【正文】 患者安全。 5 5 5 實(shí)地考察與查閱相關(guān)資料。 完善新技術(shù)應(yīng)用全程追蹤評(píng)價(jià)機(jī)制及醫(yī)療安全保障措施 ； 制訂不良事件應(yīng)急預(yù)案， 并具有有效實(shí)施預(yù)案的技術(shù)和條件 。 ３、對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取? 實(shí)地考察與查閱相關(guān)資料。 技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施能滿足新技術(shù)開展的要求。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能 ”必須人人達(dá)標(biāo)。 5 10 5 查閱方案內(nèi)容及落實(shí)情況。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)明確、方案和控制措施切實(shí)可行。 查閱 獎(jiǎng)懲及 責(zé)任追究紀(jì)錄。 5 5 5 5 5 查閱院、科二級(jí)管理組織的工作規(guī)章、組織機(jī)構(gòu)及責(zé)任人的情 況。 院長及主管院長為各管理委員會(huì)的主要負(fù)責(zé)人 ， 并定期組織研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進(jìn)行專項(xiàng)行政查房。 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。 地為臨床科室服 務(wù)，后勤保障能夠滿足醫(yī)患需求 ；滿意 率 ≥ 90%。 查閱有關(guān)制度和設(shè)備檔案； 核查部分實(shí)物。 對(duì)大中型設(shè)備應(yīng)用情況定期分析和總結(jié)。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦 法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。 查閱與聽取相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料和意見；實(shí)地考察醫(yī)院。 4 4 4 2 3 銷會(huì)計(jì)事項(xiàng)的手續(xù)制度。 醫(yī)院獎(jiǎng)金分配符合國家政策，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員和職工積極性。 嚴(yán)格執(zhí)行國家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。 檢查醫(yī)院是否編制年度收支預(yù)算，查閱收支預(yù)算報(bào)表；對(duì)照財(cái)務(wù)決算報(bào)表，檢查執(zhí)行各項(xiàng)預(yù)算情況。 按制度要求設(shè)置會(huì)計(jì)科目、建立賬簿；會(huì)計(jì)核算真實(shí)、準(zhǔn)確和完整；會(huì)計(jì)報(bào)表如實(shí)反映醫(yī)院的各項(xiàng)收支和往來款項(xiàng)；現(xiàn)金日記賬序時(shí)記賬，做到日清月結(jié)；醫(yī)院計(jì)提修購基金的正確性。 按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。 實(shí)地考察財(cái)務(wù)部門；檢查醫(yī)院開立的銀行賬戶 。 會(huì)計(jì)崗位設(shè)置符合規(guī)定要求 ；醫(yī)院財(cái)務(wù)部門按規(guī)定核算所有收支和往來資金；醫(yī)院的出5 5 5 5 4 實(shí)地考察。 只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì) 醫(yī)院建有較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng) （ HIS）（掛號(hào)、門診、病房、藥劑 的等 ）；主要科室實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)信息管理，如醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、住院床位、設(shè)備等；有計(jì)算機(jī)管理機(jī)構(gòu)及專職工程師。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （七） 信息系 統(tǒng) （ 20） （ 八 ）財(cái)務(wù) 能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效的信息。 檢查 相關(guān) 預(yù)案和 工作記錄。 醫(yī)院應(yīng)健全科研管理制度；科研檔案管理規(guī)范；承擔(dān)市、省及 國家科研課題。 負(fù)責(zé)處理 突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織完善，有專人負(fù)責(zé)；人員配備合理，物質(zhì)保障齊全。 醫(yī)院應(yīng)對(duì)職工實(shí)施繼續(xù)教育。 制定突 發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 處理醫(yī)療糾紛 機(jī)構(gòu) 明確 、配備專職人員負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛登記完整，能及時(shí) 5 5 5 5 查閱醫(yī)院相關(guān)文件及相關(guān)管理委員會(huì)的工作 職責(zé) 、工作計(jì)劃、成員名冊(cè)及活動(dòng)記錄。 職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)關(guān)人員評(píng)價(jià)、聘用等管理工作，有切實(shí)可行的實(shí)施程序。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理（ 20） 評(píng)價(jià)的制度和程序。 檢查學(xué)科建設(shè)規(guī)劃和人才培養(yǎng)、資金投入記錄 ； 檢查重點(diǎn)?？品?wù)效率 和水平 。 根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)狀和發(fā)展需要制定重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)規(guī)劃， 有 資金 保障 ；重點(diǎn)?？迫瞬沤Y(jié)構(gòu)合理，有長期的發(fā)展規(guī)劃； 重點(diǎn)?？铺厣怀?、效益明顯。 加強(qiáng)重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。 檢查制度及實(shí)施方案；專業(yè)技術(shù)人員的年度考核記錄和 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員 培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)的使用記錄等 ； 隨機(jī)抽查 相關(guān)人員 繼續(xù)教育手冊(cè)。 建立與完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度和繼續(xù)教 育制度，并有切實(shí)可行的實(shí)施方案，醫(yī)院設(shè)有專項(xiàng)資金保證。 聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。 隨機(jī)向職工發(fā)放不記名問卷調(diào)查表。 衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù) ≥ 80%，床位 :衛(wèi)技人員 ≥ 1:，全院護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的 50%，醫(yī)師與護(hù)理 3 3 3 3 5 工作記錄。 應(yīng)健全兩級(jí)管理責(zé)任制，有考核和獎(jiǎng)懲落實(shí)記錄 ； 醫(yī)院與科室應(yīng)簽定 責(zé)任狀，實(shí)現(xiàn)全方位責(zé)任管理。 職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。 核查醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置； 查閱人事部門醫(yī)療管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置文件； 查工作計(jì)劃、管理制度及相關(guān)部門的責(zé)權(quán)是否明確； 查 質(zhì)量 管理 部門職責(zé) 。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 、 《傳染病防治法》 、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 、《護(hù)士管理辦法》 、 《病歷書寫規(guī)范》 、 《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》等衛(wèi)生法律法規(guī)；各科室應(yīng)建立《 XX 科常見疾病診療護(hù)理規(guī)范》。 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī) 。 查醫(yī)院 及科室 各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位責(zé)任制度匯編 ；查考評(píng)辦法及整改記錄內(nèi)容。 醫(yī)院 應(yīng)健全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善崗位責(zé)任制，并有監(jiān)督考評(píng)辦法及整改措施。 各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制 健 全。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 遼寧省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行） （三級(jí)甲 等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)方案）目錄 （總分： 1000 分） 一、醫(yī)院管理（ 200 分）……………………………………………………… 5 頁 （一） 依法執(zhí)業(yè) （ 25 分） （二） 組織機(jī)構(gòu)和管理 （ 20 分） （三） 人力資源管理 （ 40 分） （四） 醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理 （ 20 分） （五） 應(yīng)急管理 （ 10 分） （六） 教育與科研管理（ 20 分） （七） 信息系統(tǒng) （ 20 分） （八） 財(cái)務(wù)管理 （ 25 分） （九） 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理 （ 20 分） 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 540 分）…………………………………… 16 頁 （一） 建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織 （ 25 分） （二） 實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 30 分） 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （三） 醫(yī)療技術(shù)管理 （ 30 分） （四） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 355 分） （五） 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 100 分） 三、醫(yī)療安全（ 90 分）……………………………………………………… 43 頁 （一） 醫(yī)療服務(wù)安全（ 50 分） （二） 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（ 20 分） （三） 危險(xiǎn)物品及要害部門安全（ 20 分） 四、醫(yī)院服務(wù)（ 100 分） …………………………………………………… 46 頁 （一） 維護(hù)患者合法權(quán)益（ 20 分） （二） 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（ 30 分） （三） 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程（ 20 分） （四） 嚴(yán)格價(jià)格管理，杜絕不合理收費(fèi)（ 30 分） 五、醫(yī)院 績(jī)效（ 90） ………………………………………………………… 52 頁 （一） 社會(huì)效益（ 30 分） （二） 工作效率（ 40 分） （三） 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)（ 20 分） 附：遼寧省三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)否決指標(biāo)………………… 54 頁 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 一、醫(yī)院管理（ 200 分） 項(xiàng)目 內(nèi)容要求 考核要點(diǎn) 分 檢查方法 （一）依 法執(zhí) 業(yè) （ 25） 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)全員進(jìn)行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)知識(shí)培訓(xùn)；應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。 專業(yè)技術(shù)人員任職資格及執(zhí)業(yè)范圍符合4 4 4 5 4 查閱 培訓(xùn)內(nèi)容，包括講義、學(xué)習(xí)材料及簽到等 ；查衛(wèi)生行政部門執(zhí)法記錄；查是否發(fā)布非法廣告。 抽查 醫(yī)務(wù)人員 技術(shù)檔中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （二）組織機(jī)構(gòu)和管理（ 20） 崗位的任職資格 , 不得超范圍執(zhí)業(yè)。 要求 ；無 超范圍執(zhí)業(yè) ；院內(nèi)外會(huì)診符合相關(guān)規(guī)定 。 隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)及 自己所在專業(yè)的診療護(hù)理常規(guī)的 掌 握情況 ； 實(shí)地考察 臨床基本 操作是否規(guī)范。 ５ 、 制定年度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)接受相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī) 、 規(guī)章 和有關(guān)衛(wèi)生政策 及最新管理理論知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握相關(guān)內(nèi)容。 醫(yī)院能按照國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院實(shí)際需要合理配備 相關(guān) 人員 。 查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃及落實(shí)情況。 建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。 醫(yī)院應(yīng)組織或派出各管理部門負(fù)責(zé)人參加相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，了解并掌握相關(guān)管理領(lǐng)域的進(jìn)展。 3 5 4 4 查閱 培訓(xùn)計(jì)劃 ；查相關(guān)參加培訓(xùn)通知及學(xué)分證書等 。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理 。 有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷水平和專業(yè)與相應(yīng)的技術(shù)職務(wù)相匹配，醫(yī)生本科以上學(xué)歷應(yīng)為90%以上；醫(yī)技和護(hù)理人員大專以上學(xué)歷應(yīng)為50%以上。 建立專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)制度；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理部門參與相5 3 5 3 3 查人事檔案 。 檢查制度、規(guī)劃及實(shí)施記錄。 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。 醫(yī)院有完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制；醫(yī)務(wù)和護(hù)理管理等部門對(duì)管理信息能及時(shí)收集、分析處理與報(bào)告；醫(yī)院對(duì)緊急、意外情況具有組織處理的能力。 查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的資料 ；查醫(yī)療糾紛中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道