【正文】 （五）應(yīng)急管 理 （ 10） （六） 教育與科研管理（ 20） 系。 有承擔(dān)中、高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)任務(wù)的能力。 建立完善的應(yīng)急組織體系，設(shè)立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急處理機(jī)動隊；制定切實可行的應(yīng)急預(yù)案；定期組織培訓(xùn)、模擬演練。 職工繼續(xù)教育制度明確、有計劃及實施方案；承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)；規(guī)范進(jìn)修醫(yī)師管理。 查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料 ； 查閱醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、人員、物資配備情況。 查制度及科研檔案資料；查獲獎及發(fā)表論文情況。 信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。 計算機(jī)安全管理制度健全；硬件防護(hù)措施齊全；備份措施嚴(yán)格、合理；有專職系統(tǒng)維護(hù)人員。 查閱記錄，實地考察，檢查備份腳本和日志文件，并查驗備份文件。 按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立 賬簿 ，進(jìn)行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算。 納崗位不能兼任收入、支出、往來和財產(chǎn)物資賬目；財務(wù)部門人員資格合法，負(fù)責(zé)人應(yīng)具備高級會計師資格。 4 2 3 查閱醫(yī)院憑單和賬簿，檢查會計科目、會計賬簿的設(shè)置；抽取會計原始憑單，檢查醫(yī)院會計事項處理的真實性和準(zhǔn)確性；檢查賬賬、賬證、帳表是否相符。 建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。 醫(yī)院對重大經(jīng)濟(jì)活動和項目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對維修、設(shè)備 購置等按照政府采購的有關(guān)規(guī)定，辦理報批手續(xù)；對基本建設(shè)項目辦理報批手續(xù)后予以施工。 建筑設(shè)計充分體現(xiàn) “以病人為中心 ”的服務(wù)理念，布局及人 流 、物 流 流向合理；室內(nèi)采光、色彩設(shè)計等符合要求。 查 閱醫(yī)院財務(wù)會計報表 ； 抽調(diào)信息數(shù)據(jù)庫 ； 抽查病志和出院患者結(jié)算清單。 對設(shè)備實行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。 后勤保障滿足臨床工作需要。 健全設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度；設(shè)備使用、運轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄及時 ； 醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率 ≥ 95%。 查看管理制度、論證報告及許可 證 。 向職工 和 患者發(fā)放調(diào)中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對后勤服務(wù)滿意。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 院、科二級醫(yī) 療質(zhì)量管理組織健全，職責(zé)明確；各管理組織工作銜接有序 。 醫(yī)院建立有效的醫(yī)療質(zhì)量獎懲制度，并能具體落實。 查閱 科主任醫(yī)療質(zhì)量管理工作 記錄。 應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)制度完善、監(jiān)督到位；重點部門和重要崗位（如急診、 ICU、手術(shù)室、麻醉室、供應(yīng)室等）責(zé)任落實。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （三）醫(yī)療技術(shù)管理（ 30） 牢固樹立全員質(zhì)量意識和安全意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。 新技術(shù)應(yīng)用應(yīng)通過衛(wèi)生行政部門審批；建立新技術(shù)準(zhǔn)入管理機(jī)制；完善應(yīng)用監(jiān)督制度及評價制度；制訂新技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案 ；及時上報相關(guān)信息 。 查閱衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入資料 ； 查閱醫(yī)院相關(guān)制度和執(zhí)行記錄。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，有相關(guān)技術(shù)評價制度和措施。 研究性醫(yī)療服務(wù)項目需經(jīng)相關(guān)部門準(zhǔn)入 ； 嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費用。抽查三年內(nèi)研究性醫(yī)療服務(wù)項目檔案 中的相關(guān)內(nèi)容 。 （２）持續(xù)提高診斷、治療 質(zhì)量 ，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。 24 小時內(nèi)完成住院病歷， 48 小時內(nèi) 明確 診療 計劃； 三級醫(yī)師查房記錄 及時準(zhǔn)確 ；調(diào)整或變更診療計劃 時應(yīng)注明原因 ；重大處置、特殊檢查、特殊用藥、 輸 血等處置 應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知 。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 35） （１）住院患者均有適宜的診療計劃。 各科室 應(yīng) 建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組 ， 對 每個 病人 應(yīng) 制定 科學(xué)、規(guī)范 的診療計劃， 并實行 三級醫(yī)師查房制度。 5 5 5 3 隨機(jī)抽取手術(shù)科室病歷（ 前５位住院病種 ）。 查閱病歷，核查 術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng) 癥 、術(shù)式、麻醉 方式、 輸血、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 是否準(zhǔn)確、規(guī)范 。 術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng) 癥 明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等 ； 術(shù) 中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等 ， 術(shù)中 冰凍病理回報≤ 30 分鐘， 手術(shù)查對無誤 ； 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施科 學(xué)， 術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 查工作制度， 隨機(jī)查閱《麻醉知情同意書》 內(nèi)容、麻醉記錄是否完整，時間、生理指標(biāo) 、 麻醉師 處置 麻醉意外 情況 等項目是否詳細(xì)記錄 ；手術(shù)前麻醉師檢查病人記錄情況。 （ 2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。 門診病歷書寫規(guī)范，合格率≥ 90%；門診處方合格率≥ 95%；各種檢查申請單、門診處方等有明確標(biāo)記、內(nèi)容填寫完整。 實地考察和查閱相關(guān)中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 人員相對固定。急危重癥患者搶救成功率較高。 各項急診搶救工作制度健全，實行首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師診療工作制等；急診搶救成功率≥80%。 現(xiàn)場檢查工作制度及相關(guān)資料。 重 癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 20） （ 1）重癥監(jiān)護(hù)病房的設(shè)置和人力資源配置應(yīng)當(dāng) 保證 臨床工作需要，重點考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平 。 重癥監(jiān)護(hù)病房建筑、環(huán)境符合國家規(guī)范要求； ICU床位與總病床之比≥ 1： 100，醫(yī)護(hù)人員與床位配備合 理， 60%以上醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)或連續(xù)從事重癥監(jiān)護(hù)病房工作 3 年以上；醫(yī)護(hù)人員器械、設(shè)備操作熟練，掌握心肺復(fù)蘇等監(jiān)護(hù)搶救技術(shù)。 實地檢查 。建立健全規(guī)章制度并 組織 實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 全員了解掌握《傳染病防治法》等法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容；醫(yī)院相關(guān)制度、診療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范健全；有控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染的消毒隔離措施。 隨機(jī)抽查各類人員，現(xiàn)場提問，查制度及措施。 臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 35） （ 1）貫徹落 實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。 有定期對全員進(jìn)行 傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)計劃及實施方案。開展臨床檢驗項目應(yīng)符合法定要求。 現(xiàn)場查 實驗室集中設(shè)置情況 、質(zhì)量管理組活動記錄、質(zhì)控檔案、臨床意見及整改措施等內(nèi)容；差錯事故登記、處理意見和整改措施。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向 臨床出具檢驗報告。 實 驗室專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，特殊專業(yè)應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)并取得上崗資格；有完善的質(zhì)量管理制度與持續(xù)改進(jìn)的措施；臨床檢驗項目應(yīng)實施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控；參加省級開展的全部室間質(zhì)量評價項目；有防止患者樣品間及檢驗項目間交叉污染和影響的措施。 查相關(guān)工作制度和實際落實情況。 （ 2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核 對制度。 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗服務(wù)的滿意度≥ 90%。 隨機(jī)調(diào)查相關(guān)人員滿意度。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （ 4）冰凍切片與 石 蠟 切片的診斷符合率較高。 （２）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，診制。 醫(yī)院應(yīng)提供 24 小時的急診檢查服務(wù)；對本院不具備而臨床有需求的項目應(yīng)及時由相關(guān)定點醫(yī)院提供；定期到臨床主動征求意見，改進(jìn)服務(wù)；開展全身各部位攝影，急、重癥床旁攝影；開展 CT三維重見、血管重見、腦灌注成像、心臟冠脈成像、全身各臟器增強(qiáng)三期檢查及血管重建技術(shù)；開展MRS、 MRCP、 MRA 檢查；應(yīng)開展數(shù)字胃腸檢查、數(shù)字 ivp、數(shù)字乳腺攝影。 現(xiàn)場考察急診常規(guī)影像設(shè)備；外送定點醫(yī)院管理的規(guī)章制度；核查記錄、改進(jìn)措施記錄；抽查聯(lián)號 X 線片，床旁攝影機(jī)及照片；現(xiàn)場抽查并檢查是否開展影像質(zhì)量情況；現(xiàn)場抽查開展影像質(zhì)量。 制定影像投照質(zhì)量科標(biāo)準(zhǔn)，有整改措施；普通 X 線甲片率、廢片率符合標(biāo)準(zhǔn)。 現(xiàn)場察看報告復(fù)核制中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 規(guī)范，有審核制度。 員工接受放射防護(hù)培訓(xùn)，定期健康體檢，并有上崗合格證；設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度完善；操作人員按期對儀器設(shè)備維修情況進(jìn)行評價；防護(hù)措施符合規(guī)范，射線有害標(biāo)識明顯，科室導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識清楚；工作場所保護(hù)病人隱私；大型設(shè)備專人負(fù)責(zé)；定期進(jìn)行劑量、 基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正。 檢查員工體檢記錄，防護(hù)培訓(xùn)記錄，上崗合格證；設(shè)備保養(yǎng)、檢修記錄；維修及劑量 基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正 記錄；現(xiàn)場查看射線有害指示標(biāo)識及病人隱私保護(hù)措施。 （３）藥品供應(yīng) 滿足 臨床需要。 （５）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、 設(shè)有獨立的急診、門診、住院藥局；藥局布局和藥品分類擺放合理，藥劑工作規(guī)范，藥品調(diào)劑流程、雙復(fù)核制度健全；急診藥局提供 24 小時供藥服務(wù)；藥劑師提供特殊用藥供藥服務(wù)；發(fā)藥時向患者說明用藥方法，指導(dǎo)患者安全用藥。 現(xiàn)場檢查，暗訪患者是否有指導(dǎo)用藥。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測， 協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。 （７）加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、 麻醉 藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。 患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門的滿意 3 2 2 資格及工作 紀(jì)錄；查病歷中抗菌藥物應(yīng)用情況。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。 （４）制定、 實施 控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 有質(zhì)量檢測考核項目和措施，定期考核；及時分析評價和反饋，落實改進(jìn)措施。 查實施方案、常規(guī)；查驗血庫血液入庫記錄；現(xiàn)場考核各種血液目測質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；查看溫度記錄和空氣培中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （５）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。