【正文】 ： 1．排糞習慣改變 2．糞便性狀改變(變細、血便、黏液便等) 3．腹痛或腹部不適 4．腹部腫塊 5．腸梗阻相關癥狀 6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等,第三頁，共七十六頁。 糞便常規(guī)：注意(zh249。n〃ch225。 術前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無遠處轉移，推薦使用。ngy225。以及鋇劑灌腸和纖維結腸鏡檢查及活檢可以幫助鑒別。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。,取材(qǔc225。 記錄腫瘤距遠側及近側切緣的距離。nglǐ)類型,1．早期結直腸癌 定義：癌細胞穿透結直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層(xi224。d236。 預后不良的組織學特征包括：3或4級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜。 如果具有預后不良的組織學特征，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價，推薦行結腸切除術加區(qū)域淋巴結清掃。,第三十三頁，共七十六頁。,直腸癌的外科(w224。 (4)新輔助(術前)放化療后推薦間隔6～12周進行手術。)治療,結直腸癌輔助(fǔzh249。放療方案請參見放射治療原則。,輔助(fǔzh249。放療方案請參見放射治療原則。,第四十六頁，共七十六頁。,第四十八頁，共七十六頁。 4．局部晚期不可手術切除的直腸癌(T4)，必須行術前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術。,第五十三頁，共七十六頁。)淋巴引流區(qū)推薦DT45~50.4 Gy,每次1.8～2.0 Gy，共25—28次。 異時性肝轉移：結直腸癌根治術6個月后發(fā)生的肝轉移。)的治療,1．肝轉移灶手術的適應證： 結直腸癌原發(fā)灶能夠或已經根治性切除。)治療,1．可切除性的評估：必須在術前評估復發(fā)(f249。)：包括低位前切除術(LAR)、腹會陰聯(lián)合切除術(APR)、Hartmann術及盆腔清掃術等。 li225。,常見(ch225。 PET—CT不是常規(guī)推薦的檢查項目。Thanks,第七十六頁，共七十六頁。 術后1年內行腸鏡檢查，如有異常，1年內復查；如未見息肉，3年內復查；然后5年1次，隨診檢查(jiǎnch225。 選擇造口用品的標準應當具有輕便、透明、防臭、防漏和保護周圍皮膚的性能，患者佩戴合適。),可切除的局部復發(fā)患者，推薦先行手術切除，然后再考慮(kǎolǜ)是否行術后放療，也可根據既往放化療方案考慮(kǎolǜ)是否先行放化療，然后再行手術。 術中注意保護輸尿管(酌情術前放置輸尿管支架)以及尿道。li225。 手術完全切除肝轉移灶仍是目前可能治愈結直腸癌肝轉移的唯一方法。o)規(guī)范,第五十七頁，共七十六頁。n),3．照射劑量：無論使用常規(guī)照射技術還是三維適形放療或調強放療等新技術，都必須有明確的照射劑量定義方式。 盆腔復發(fā)病灶的放療。 2．臨床診斷為Ⅱ／III期直腸癌，推薦行術前放療或術前同步放化療。 營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)．給予適當的營養(yǎng)支持，倡導腸內營養(yǎng)支持。 5．晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。 4．目前不推薦在一線輔助化療中使用(shǐy242。)治療,應根據患者(hu224。 T4或局部晚期(wǎnqī)不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。) 直腸癌的肝、肺轉移灶的治療原則同結腸癌。ikē)治療,T24 N 02M0直腸癌治療原則： (1)切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2 cm。ny236。,第三十二頁，共七十六頁。li225。o)規(guī)范,直腸癌的外科(w224。,2．內鏡下切除的腺瘤標本的病理報告內容和要求： (1)患者基本信息及送檢信息； (2)腫瘤的大??； (3)上皮內瘤變(異型增生(zēngshēng))的分級； (4)如為浸潤性癌，報告癌組織的組織學分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況、錯配修復(MMR)蛋白,(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表達情況。,第二十三頁，共七十六頁。o)簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息．未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。,第十九頁，共七十六頁。)超過30 min。對便血病例必須常規(guī)行直腸指檢。但腸結核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。 zhǒnɡ)診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結直腸腫瘤 2．出現腸梗阻，進行保守治療無效 3．可疑出現腸穿孔 4．保守治療無效的下消化道大出血,第十二頁，共七十六頁。,直腸癌的術前分期(fēn qī)； 結直腸癌肝轉移病灶的評價； 懷疑腹膜以及肝被膜下病灶,推薦為中低位直腸癌診斷及分期(fēn qī)的常規(guī)檢查。 由于結腸腸管在檢查時可能出現皺縮，因此內鏡所見腫物遠側距離肛緣距離可能存在誤差，建議結合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。,第五頁，共七十六頁。)： 血常規(guī)、糞便隱血試驗、CEA、CA199,明確診斷 確定分期 治療方案(fāng 224。,體格檢查,一般狀況評價、全身淺表淋巴結情況。 結直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA199；有肝轉移患者建議檢測AFP；疑有卵巢轉移患者建議檢測CA125,第六頁，共七十六頁。)是診斷結直腸癌的重要手段。 如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診斷為高級別上皮內瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況包括有無脈管癌栓和癌周的淋巴細胞反應等，確定治療方案(fāng 224。)診斷,炎性腸?。罕静】梢猿霈F腹瀉、黏液糞便、膿血糞便、排糞次數增多、腹脹、腹痛(f249。本病患者行糞便檢查時可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢娋薮蟮膯芜吶睋p或圓形切跡。nglǐ)評估,標本固定標準 取材要求 取材后標本處理原則和保留時限 病理類型 病理報告(b224。,取材(qǔc225。)解剖體征和術中所見，分組送檢淋巴結，有利于淋巴結引流區(qū)域的定位。,病理(b236。nglǐ)類型,第二十五頁，共七十六頁。ir243。 推薦由遠及近的手術清掃。區(qū)域淋巴結清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結。 (3)完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位．肺切除后必須能維持足夠功能。,直腸癌的外科(w224。如估計吻合口瘺的風險較高．建議行Hartmann手術或I期切除吻合及預防性腸造口。,結直腸癌的新輔助(fǔzh249。 結直腸癌患者合并肝轉移和(或)肺轉移，可切除或者潛在可切除。 Ⅱ期結直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療。貝伐珠單抗。,最佳(zu236。,放射治療適應(sh236。,(1)術后病理分期為T2； (2)腫瘤(zhǒngli (2)必須三野及以上的多野照射。,同步(t243。 肝轉移灶的經皮針刺活檢僅限于病情需要時應用。 2 ．肝轉移灶手術的禁忌證： 結直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除； 出現不能切除的肝外轉移； 預計術后殘余肝臟容積不夠； 患者全身狀況不能耐受手術。不可切除的局部復發(fā)(f249。 側向型：切除受累及的輸尿管、髂內血管以及梨狀肌。oji224。,隨訪(su237。ng)總結,中國結直腸癌診療規(guī)范(2015版)。闌尾炎：回盲部癌可因局部疼痛和壓痛而誤診為闌尾炎。 病史和體檢，每3~6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。,推薦術前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。會陰部切口可使用大網膜覆蓋或一期縫合。,手術(shǒush249。,七、局部(j 2．結直腸癌原發(fā)灶根治術后肝轉移的診斷 結直腸癌根治術后的患者，應當定期隨訪肝臟超聲或／和增強CT掃描，懷疑肝轉移的患者應當加行肝臟MRI檢查，PETCT掃描不作常規(guī)推薦。)放化療的化療