【正文】 排下階段工作，審核新藥的報(bào)批材料。 對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出整改控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向院長(zhǎng)報(bào)告。 10 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì) 為加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療護(hù)理安全，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的核心管理，落實(shí)護(hù)理管理各項(xiàng)規(guī)章制度，確保醫(yī) 院護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)定與持續(xù)改進(jìn)，組成及職責(zé)如下： 一、主 任： （醫(yī)院院長(zhǎng)） 副主任： 成 員： 二、職 責(zé)： 在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理，確立醫(yī)院的的護(hù)理質(zhì)量管理方針和工作計(jì)劃。 每年舉行 1次護(hù)理崗位技能競(jìng)賽，提高護(hù)理人員基 本技能；每年至少 1 次，開展護(hù)士禮儀、護(hù)理技能，以及質(zhì)量管理知識(shí)的培訓(xùn)。 經(jīng)常督促檢查輸血科的日常業(yè)務(wù)工作，協(xié)調(diào)輸血科與相關(guān)科室有關(guān)工作事宜。 組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。 負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的安全生產(chǎn)目標(biāo)，工作計(jì)劃，分析全院安全生產(chǎn)形勢(shì)，研究、協(xié)調(diào)和解決安全生產(chǎn)工作中的重大問(wèn)題。 督促保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科等職能部門做好安全保衛(wèi)、醫(yī)療安全、生產(chǎn)安全管理工作。 根據(jù)我院基本用藥目錄、臨床用藥需要和藥品招標(biāo)采購(gòu)的有關(guān)規(guī)定制定藥品購(gòu)進(jìn)計(jì)劃。 藥品的購(gòu)進(jìn)渠道要嚴(yán)格復(fù)查，嚴(yán)防從不正當(dāng)渠道購(gòu)進(jìn)藥品。 嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。對(duì)臨床診療、護(hù)理服務(wù)過(guò)程中不足的地方及時(shí)改進(jìn)。 制定醫(yī)、 護(hù) 人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。對(duì)臨床診療服務(wù)過(guò)程中不足的地方及時(shí)改進(jìn)。 檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理督查小組 組 長(zhǎng)： 劉 健 （主管檢驗(yàn)師、檢驗(yàn)科主任） 22 副組長(zhǎng)： （檢驗(yàn)師、檢驗(yàn)科副主任） 組 員： （檢驗(yàn)師） （檢驗(yàn)師） 職 責(zé) ： 組長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會(huì)議，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對(duì)各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)解決，并記錄在管理小組臺(tái)帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 三、對(duì)執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查。 24 十、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正，維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。 六、定期分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。 外科質(zhì)量安全管理督查小組 組 長(zhǎng)： （主任醫(yī)師、外科主任） 副組長(zhǎng)： （ 主任 醫(yī)師、外科副主任） 組 員： （主管護(hù)師、科護(hù)士長(zhǎng)） （主治醫(yī)師） 26 （主治醫(yī)師） 職 責(zé)： 一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。相關(guān)科室 質(zhì)控員應(yīng)負(fù)責(zé)本科室計(jì)量、儀器的使用，并保存其檢驗(yàn)證復(fù)印件以備查。 四、對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。 七、定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。 二、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。 九、臨床質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方 案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問(wèn)題，并提出整改意見。對(duì)臨床診療、護(hù)理服務(wù)過(guò)程中 不足的地方及時(shí)改進(jìn)。 嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。 八、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。 十一、向院質(zhì)管科匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。 五、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn) 的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見。 九、 臨床質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問(wèn)題，并提出整改意見。 二、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。 七、定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建 立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。 四、對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。相關(guān)科室質(zhì)控員應(yīng)負(fù)責(zé)本科室計(jì)量、儀器的使用，并保存其檢驗(yàn)證復(fù)印件以備查。 內(nèi)科質(zhì)量安全管理督查小組 組 長(zhǎng)： 王荷葉 （主 任 醫(yī)師、副院長(zhǎng)兼內(nèi)科主任） 副組長(zhǎng)： （ 副 主 任 醫(yī)師、 ICU 科主任） 組 員： （主治醫(yī)師） （主治醫(yī)師） 23 （主治醫(yī)師） （護(hù)師、科護(hù)士長(zhǎng)） 職 責(zé)： 一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作， 每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。對(duì)臨床診療服務(wù)過(guò)程中不足的地方及時(shí)改進(jìn)。 嚴(yán)格做好臨床質(zhì)控工作。 負(fù)責(zé) 討論、決定 科室 醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過(guò)失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。 嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。 預(yù)防保健科質(zhì)量安全管理督查小組 組 長(zhǎng)： （預(yù)防保健科主任） 組 員： （護(hù)士） 職 責(zé) 組長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召 集管理小組成員 18 定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會(huì)議，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對(duì)各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)解決，并記錄在管理小組臺(tái)帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。保證藥品的質(zhì)量，藥庫(kù)應(yīng)無(wú)假藥、劣藥。 藥劑科質(zhì)量安全管理督查小組 組 長(zhǎng)： （藥劑科主任） 組 員： （副主任醫(yī)師） （藥師） （藥師） 質(zhì)控組長(zhǎng)職責(zé) ： 全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療控制工作，帶領(lǐng)小組成員制訂科室質(zhì)量管理目標(biāo)和責(zé)任追究制度，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查并記錄，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，作出整改計(jì)劃。 組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設(shè)施?？筛鶕?jù)實(shí)際情況隨時(shí)召開會(huì)議，研究相關(guān)事宜。 定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，征詢各醫(yī)療業(yè)務(wù)部門對(duì)病案管理工作的意見和建議，聽取病案室關(guān)于病案書寫質(zhì)量、病案管理及利用情況的匯報(bào)。 負(fù)責(zé)審批臨床用血計(jì)劃，指導(dǎo)臨床科室科學(xué)合理用血、提倡成分輸血，不得浪費(fèi)和濫用血液，評(píng)估臨床輸血治療效 果、輸血不良反應(yīng)和輸血后感染發(fā)生原因。 定期組織護(hù)理學(xué)習(xí)及護(hù)理查房，推行護(hù)理新理念、新技術(shù)，不 11 斷完善相關(guān)管理制度。 對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。 9 研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院