【正文】 □ 是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________七、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬不在該公司控股股東、實(shí)際控制人及其附屬企業(yè)任職。本提名人授權(quán)公司董事會(huì)秘書將本聲明的內(nèi)容通過(guò)深圳證券交易所上市公司業(yè)務(wù)專區(qū)（中小企業(yè)板業(yè)務(wù)專區(qū)或創(chuàng)業(yè)板業(yè)務(wù)專區(qū)）錄入、報(bào)送給深圳證券交易所，董事會(huì)秘書的上述行為視同為本提名人行為，由本提名人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任?！?是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________二十五、被提名人擔(dān)任獨(dú)立董事不會(huì)違反中國(guó)證監(jiān)會(huì)《證券公司董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員任職資格監(jiān)管辦法》的規(guī)定?！?是 □ 否 如否，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：______________________________十七、被提名人不是黨的機(jī)關(guān)、人大機(jī)關(guān)、政府機(jī)關(guān)、政協(xié)機(jī)關(guān)、審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)等其他列入依照、參照公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)、單位的現(xiàn)職中央管理干部。□ 是 □ 否 如否，請(qǐng)說(shuō)明具體情形_______________________________五、被提名人及其直系親屬不是直接或間接持有XXXXXX股份有限公司已發(fā)行股份1%以上的股東，也不是該上市公司前十名股東中自然人股東。二、公司名稱或證券簡(jiǎn)稱變更原因說(shuō)明說(shuō)明本次變更的原因，如：公司發(fā)生了重大資產(chǎn)重組、公司的行業(yè)發(fā)生變化或公司股票被深交所特別處理等等。7．評(píng)估報(bào)告（如有）。七、中介機(jī)構(gòu)意見結(jié)論（如適用）上市公司在債務(wù)重組中聘任中介機(jī)構(gòu)（包括但不限于律師、財(cái)務(wù)顧問(wèn)）出具專業(yè)意見的，應(yīng)明確披露中介機(jī)構(gòu)對(duì)本次資產(chǎn)交易的專業(yè)意見結(jié)論。2．交易需經(jīng)股東大會(huì)或有權(quán)部門批準(zhǔn)的，還應(yīng)當(dāng)說(shuō)明需履行的合法程序及其進(jìn)展情況。2．債務(wù)重組對(duì)方與上市公司及上市公司前十名股東在產(chǎn)權(quán)、業(yè)務(wù)、資產(chǎn)、債權(quán)債務(wù)、人員等方面的關(guān)系以及其他可能或已經(jīng)造成上市公司對(duì)其利益傾斜的其他關(guān)系。若沒有，也須明確說(shuō)明。董事XXX、XXX因 （具體和明確的理由）不能保證公告內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2．（如適用）因媒體、證券分析師誤解而產(chǎn)生傳聞的，公司應(yīng)在澄清公告中對(duì)媒體、證券分析師糾正情況進(jìn)行說(shuō)明，并提請(qǐng)投資者予以關(guān)注。一、傳聞情況簡(jiǎn)要說(shuō)明傳聞涉及媒體名稱、傳播時(shí)間、媒體報(bào)道或研究報(bào)告署名單位和個(gè)人、文章標(biāo)題、主要涉及事項(xiàng)等。四、上市公司認(rèn)為必要的風(fēng)險(xiǎn)提示1．上市公司如在股票交易異常波動(dòng)公告中披露不存在重大資產(chǎn)重組、收購(gòu)、發(fā)行股份等行為的，應(yīng)同時(shí)承諾至少3個(gè)月內(nèi)不再籌劃同一事項(xiàng)。20％；②（ST和＊ST股票適用）本公司股票連續(xù)三個(gè)交易日內(nèi)（列示具體交易日）日收盤價(jià)格漲跌幅偏離值累計(jì)達(dá)到177。如用于收購(gòu)企業(yè)，結(jié)合《上市公司收購(gòu)、出售資產(chǎn)公告格式》的要求披露。（二）終止原募投項(xiàng)目的原因?qū)ψ兏蜻M(jìn)行分析，說(shuō)明當(dāng)時(shí)確定原募投項(xiàng)目的原因、影響原項(xiàng)目可行性的主要因素發(fā)生的重大變化、項(xiàng)目實(shí)施存在的具體困難以及按原計(jì)劃投入是否能夠達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（2）“上市公司及其控股子公司的擔(dān)?？傤~”，是指包括上市公司對(duì)控股子公司擔(dān)保在內(nèi)的上市公司擔(dān)?？傤~與上市公司控股子公司對(duì)外擔(dān)?？傤~之和。如通過(guò)資產(chǎn)等標(biāo)的提供擔(dān)保的，參照《上市公司收購(gòu)、出售資產(chǎn)及債務(wù)重組公告格式》介紹資產(chǎn)等標(biāo)的的基本情況。 第7號(hào) 上市公司對(duì)外擔(dān)保公告格式證券代碼： 證券簡(jiǎn)稱： 公告編號(hào)：XXXXXX股份有限公司對(duì)外擔(dān)保公告本公司及董事會(huì)全體成員（或除董事XXX、XXX外的董事會(huì)全體成員）保證信息披露的內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，沒有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏。如果對(duì)現(xiàn)有公司增資，應(yīng)按照前述“出資方式”的要求披露增資方式，同時(shí)披露被增資公司經(jīng)營(yíng)情況、增資前后的股權(quán)結(jié)構(gòu)和最近一年又一期的主要財(cái)務(wù)指標(biāo)，包括不限于資產(chǎn)總額、負(fù)債總額、凈資產(chǎn)、營(yíng)業(yè)收入和凈利潤(rùn)等。（3）是否構(gòu)成關(guān)聯(lián)交易。四、備查文件1．經(jīng)與會(huì)董事和記錄人簽字確認(rèn)并加蓋董事會(huì)印章的股東大會(huì)決議；2．法律意見書；3．深交所要求的其他文件。2．逐一說(shuō)明每項(xiàng)議案的表決結(jié)果。一、會(huì)議召開和出席情況1．說(shuō)明會(huì)議召開的時(shí)間、地點(diǎn)、方式、召集人和主持人，說(shuō)明本次會(huì)議是否符合有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和公司章程的規(guī)定。附件二：授權(quán)委托書授權(quán)委托書應(yīng)包括委托人名稱、持股數(shù)、被委托人姓名、身份證號(hào)碼、對(duì)所審事項(xiàng)的投票指示、委托權(quán)限、委托書簽發(fā)日期等內(nèi)容，并由委托人簽名（或蓋章）。對(duì)于采用累積投票制的議案，上市公司股東應(yīng)當(dāng)以其所擁有的選舉票數(shù)為限進(jìn)行投票，如股東所投選舉票數(shù)超過(guò)其擁有選舉票數(shù)的，或者在差額選舉中投票超過(guò)應(yīng)選人數(shù)的，其對(duì)該項(xiàng)議案所投的選舉票不視為有效投票。每一議案應(yīng)以相應(yīng)的委托價(jià)格分別申報(bào)。3. 投票時(shí)間： 年 月 日的交易時(shí)間，即9:30—11:30 和13:00—15:00。2．應(yīng)充分、完整地披露所有議案的具體內(nèi)容。（2）公司董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員。列明通過(guò)深交所交易系統(tǒng)和互聯(lián)網(wǎng)投票系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)投票的起止日期和時(shí)間。說(shuō)明本次股東大會(huì)是年度股東大會(huì)或臨時(shí)股東大會(huì)。六、股本變動(dòng)結(jié)構(gòu)表（如無(wú)股本變動(dòng)，則免予披露本項(xiàng)內(nèi)容）按變動(dòng)前股本、本次送紅股、本次轉(zhuǎn)增股本、變動(dòng)后股本、股份比例等項(xiàng)目列示。二、分配、轉(zhuǎn)增股本方案1．說(shuō)明發(fā)放年度、發(fā)放范圍。11．中國(guó)證監(jiān)會(huì)和深交所要求的其它文件。3．監(jiān)事會(huì)決議（如有）。如本次收購(gòu)、出售資產(chǎn)交易還伴隨有上市公司股權(quán)轉(zhuǎn)讓或者高層人事變動(dòng)計(jì)劃等其他安排的，應(yīng)披露這些安排的具體內(nèi)容。對(duì)轉(zhuǎn)移債務(wù)的，還應(yīng)當(dāng)說(shuō)明已經(jīng)取得債權(quán)人的書面認(rèn)可等。（1）逐項(xiàng)列明收購(gòu)和出售資產(chǎn)的名稱、類別（固定資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)、股權(quán)投資等）、權(quán)屬（包括有關(guān)資產(chǎn)是否存在抵押、質(zhì)押或者其他第三人權(quán)利、是否存在涉及有關(guān)資產(chǎn)的重大爭(zhēng)議、訴訟或仲裁事項(xiàng)、是否存在查封、凍結(jié)等司法措施等）、所在地。3．公司董事會(huì)還應(yīng)當(dāng)披露董事會(huì)審議關(guān)聯(lián)交易的表決情況、關(guān)聯(lián)董事回避表決的情況、獨(dú)立董事事前認(rèn)可和對(duì)本次關(guān)聯(lián)交易發(fā)表的意見。XXXXXX股份有限公司董事會(huì)XXXX年XX月XX日備注：本格式適用于達(dá)到深交所《創(chuàng)業(yè)板股票上市規(guī)則》規(guī)定的收購(gòu)、出售資產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，但未達(dá)到中國(guó)證監(jiān)會(huì)《上市公司重大資產(chǎn)重組管理辦法》規(guī)定的重大重組標(biāo)準(zhǔn)的資產(chǎn)交易事項(xiàng)。5．收購(gòu)或出售的資產(chǎn)的財(cái)務(wù)報(bào)表。六、收購(gòu)、出售資產(chǎn)的目的和對(duì)公司的影響如屬于出售資產(chǎn)情況，應(yīng)披露出售資產(chǎn)的原因、該項(xiàng)交易本身預(yù)計(jì)獲得的損益及對(duì)公司財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果的影響；如屬收購(gòu)資產(chǎn)情況，應(yīng)披露收購(gòu)的意圖和該項(xiàng)交易對(duì)上市公司本期和未來(lái)財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果的影響。四、交易協(xié)議的主要內(nèi)容1．成交金額、支付方式（如現(xiàn)金、股權(quán)、資產(chǎn)置換等）、支付期限或分期付款的安排、協(xié)議的生效條件、生效時(shí)間以及有效期限等；交易協(xié)議生效附條件或附期限的，應(yīng)當(dāng)予以特別說(shuō)明。2．收購(gòu)、出售標(biāo)的如為公司股權(quán)，披露內(nèi)容還應(yīng)包括該公司主要股東及各自持股比例、主營(yíng)業(yè)務(wù)、注冊(cè)資本、設(shè)立時(shí)間、注冊(cè)地等基本情況，有優(yōu)先受讓權(quán)的其他股東是否放棄優(yōu)先受讓權(quán)，以及該公司最近一年及最近一期的資產(chǎn)總額、負(fù)債總額、應(yīng)收款項(xiàng)總額、或有事項(xiàng)涉及的總額（包括擔(dān)保、訴訟與仲裁事項(xiàng)）、凈資產(chǎn)、營(yíng)業(yè)收入、營(yíng)業(yè)利潤(rùn)、凈利潤(rùn)和經(jīng)營(yíng)活動(dòng)產(chǎn)生的現(xiàn)金流量?jī)纛~等財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)（注明是否經(jīng)審計(jì)）。二、交易對(duì)方的基本情況1．交易對(duì)方的姓名或名稱、企業(yè)性質(zhì)、注冊(cè)地、主要辦公地點(diǎn)、法定代表人、注冊(cè)資本、營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)、主營(yíng)業(yè)務(wù)、主要股東，相關(guān)交易需獲股東大會(huì)批準(zhǔn)的還應(yīng)披露其實(shí)際控制人。本備忘錄所附的公告格式對(duì)應(yīng)《創(chuàng)業(yè)板股票上市規(guī)則》、《創(chuàng)業(yè)板上市公司規(guī)范運(yùn)作指引》、《創(chuàng)業(yè)板信息披露業(yè)務(wù)備忘錄》等規(guī)定中所稱的“格式指引”或“公告格式指引”。一、交易概述1．簡(jiǎn)要介紹收購(gòu)、出售資產(chǎn)交易的基本情況，包括交易各方當(dāng)事人名稱、交易標(biāo)的名稱（如是收購(gòu)、出售股權(quán)的，必須說(shuō)明公司持股比例）、交易事項(xiàng)（收購(gòu)、出售資產(chǎn)）、購(gòu)買或出售資產(chǎn)價(jià)格、是否構(gòu)成關(guān)聯(lián)交易、是否構(gòu)成《上市公司重大資產(chǎn)重組管理辦法》規(guī)定的重大資產(chǎn)重組、協(xié)議簽署日期等。（1）逐項(xiàng)列明收購(gòu)和出售資產(chǎn)的名稱、類別（固定資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)、股權(quán)投資等）、權(quán)屬（包括有關(guān)資產(chǎn)是否存在抵押、質(zhì)押或者其他第三人權(quán)利、是否存在涉及有關(guān)資產(chǎn)的重大爭(zhēng)議、訴訟或仲裁事項(xiàng)、是否存在查封、凍結(jié)等司法措施等）、所在地。5．如上市公司出售、收購(gòu)資產(chǎn)交易中涉及債權(quán)債務(wù)轉(zhuǎn)移，應(yīng)詳細(xì)介紹該項(xiàng)債權(quán)債務(wù)發(fā)生時(shí)的決策程序及該項(xiàng)債權(quán)債務(wù)的基本情況，包括債權(quán)債務(wù)人名稱、債權(quán)債務(wù)金額、期限、發(fā)生日期、發(fā)生原因等。五、涉及收購(gòu)、出售資產(chǎn)的其他安排主要介紹收購(gòu)、出售資產(chǎn)所涉及的人員安置、土地租賃等情況，交易完成后可能產(chǎn)生關(guān)聯(lián)交易的說(shuō)明；是否與關(guān)聯(lián)人產(chǎn)生同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的說(shuō)明以及解決措施，收購(gòu)資產(chǎn)后是否做到與控股股東及其關(guān)聯(lián)人在人員、資產(chǎn)、財(cái)務(wù)上分開及具體計(jì)劃；出售資產(chǎn)所得款項(xiàng)的用途；收購(gòu)資產(chǎn)是否與募集說(shuō)明書所列示的項(xiàng)目有關(guān)。2．獨(dú)立董事意見。10．有權(quán)機(jī)構(gòu)的批文（如有）。2．交易完成后對(duì)上市公司的風(fēng)險(xiǎn)通常包括市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、匯率風(fēng)險(xiǎn)、政策風(fēng)險(xiǎn)、公司治理與內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)等。3．構(gòu)成何種具體關(guān)聯(lián)關(guān)系的說(shuō)明。4．上市公司根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、深交所《創(chuàng)業(yè)板股票上市規(guī)則》等規(guī)定，相關(guān)標(biāo)的應(yīng)當(dāng)由具有執(zhí)行證券、期貨相關(guān)業(yè)務(wù)資格的評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，深交所對(duì)其披露要求另有規(guī)定的，還應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定對(duì)資產(chǎn)評(píng)估情況作出詳細(xì)披露。五、交易協(xié)議的主要內(nèi)容1．成交金額、支付方式（如現(xiàn)金、股權(quán)、資產(chǎn)置換等）、支付期限或分期付款的安排；關(guān)聯(lián)人在交易中所占權(quán)益的性質(zhì)和比重；協(xié)議的生效條件、生效時(shí)間以及有效期限等；交易協(xié)議生效存在附條件或期限的，應(yīng)當(dāng)予以特別說(shuō)明。十一、其他（如適用）深交所或公司董事會(huì)認(rèn)為有助于說(shuō)明交易實(shí)質(zhì)的其他內(nèi)容。8．法律意見書(如有)。一、通過(guò)分配、轉(zhuǎn)增股本方案的股東大會(huì)屆次和日期是否距離股東大會(huì)通過(guò)分配、轉(zhuǎn)增股本方案兩個(gè)月以上實(shí)施的： 240。四、分紅派息對(duì)象截止股權(quán)登記日下午深交所收市后，在中國(guó)結(jié)算深圳分公司登記在冊(cè)的全體股東。3．深交所要求的其他文件XXXXXX股份有限公司董事會(huì)XXXX年XX月XX日第4號(hào) 上市公司召開股東大會(huì)通知公告格式（2015年修訂）證券代碼： 證券簡(jiǎn)稱： 公告編號(hào)：XXXXXX股份有限公司關(guān)于召開XX年度股東大會(huì)或XXXX年第XX次臨時(shí)股東大會(huì)的通知本公司及董事會(huì)全體成員（或除董事XXX、XXX外的董事會(huì)全體成員）保證信息披露的內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，沒有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏。3．會(huì)議召開的合法、合規(guī)性。股權(quán)登記日和會(huì)議召開日之間的間隔應(yīng)當(dāng)至少2個(gè)交易日且不多于7個(gè)交易日。8. 公司股票涉及融資融券、轉(zhuǎn)融通業(yè)務(wù)：說(shuō)明相關(guān)投資者應(yīng)按照深圳證券交易所發(fā)布的《深圳證券交易所上市公司股東大會(huì)網(wǎng)絡(luò)投票實(shí)施細(xì)則（2014年9月修訂）》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。六、備查文件1．提議召開本次股東大會(huì)的董事會(huì)決議、提議股東持股證明等；2．深交所要求的其他文件。（2） 進(jìn)行投票時(shí)買賣方向應(yīng)選擇“買入”。對(duì)于選舉董事、監(jiān)事議案采用累積投票的，如獨(dú)立董事和非獨(dú)立董事分別選舉，需設(shè)置為兩個(gè)議案，如議案3為選舉獨(dú)立董事，如議案4為選舉非獨(dú)立董事，依此類推。二． 通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)投票系統(tǒng)的投票程序1. 互聯(lián)網(wǎng)投票系統(tǒng)開始投票的時(shí)間為 年 月 日（現(xiàn)場(chǎng)股東大會(huì)召開前一日）下午3：00，結(jié)束時(shí)間為 年 月 日（現(xiàn)場(chǎng)股東大會(huì)結(jié)束當(dāng)日）下午3：00。如出現(xiàn)否決議案，應(yīng)提示本次股東大會(huì)否決的議案名稱。、監(jiān)事、高級(jí)管理人員、律師、保薦代表人出席或列席股東大會(huì)情況。三、律師出具的法律意見說(shuō)明見證本次股東大會(huì)的律師事務(wù)所、兩名律師名稱及出具的結(jié)論性意見。董事XXX因（具體和明確的理由）不能保證公告內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（2）標(biāo)的公司基本情況：如是成立有限責(zé)任公司，還需說(shuō)明公司的經(jīng)營(yíng)范圍、各主要投資人的投資規(guī)模和持股比例；如是成立股份有限公司，還需說(shuō)明經(jīng)營(yíng)范圍、前五名股東的投資規(guī)模和持股比例等。六、如屬于關(guān)聯(lián)交易，還應(yīng)當(dāng)參照“上市公司關(guān)聯(lián)交易公告格式”的要求披露有關(guān)內(nèi)容。2．對(duì)需提交股東大會(huì)審議的擔(dān)保事項(xiàng)，應(yīng)以方框圖或者其他有效形式全披露被擔(dān)保人相關(guān)的產(chǎn)權(quán)及控制關(guān)系，包括被擔(dān)保人的主要股東或權(quán)益持有人、股權(quán)或權(quán)益的間接控制人及各層之間的產(chǎn)權(quán)關(guān)系結(jié)構(gòu)圖，直至披露到出現(xiàn)自然人、國(guó)有資產(chǎn)管理部門或者股東之間達(dá)成某種協(xié)議或安排的其他機(jī)構(gòu)。五、累計(jì)對(duì)外擔(dān)保數(shù)量及逾期擔(dān)保的數(shù)量包括上市公司及其控股子公司的擔(dān)?？傤~及占公司最近一期經(jīng)審計(jì)凈資產(chǎn)的比例、逾期擔(dān)保累計(jì)金額、涉及訴訟的擔(dān)保金額及因擔(dān)保被判決敗訴而應(yīng)承擔(dān)的損失金額等。新項(xiàng)目投資需向國(guó)家有關(guān)部門履行報(bào)批或備案程序的，應(yīng)說(shuō)明是否已履行有關(guān)程序。（二）項(xiàng)目可行性分析，如所在行業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)、產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)情況、項(xiàng)目新增產(chǎn)能的市場(chǎng)前景等；、擬占用土地的面積、取得方式及土地用途；，如項(xiàng)目因市場(chǎng)、技術(shù)、環(huán)保、財(cái)務(wù)等因素引致的風(fēng)險(xiǎn)，股權(quán)投資及與他人合作的風(fēng)險(xiǎn)，項(xiàng)目管理和組織實(shí)施的風(fēng)險(xiǎn)等及擬采取的對(duì)策。董事XXX、XXX因 （具體和明確的理由）不能保證公告內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。三、是否存在應(yīng)披露而未披露信息的說(shuō)明上市公司董事會(huì)履行關(guān)注、核實(shí)程序并確認(rèn)不存在前述問(wèn)題后，做出聲明。4．在公告中鄭重提醒廣大投資者：“《XXXX報(bào)》和XXX網(wǎng)站為公司選定的信息披露媒體，公司所有信息均以在上述指定媒體刊登的信息為準(zhǔn)，請(qǐng)廣大投資者理性投資，注意風(fēng)險(xiǎn)。澄清說(shuō)明部分應(yīng)注意：①上市公司董事會(huì)應(yīng)針對(duì)傳聞的起因、傳聞內(nèi)容是否屬實(shí)、結(jié)論能否成立、傳聞的影響、相關(guān)責(zé)任人等事項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查、核實(shí)；②針對(duì)傳聞事項(xiàng)逐條說(shuō)明；③傳聞與事實(shí)不符的，應(yīng)同