病診 斷標(biāo)準(zhǔn)， 出入院 診斷符合率 ≥ 95%；輔助 檢查依據(jù) 準(zhǔn)確 ，特殊檢查 、特殊治療應(yīng)告知；及時(shí)分析 檢查結(jié)果 并有記錄 ；臨床用藥有病情及 輔助 檢查依據(jù) ；藥物不良反應(yīng)有記錄并按規(guī)定上報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門(mén) 。 （４）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前 討論制度。 查制度及 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門(mén) 管理或?qū)徟涗洝? 5 5 2 查閱病歷，查 《手術(shù)知情同意書(shū)》、《麻醉知情同意書(shū)》、《委托 授 權(quán)書(shū)》、《輸血同意書(shū)》 等 內(nèi)容 ； 術(shù)中更改手術(shù)方案時(shí) 告知情況； 病理回報(bào) 后病情分析 記錄 情況；術(shù)后對(duì)病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防記錄分析情況。 門(mén)診診療流程合理，病人就醫(yī)方便快捷；候診區(qū)安靜、整潔，提供相應(yīng)的便民措施；門(mén)診醫(yī)師中副高職以上 ≥ 70%； 門(mén)診醫(yī)師、護(hù)士數(shù)量與就診人數(shù)相適宜；建立門(mén)診病人 3 次不能確診者應(yīng)進(jìn)行會(huì)診討論制度。 （３）急診搶救工作及時(shí)，由上 級(jí)醫(yī) 師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。 現(xiàn) 場(chǎng)考察急診科布局；考核急診分診護(hù)士分診能力；現(xiàn)場(chǎng)模擬查看“綠色通道”是否通暢。各類(lèi)設(shè)備有應(yīng)急調(diào)配方案。 傳染病管理（ 20） （１）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。 各臨床科室及重癥監(jiān)護(hù)病房執(zhí)行情況 。 （ 3）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局合規(guī)定。 查閱安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)記錄及相關(guān)人員掌握情況；并現(xiàn)場(chǎng)查安全防護(hù)制度及落實(shí)情況；醫(yī)療廢物處理情況。 開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床各科室診療工作的需要；有提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)的保證措施；常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30 分鐘。 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 25） （ 1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。 診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格合法，診斷報(bào)告需兩名醫(yī)師核準(zhǔn)，其中一人為中級(jí)以上職稱(chēng)；報(bào)告內(nèi)容規(guī)范；結(jié)果匯報(bào)：冰凍≤ 30分鐘；活檢≤ 4 個(gè)工作日；免疫組化≤ 7 個(gè)工作日；疑難病例需實(shí)行專(zhuān)家組會(huì) 6 2 5 5 5 查相關(guān)文件；查試劑三證，儲(chǔ)存方法；查設(shè)備校準(zhǔn)程序；查儀器設(shè)備使用、維修、運(yùn)行狀況等記錄。 醫(yī)學(xué)影像 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30） （１）專(zhuān)業(yè)設(shè)置及其設(shè) 備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時(shí)急診檢查服務(wù)。 現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)調(diào)查臨床醫(yī)務(wù)人員與患者。 查閱投照質(zhì)量規(guī)章制度及要求；現(xiàn)場(chǎng)抽查照片及平時(shí)記錄；資料保存情況；CT、 MR 陽(yáng)性率；報(bào)告書(shū)寫(xiě)；檢查是否有 咨詢窗口；集體讀片、復(fù)核制度及質(zhì)量缺陷整改記錄。 5 5 5 度等規(guī)定文件及整改措施；查醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)；調(diào)查報(bào)告發(fā)放時(shí)間登記、檢查時(shí)間登記；報(bào)告內(nèi)容。制 定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。 查閱相關(guān)制度的落實(shí)情況，查 藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。 建立健全毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的管理制度；特殊藥品保存符合規(guī)范，避免藥物毒性、放射性泄漏，藥 局 及相關(guān)用藥部門(mén)加強(qiáng)防盜工作，避免特殊藥物失竊。 （３）建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋 制 度。 查考核 項(xiàng)目、措施；查閱相關(guān)工作記錄。完善 輸血 反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。 度＞ 90%。 查閱相關(guān)制度與計(jì)劃；查閱臨床藥師參與查房、會(huì)診、病例討論、指導(dǎo)臨床遴選和合理用藥（重癥感染患者使用抗生素等）的記錄。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化 給藥 方案。 藥品供應(yīng)能滿足臨床科室及緊 急 、特殊搶救、突發(fā)事件用藥需要，建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)預(yù)案。 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查相關(guān)人員。 （５）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。 現(xiàn)場(chǎng)考察，查看文件、中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 實(shí)行科 學(xué)的 質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率＞90%(淋巴瘤等情況除外 )。 現(xiàn)場(chǎng)檢查相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目。 （ 3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放、審核制度和原始記錄保存制度； 有保護(hù)患者隱私的措施；報(bào)告 5 10 2 集中、獨(dú)立、封閉的單元；是否滿足醫(yī)院感染控制和生物安全要求；工作流程中人流、物流及標(biāo)本流是否合理。 查實(shí)驗(yàn)室是否為相對(duì)中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 與流程 應(yīng)當(dāng) 安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。要求全院職工培訓(xùn)每年不少于 2 次。 現(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)告登記內(nèi)容 。 （ 2）有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定 報(bào)告 ；具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 基本設(shè)備齊備，包括：心電血氧監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、輸液泵、心排量測(cè)定儀、中心吸引等；醫(yī)院能及時(shí)提供移動(dòng)式 X 線診斷、超聲檢 查、 血液透析等服務(wù)；供氧、供電、消毒等設(shè)施完備；監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備完好率 100%，交接班與維修保養(yǎng)記錄完整。 4 現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查急診病歷，查相關(guān)內(nèi)容 。 （４）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與 管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 急 診科 主任應(yīng)由從事急診臨床工作 3 年以5 10 5 5 現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷。查 病案統(tǒng)計(jì)部門(mén)提供的 真實(shí)數(shù)據(jù) 及運(yùn)行病歷。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （５）圍手術(shù)期管理措施到位。 按照相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)， 入出院 診斷 符合率 ≥ 95%， 手術(shù)前后 確診 符合率 ≥ 95%，臨床主要診斷、病理診斷符合率 ≥ 60%； 理化檢查依據(jù) 準(zhǔn)確 ，特殊檢查 、特殊治療應(yīng) 向病人 告知；及時(shí)分析 檢查結(jié)果 并有記錄 ；臨床用藥有病人病情及理化檢查依據(jù) ；藥物不良反應(yīng)有記錄并告知患者 。 5 10 10 隨機(jī)抽查非手術(shù)科室（ 前５位住院病種 ），查閱上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)；治療計(jì)劃執(zhí)行情況。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （四）主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 355） 并注意保護(hù)患者安全。 完善新技術(shù)應(yīng)用全程追蹤評(píng)價(jià)機(jī)制及醫(yī)療安全保障措施 ； 制訂不良事件應(yīng)急預(yù)案， 并具有有效實(shí)施預(yù)案的技術(shù)和條件 。 實(shí)地考察與查閱相關(guān)資料。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。 5 10 5 查閱方案內(nèi)容及落實(shí)情況。 查閱 獎(jiǎng)懲及 責(zé)任追究紀(jì)錄。 院長(zhǎng)及主管院長(zhǎng)為各管理委員會(huì)的主要負(fù)責(zé)人 ， 并定期組織研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)行政查房。 地為臨床科室服 務(wù)，后勤保障能夠滿足醫(yī)患需求 ；滿意 率 ≥ 90%。 對(duì)大中型設(shè)備應(yīng)用情況定期分析和總結(jié)。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備