【正文】 向截取完整橫斷面，然后再垂直于蒂切緣水平面、間隔2~3 mm對全部標(biāo)本取材 推薦按同一包埋方向全部取材。i)要求,3．手術(shù)標(biāo)本 腸壁及腫瘤 描述并記錄腫瘤大體類型。 行中低位直腸癌根治術(shù)時需要完整切除直腸系膜。 推薦取材組織塊體積：不大于2x1．5x0．3 cm。 剩余標(biāo)本處理的時限： 建議在病理診斷報告(b224。,第二十一頁，共七十六頁。ng)，但未累及固有肌層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。nglǐ)類型,2．進展期結(jié)直腸癌的大體類型 (1)隆起型。 (3)浸潤型。ix237。nglǐ)類型,第二十四頁，共七十六頁。,病理(b236。 臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故腫瘤組織可能為局限于黏膜內(nèi)的高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。og224。ng)和要求： 患者基本信息及送檢信息 大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度 腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級) 腫瘤浸潤深度(T分期) 檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)；以及淋巴結(jié)外腫瘤種植 近端切緣和遠端切緣的狀況 建議報告系膜／環(huán)周切緣的狀況(腫瘤距切緣1 mm以內(nèi)報切緣陽性) 新輔助放療和(或)化療療效評估 脈管侵犯情況建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤 神經(jīng)侵犯 錯配修復(fù)(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表達情況 確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測K—ras、Nras、BRAF基因狀態(tài),病理報告(b224。ikē)治療,結(jié)腸癌的外科治療(zh236。,結(jié)腸癌的外科(w224。)臨近臟器的情況。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。,第三十頁，共七十六頁。 術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查屬T 1或局部切除術(shù)后病理提示T1，如果切除完整而且具有預(yù)后良好(li225。,第三十一頁，共七十六頁。 對具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌家族史．或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時多原發(fā)結(jié)腸癌的患者(hu224。 對于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行I期切除吻合，或I期腫瘤切除近端造El遠端閉合，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后Ⅱ期切除。ikē)治療規(guī)范,4．肝轉(zhuǎn)移外科(w224。li225。 (4)某些患者可考慮分次切除。 (8)肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理。 (10)推薦多學(xué)科討論后的綜合治療。 1． T1N0M0直腸癌局部切除 早期T1N0M0直腸癌的治療處理原則同早期結(jié)腸癌，如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求： (1)腫瘤(zhǒngliikē)治療,2． T24 N 02M0直腸癌的手術(shù)治療：必須行根治性手術(shù)治療 中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)：低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。 在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能,第三十六頁，共七十六頁。 (2)切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。 (6)合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。 (8)如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、支架植入來處理腸梗阻以及(yǐj237。,直腸癌的外科(w224。,四、內(nèi)科(n232。,內(nèi)科(n232。)治療,目的：提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長(y225。)放化療,1．直腸癌的新輔助放化療 直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。 新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5一Fu，或者5FU／LV，或者卡培他濱單藥。,新輔助(fǔzh249。推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗(推薦用于Ras基因狀態(tài)野生型患者)，或聯(lián)合貝伐珠單抗。,第四十三頁，共七十六頁。 推薦術(shù)后8周內(nèi)開始，化療時限應(yīng)當(dāng)不超過6個月。 2．Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療?；煼桨竿扑]選用5FU／LV、卡培他濱、5FU／LV／奧沙利鉑或CapeOx方案。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療。 5．直腸癌輔助放化療。,復(fù)發(fā)(f249。 3． 三線以上化療的患者推薦試用靶向藥物或參加開展的臨床試驗。h233。 7．結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進行多學(xué)科評估，判定能否有機會再次切除或者放療。tā)治療,術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。 jiā)支持治療,最佳支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程。重視患者及家屬疼痛教育和社會精神心理支持。i zh232。nzhě)帶來更多獲益 目前藥物治療療效仍存在不少局限，建議鼓勵患者在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗,第四十九頁，共七十六頁。y236。ng)證,1．I期直腸癌不推薦放療。nglǐ)診斷為Ⅱ／III期直腸癌。原發(fā)病灶放療，治療后重新評估可切除性：轉(zhuǎn)移灶必要時行姑息減癥放療。)最大徑大于4 cm： (3)腫瘤占腸周大于1／3者： (4)低分化腺癌； (5)神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓： (6)切緣陽性或腫瘤距切緣3 mm,第五十二頁，共七十六頁。 區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內(nèi)髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結(jié)區(qū)。d236。n),2．照射技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強放療、圖像引導(dǎo)放療等。 (3)如果調(diào)強放療，必須進行計劃驗證。,第五十四頁，共七十六頁。 原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域(qūy249。術(shù)前放療如采用25 Gy／5次／1周或其他劑量分割方式，有效生物劑量必須≥ 30 Gy。ngb249。,六、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療(zh236。)的定義,國際通用分類(fēn l232。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。 結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。)的治療,推薦(tuīji224。,第六十頁，共七十六頁。nw233。,第六十一頁，共七十六頁。,分型,目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類方法，根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為： 中心型(包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后會陰部) 前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮(zǐgōng)、精囊腺、前列腺) 后向型(侵及骶骨、骶前筋膜) 側(cè)方型(侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆),第六十三頁，共七十六頁。ng) 不可切除的患者建議放、化療結(jié)合的綜合治療,第六十四頁，共七十六頁。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)(f249。 fā)病灶包括： 廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯 髂外血管受累 腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵 侵犯第2骶骨水平及以上,第六十五頁，共七十六頁。 手術(shù)探查必須由遠及近，注意排除遠處轉(zhuǎn)移。,手術(shù)(shǒush249。既往行保肛手術(shù)的在病變較為局限的情況下可考慮LAR。 后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。,放射治療原則(yu225。,第六十八頁，共七十六頁。,八、腸造口康復(fù)(kāngf249。n)的醫(yī)院推薦配備造口治療師(專科護士),向患者充分解釋有關(guān)的診斷、手術(shù)和護理知識，讓患者接受患病的事實，并對即將發(fā)生(fāshēng)的事情有全面的了解。)感覺。長期服用抗生素、免疫抑制劑和激素的患者，應(yīng)當(dāng)特別注意腸造口部位真菌感染。n)腸造口位置,第七十二頁，共七十六頁。 fǎnɡ),結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪。胸片每6個月1次，共2年，2年后每年1次。如術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查(jiǎnch225。,Thanks！,第七十五頁，共七十六頁。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測腫瘤組織Ras基因及其他相關(guān)基因狀態(tài)以指導(dǎo)進一步治療。早期T1N0M0直腸癌的治療處理原則同早期結(jié)腸癌，如經(jīng)肛門切除必須滿足如