【正文】 定液量：必須≥所固定標本體積的5～l0倍。 固定時間： 標本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開始固定的時間不宜(b249。)超過30 min。 手術(shù)標本：≥12 h，≤48 h。,取材(qǔc225。 將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免(yǐmiǎn)丟失。,第十八頁，共七十六頁。i)要求,2．內(nèi)鏡下切除的腺瘤標本： 建議送檢標本由手術(shù)醫(yī)師用墨汁標記蒂部切緣后，展平釘板并放入固定液中進行標本固定。 息肉(xīr242。 當?shù)偾芯壷睆? mm時，在距離蒂切緣的中心約1 mm處垂直于蒂切緣水平面切開標本．再平行此切面．間隔2~3 mill將標本全部取材； 蒂切緣直徑≤2 mm時，不要垂直切開蒂部，沿蒂切緣水平方向截取完整橫斷面，然后再垂直于蒂切緣水平面、間隔2~3 mm對全部標本取材 推薦按同一包埋方向全部取材。,第十九頁，共七十六頁。i)要求,3．手術(shù)標本 腸壁及腫瘤 描述并記錄腫瘤大體類型。 記錄腫瘤距遠側(cè)及近側(cè)切緣的距離。 行中低位直腸癌根治術(shù)時需要完整切除直腸系膜。b249。 推薦取材組織塊體積：不大于2x1．5x0．3 cm。,取材后標本處理原則和保留(bǎoli 剩余標本處理的時限： 建議在病理診斷報告(b224。o)簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息．未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。,第二十一頁，共七十六頁。nglǐ)類型,1．早期結(jié)直腸癌 定義：癌細胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層(xi224。ng)，但未累及固有肌層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,第二十二頁，共七十六頁。nglǐ)類型,2．進展期結(jié)直腸癌的大體類型 (1)隆起型。 (2)潰瘍型。 (3)浸潤型。,第二十三頁，共七十六頁。ix237。d236。nglǐ)類型,第二十四頁，共七十六頁。),病理(b236。,病理(b236。ngku224。 臨床醫(yī)師應(yīng)當了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故腫瘤組織可能為局限于黏膜內(nèi)的高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌。,2．內(nèi)鏡下切除的腺瘤標本的病理報告內(nèi)容和要求： (1)患者基本信息及送檢信息； (2)腫瘤的大??； (3)上皮內(nèi)瘤變(異型增生(zēngshēng))的分級； (4)如為浸潤性癌，報告癌組織的組織學(xué)分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況、錯配修復(fù)(MMR)蛋白,(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表達情況。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。 預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：3或4級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。og224。,3．手術(shù)標本的病理報告內(nèi)容(n232。ng)和要求： 患者基本信息及送檢信息 大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度 腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級) 腫瘤浸潤深度(T分期) 檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)；以及淋巴結(jié)外腫瘤種植 近端切緣和遠端切緣的狀況 建議報告系膜／環(huán)周切緣的狀況(腫瘤距切緣1 mm以內(nèi)報切緣陽性) 新輔助放療和(或)化療療效評估 脈管侵犯情況建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤 神經(jīng)侵犯 錯配修復(fù)(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表達情況 確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測K—ras、Nras、BRAF基因狀態(tài),病理報告(b224。o)內(nèi)容,第二十八頁，共七十六頁。ikē)治療,結(jié)腸癌的外科治療(zh236。o)規(guī)范,直腸癌的外科(w224。,結(jié)腸癌的外科(w224。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜。)臨近臟器的情況。 推薦銳性分離技術(shù)。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。 推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。,第三十頁，共七十六頁。li225。 術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查屬T 1或局部切除術(shù)后病理提示T1，如果切除完整而且具有預(yù)后良好(li225。 如果具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。,第三十一頁，共七十六頁。ikē)治療規(guī)范,3．T24 N 02M0結(jié)腸癌的手術(shù)治療 首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 對具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌家族史．或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時多原發(fā)結(jié)腸癌的患者(hu224。 腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。 對于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行I期切除吻合，或I期腫瘤切除近端造El遠端閉合，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后Ⅱ期切除。,第三十二頁，共七十六頁。ikē)治療規(guī)范,4．肝轉(zhuǎn)移外科(w224。,第三十三頁，共七十六頁。li225。 (2)有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。 (4)某些患者可考慮分次切除。 (6)不可手術(shù)切除的病灶，可以消融處理(如能完全消融病灶)。 (8)肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理。ny236。 (10)推薦多學(xué)科討論后的綜合治療。,直腸癌的外科(w224。 1． T1N0M0直腸癌局部切除 早期T1N0M0直腸癌的治療處理原則同早期結(jié)腸癌，如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求： (1)腫瘤(zhǒngli,第三十五頁，共七十六頁。ikē)治療,2． T24 N 02M0直腸癌的手術(shù)治療：必須行根治性手術(shù)治療 中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)：低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。ng)保證環(huán)周切緣陰性，對可疑環(huán)周切緣陽性者，應(yīng)加后續(xù)治療。 在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能,第三十六頁，共七十六頁。ikē)治療,T24 N 02M0直腸癌治療原則： (1)切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2 cm。 (2)切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。 (4)新輔助(術(shù)前)放化療后推薦間隔6～12周進行手術(shù)。 (6)合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。I期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。 (8)如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、支架植入來處理腸梗阻以及(yǐj237。 (9)術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續(xù)放療的標記。,直腸癌的外科(w224。) 直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移灶的治療原則同結(jié)腸癌。,四、內(nèi)科(n232。)治療,結(jié)直腸癌輔助(fǔzh249。,內(nèi)科(n232。ngyǎng)／精神心理等,第四十頁，共七十六頁。)治療,目的：提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長(y225。ng)患者無病生存期 推薦：新輔助放化療僅適用于距肛門12 cm的直腸癌 除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療,第四十一頁，共七十六頁。)放化療,1．直腸癌的新輔助放化療 直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。 T4或局部晚期(wǎnqī)不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。 新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5一Fu，或者5FU／LV，或者卡培他濱單藥。放療方案請參見放射治療原則。,新輔助(fǔzh249。)新輔助化療。推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗(推薦用于Ras基因狀態(tài)野生型患者)，或聯(lián)合貝伐珠單抗。建議治療時限2～3個月。,第四十三頁，共七十六頁。)治療,應(yīng)根據(jù)患者(hu224。 推薦術(shù)后8周內(nèi)開始，化療時限應(yīng)當不超過6個月。,輔助(fǔzh249。 2．Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。 Ⅱ期結(jié)直腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療?；煼桨竿扑]選用5FU／LV、卡培他濱、5FU／LV／奧沙利鉑或CapeOx方案。如為dMMR