【正文】 zhǒnɡ)診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤 2．出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無效 3．可疑出現(xiàn)腸穿孔 4．保守治療無效的下消化道大出血,第十二頁，共七十六頁。nglǐ)組織學(xué)檢查,第十一頁，共七十六頁。 活檢診斷為浸潤性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。 術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，推薦使用。,直腸癌的術(shù)前分期(fēn qī)； 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià)； 懷疑腹膜以及肝被膜下病灶,推薦為中低位直腸癌診斷及分期(fēn qī)的常規(guī)檢查。n〃ch225。,特別是氣鋇雙重造影檢查(jiǎnch225。n〃ch225。 由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)鏡所見腫物遠(yuǎn)側(cè)距離肛緣距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。 所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外： 一般狀況不佳．難以耐受 急性(j237。 血液生化及肝功能。 糞便常規(guī)：注意(zh249。,第五頁，共七十六頁。 s236。ng)可能與以下疾病相關(guān)： 潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸息肉病、結(jié)直腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲等 相關(guān)家族病史： 遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌、家族性腺瘤性息肉?。诎呦⑷饩C合征、幼年性息肉病 遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占總體結(jié)直腸癌發(fā)病率的6％左右,第四頁，共七十六頁。n)下列癥狀： 1．排糞習(xí)慣改變 2．糞便性狀改變(變細(xì)、血便、黏液便等) 3．腹痛或腹部不適 4．腹部腫塊 5．腸梗阻相關(guān)癥狀 6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等,第三頁，共七十六頁。)： 血常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)、CEA、CA199,明確診斷 確定分期 治療方案(fāng 224。中國(zhōnɡ ɡu243。n)見不同分期流程圖,疑似病例無法病理確診或各種急診情況下可剖腹(pōu f249。,疾病(j237。,體格檢查,一般狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)情況。)結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。,實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnch225。 y236。 結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測CEA、CA199；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；疑有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125,第六頁，共七十六頁。x236。,第七頁，共七十六頁。ng)檢查 B型超聲 CT檢查 MRI檢查,經(jīng)直腸(zh237。)是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。ng)檢查,可了解患者有無(yǒu w,不推薦常規(guī)使用 但對(duì)于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查(jiǎnch225。,不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。 如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況包括有無脈管癌栓和癌周的淋巴細(xì)胞反應(yīng)等，確定治療方案(fāng 224。,開腹或腹腔鏡探查(t224。,鑒別(ji224。n) 直腸息肉,結(jié)腸癌主要與以下(yǐxi224。)診斷,炎性腸?。罕静】梢猿霈F(xiàn)腹瀉、黏液糞便、膿血糞便、排糞次數(shù)增多、腹脹、腹痛(f249。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。 結(jié)腸息肉：主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣糞便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損．行結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。,第十四頁，共七十六頁。本病患者行糞便檢查時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查常可見巨大的單邊缺損或圓形切跡。)粘膜相對(duì)比較完整，出血較少見。 肛瘺：肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。nglǐ)評(píng)估,標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn) 取材要求 取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限 病理類型 病理報(bào)告(b224。 固定溫度：正常室溫。 內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標(biāo)本：≥6 h，≤48 h。i)要求,1．活檢標(biāo)本： 核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。,取材(qǔc225。u)切除標(biāo)本的取材： 首先要明確息肉的切緣、有無蒂部以及蒂部的直徑。,取材(qǔc225。 腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材。)解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位。)時(shí)限,剩余標(biāo)本的保存： 取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變。 科研單位及有條件的單位最好低溫保存活組織及蠟塊，以備進(jìn)一步研究的應(yīng)用。c233。,病理(b236。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。,3．組織學(xué)類型(l232。ng)類型,病理(b236。nglǐ)類型,第二十五頁，共七十六頁。ng)。 pT3與4級(jí)分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。 陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1 mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞,病理報(bào)告(b224。ir243。,三、外科(w224。ikē)治療,第二十九頁，共七十六頁。及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤(zhǒngli 推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃。 對(duì)已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。o)規(guī)范,2．早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療 T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除。 直徑超過2．5 cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)。 結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無法得到病理學(xué)診斷，如患者可耐受手術(shù)．建議行手術(shù)探查。,結(jié)腸癌的外科(w224。,結(jié)腸癌的外科治療(zh236。 (3)完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位．肺切除后必須能維持足夠功能。 (7)必要時(shí)，手術(shù)聯(lián)合消融處理。)行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。ikē)治療,直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。,直腸癌的外科(w224。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥2 cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5 cm或切除全直腸系膜。下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠(yuǎn)切緣距腫瘤1～2 cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。 (5)腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除。如估計(jì)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高．建議行Hartmann手術(shù)或I期切除吻合及預(yù)防性腸造口。,第三十七頁，共七十六頁。,第三十八頁，共七十六頁。)治療,(五)最佳支持治療,(四)其他治療,(三)復(fù)發(fā)／轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療,(六)臨床試驗(yàn),最佳支持治療,其他治療,復(fù)發(fā)／轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療,臨床試驗(yàn),第三十九頁，共七十六頁。,結(jié)直腸癌的新輔助(fǔzh249。,新輔助(fǔzh249。治療后必須重新評(píng)價(jià)，多學(xué)科討論是否可行手術(shù)。,第四十二頁，共七十六頁。 結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和(或)肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。nzhě)原發(fā)部位、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定。)治療,1．I期(T12N0M0)或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。 Ⅱ期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療。 3．III期結(jié)直腸癌的輔助化療。ng)伊立替康或者靶向藥物。,第四十五頁，共七十六頁。貝伐珠單抗。不適合(sh236。 6．如果轉(zhuǎn)移局限于肝或／和肺，參考肝轉(zhuǎn)移治療部分。,其他(q237。,最佳(zu236。同時(shí)關(guān)注病因治療。 精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥(225。,臨床試驗(yàn),臨床試驗(yàn)有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給患者(hu224。,放射治療適應(yīng)(sh236。y236。 3．根治術(shù)后病理(b236。 5．IV期直腸癌：對(duì)于可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，建議化療17