【正文】 紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。 直腸息肉：主要癥狀是便血，結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。,第十五頁，共七十六頁。,二、病理(b236。nglǐ)評估,標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn) 取材要求 取材后標(biāo)本處理原則和保留時限 病理類型 病理報告(b224。og224。o)內(nèi)容,第十六頁，共七十六頁。,標(biāo)本(biāoběn)固定標(biāo)準(zhǔn),固定液：推薦使用10％中性緩沖甲醛固定液，避免使用含有重金屬的固定液 固定液量：必須≥所固定標(biāo)本體積的5～l0倍。 固定溫度：正常室溫。 固定時間： 標(biāo)本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開始固定的時間不宜(b249。y237。)超過30 min。 內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標(biāo)本：≥6 h，≤48 h。 手術(shù)標(biāo)本：≥12 h，≤48 h。,第十七頁，共七十六頁。,取材(qǔc225。i)要求,1．活檢標(biāo)本： 核對臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。 將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免(yǐmiǎn)丟失。 每個蠟塊內(nèi)包括不超過5?；顧z標(biāo)本，并依據(jù)組織大小適當(dāng)調(diào)整。,第十八頁，共七十六頁。,取材(qǔc225。i)要求,2．內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本： 建議送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記蒂部切緣后，展平釘板并放入固定液中進(jìn)行標(biāo)本固定。 推薦記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。 息肉(xīr242。u)切除標(biāo)本的取材： 首先要明確息肉的切緣、有無蒂部以及蒂部的直徑。 當(dāng)?shù)偾芯壷睆? mm時，在距離蒂切緣的中心約1 mm處垂直于蒂切緣水平面切開標(biāo)本．再平行此切面．間隔2~3 mill將標(biāo)本全部取材； 蒂切緣直徑≤2 mm時，不要垂直切開蒂部，沿蒂切緣水平方向截取完整橫斷面，然后再垂直于蒂切緣水平面、間隔2~3 mm對全部標(biāo)本取材 推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應(yīng)的方位。,第十九頁，共七十六頁。,取材(qǔc225。i)要求,3．手術(shù)標(biāo)本 腸壁及腫瘤 描述并記錄腫瘤大體類型。 切取遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。 記錄腫瘤距遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)切緣的距離。 腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材。 行中低位直腸癌根治術(shù)時需要完整切除直腸系膜。 淋巴結(jié) 建議外科醫(yī)師根據(jù)局部(jb249。)解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位。 推薦取材組織塊體積：不大于2x1．5x0．3 cm。,第二十頁，共七十六頁。,取材后標(biāo)本處理原則和保留(bǎoli)時限,剩余標(biāo)本的保存： 取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變。 剩余標(biāo)本處理的時限： 建議在病理診斷報告(b224。og224。o)簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息．未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。 科研單位及有條件的單位最好低溫保存活組織及蠟塊，以備進(jìn)一步研究的應(yīng)用。,第二十一頁，共七十六頁。,病理(b236。nglǐ)類型,1．早期結(jié)直腸癌 定義：癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層(xi224。c233。ng)，但未累及固有肌層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 上皮重度異型增生及不能判斷浸潤深度的病變稱高級別上皮內(nèi)瘤變 如癌組織浸潤固有膜則稱黏膜內(nèi)癌，建議對早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤深度進(jìn)行測量并分級，即SM1(黏膜下層浸潤深度≤1 mm)和SM2(黏膜下層浸潤深度1 mm)。,第二十二頁，共七十六頁。,病理(b236。nglǐ)類型,2．進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型 (1)隆起型。凡腫瘤的主體(zhǔtǐ)向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。 (2)潰瘍型。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。 (3)浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。,第二十三頁，共七十六頁。,3．組織學(xué)類型(l232。ix237。ng),腺癌 黏液腺癌 印戒細(xì)胞癌 鱗癌 腺鱗癌 髓樣癌 未分化癌 其他 癌，不能確定(qu232。d236。ng)類型,病理(b236。nglǐ)類型,第二十四頁，共七十六頁。,4．組織學(xué)分級(fēn j237。),病理(b236。nglǐ)類型,第二十五頁，共七十六頁。,病理(b236。nglǐ)報告內(nèi)容,1．活檢標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求： 患者基本信息及送檢信息； 如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生)，報告分級； 如為浸潤性癌，區(qū)分組織學(xué)類型； 確定為結(jié)直腸癌時，建議檢測錯配修復(fù)(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)及Ki．67的表達(dá)情況(q237。ngku224。ng)。 臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故腫瘤組織可能為局限于黏膜內(nèi)的高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌。,第二十六頁，共七十六頁。,2．內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求： (1)患者基本信息及送檢信息； (2)腫瘤的大小； (3)上皮內(nèi)瘤變(異型增生(zēngshēng))的分級； (4)如為浸潤性癌，報告癌組織的組織學(xué)分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況、錯配修復(fù)(MMR)蛋白,(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表達(dá)情況。 pT3與4級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。 預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：1或2級分化，無血管、淋巴管浸潤．“切緣陰性”。 預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：3或4級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。 陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1 mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞,病理報告(b224。og224。o)內(nèi)容,第二十七頁，共七十六頁。,3．手術(shù)標(biāo)本的病理報告內(nèi)容(n232。ir243。ng)和要求： 患者基本信息及送檢信息 大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)近端的長度 腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級) 腫瘤浸潤深度(T分期) 檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)；以及淋巴結(jié)外腫瘤種植 近端切緣和遠(yuǎn)端切緣的狀況 建議報告系膜／環(huán)周切緣的狀況(腫瘤距切緣1 mm以內(nèi)報切緣陽性) 新輔助放療和(或)化療療效評估 脈管侵犯情況建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤 神經(jīng)侵犯 錯配修復(fù)(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表達(dá)情況 確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測K—ras、Nras、BRAF基因狀態(tài),病理報告(b224。og224。o)內(nèi)容,第二十八頁，共七十六頁。,三、外科(w224。ikē)治療,結(jié)腸癌的外科治療(zh236。li225。o)規(guī)范,直腸癌的外科(w224。ikē)治療,第二十九頁，共七十六頁。,結(jié)腸癌的外科(w224。ikē)治療規(guī)范,1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則： 全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜。及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤(zhǒngli)臨近臟器的情況。 建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。 推薦銳性分離技術(shù)。 推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。 推薦遵循“不接觸”手術(shù)原則。 推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。 對已失去根治性手術(shù)機(jī)會的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。,第三十頁，共七十六頁。,結(jié)腸癌的外科治療(zh236。li225。o)規(guī)范,2．早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療 T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除。 術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查屬T 1或局部切除術(shù)后病理提示T1，如果切除完整而且具有預(yù)后良好(li225。nghǎ