【正文】 咳嗽B、濕化和霧化療法C、胸部叩擊與胸壁震蕩D、體位引流氣道護理的目的包括（）A、維持氣道的通暢B、正確掌握吸氧的指征C、保證肺通氣和換氣過程的順利進行D、改善缺氧狀況E、預防并發(fā)癥的發(fā)生使用臺式血壓計測量時，應使水銀柱“0”點與（）處于同一水平A、肱動脈B、頸動脈C、肺動脈D、心臟放置電極片時，應避開（）A、傷口B、瘢痕C、中心靜脈插管D、起搏器E、電除顫時電極板的放置部位在引流護理的過程中要注意保證（）A、引流的通暢B、妥善固定C、促進傷口愈合D、詳細記錄引流的顏色、性質(zhì)和量E、評估患者的病情四、問答題（每題5分，共20分）氣道內(nèi)吸引的注意事項靜脈注射的注意事項導尿的注意事項血標本采集的注意事項第四篇：臨床護理實踐指南 第二章明 光 市 醫(yī) 院 五 官 科臨床護理實踐指南試卷第二章 營養(yǎng)與排泄護理姓名：得分：日期：一、填空題。腸內(nèi)營養(yǎng)液應現(xiàn)配現(xiàn)用，如不能一次用完，冰箱冷藏不超過＿＿小時。保留灌腸肛管插入肛門＿＿＿cm，灌腸液不宜超過＿＿ml，灌腸桶液面至肛門距離小于＿＿＿cm，緩慢注入。（20分）留著導尿期間的護理措施?；颊咔鍧嵤侵覆扇“谇蛔o理、頭發(fā)護理、皮膚護理、會陰護理及晨晚間護理等操作，使患者清潔與舒適，預防感染及并發(fā)癥?！?m。（三）指導要點。，符合醫(yī)院感染管理要求。、方便、整潔程度。（3）將棉胎或毛毯套入被套內(nèi)。（7）移回床旁桌、椅。（2）根據(jù)患者手術麻醉情況和手術部位鋪單。（6）處理用物。（3）將枕頭及患者移向?qū)?，使患者側臥。（7）患者平臥，更換清潔被套及枕套。（三）指導要點。、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護患者隱私，避免牽拉管路。、病情、意識、自理程度等，評估患者清潔衛(wèi)生及皮膚受壓情況。、清潔。，保護隱私。四、口腔護理（一）評估和觀察要點。，向患者解釋口腔護理的目的、配合要點及注意事項，準備用物。溫水漱口。（四）注意事項。、意識、配合程度，有無失禁及留置導尿管。屈膝，兩腿略外展。整理床單位，處理用物。（四）注意事項。六、協(xié)助沐浴和床上擦浴（一）評估和觀察要點。（1）向患者解釋沐浴的目的及注意事項，取得配合。（4）由上至下，由前到后順序擦洗。，指導患者使用浴室的呼叫器。注意與患者溝通。、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。、方便的體位。按使用說明書或指導手冊操作。、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。，對視力障礙、行動不便的患者，協(xié)助將食物、餐具等置于容易取放的位置，必要時協(xié)助進餐。，記錄進食和飲水時間、種類、食物含水量和飲水量等。，在進食前應仔細查對。、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、合作程度。，準備營養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。、固定喂養(yǎng)管。，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營養(yǎng)液或特殊用藥前后，應用溫開水沖洗喂養(yǎng)管。，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉動鼻胃管或鼻腸管，每日進行口腔護理，定期（或按照說明書）更換喂養(yǎng)管，對胃造口、空腸造口者，保持造口周圍皮膚干燥、清潔。、意識、合作程度、營養(yǎng)狀況。，在規(guī)定時間內(nèi)勻速輸完。（三）指導要點。，冰箱冷藏，輸注前室溫下復溫后再輸，保存時間不超過24h。四、排尿異常的護理（一）評估和觀察要點。、血電解質(zhì)檢驗結果等。（3）遵醫(yī)囑補充水、電解質(zhì)。（3）根據(jù)病情采取相應的保護措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。（三）指導要點。五、排便異常的護理（一）評估和觀察要點。（二）操作要點。（4）遵醫(yī)囑給予緩瀉藥或灌腸。（3）合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。（1）評估大便失禁的原因，觀察糞便的性狀。（5）指導患者根據(jù)病情和以往排便習慣，定時排便，進行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓練。、高血壓等患者，避免用力排便，必要時使用緩瀉藥。、合作程度及耐受力。，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。角，插入約20～22cm），見尿后再插入5～7cm，夾閉尿管開口。，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。、脫出的注意事項。七、灌腸（一）評估和觀察要點。（1）核對醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。（5）將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩緩插入肛門7～10cm。（9）了解患者排便情況，安置患者，整理用物。（3）打開甘油灌腸劑，擠出少許液體潤滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門7～10cm。（7）安置患者，整理用物，記錄排便情況。（3）潤滑并插入肛管15～20cm，液面至肛門的高度應＜30cm，緩慢注入藥液。（三）指導要點。，液面不高于肛門30cm，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。、意識狀態(tài)、自理及合作程度。，排空膀胱。，取下沖洗管，消毒導尿管遠端管口并與尿袋連接。第三章 身體活動管理根據(jù)患者病情和舒適度的要求，協(xié)助采取主動體位或被動體位，以減輕身體不適和疼痛，預防并發(fā)癥；遵醫(yī)囑為患者安置牽引體位或肢體制動，以達到不同治療的目的。、臥位習慣。（3）昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄、全麻尚未清醒患者，應預防發(fā)生墜床，必要時使用約束帶，并按約束帶使用原則護理。～20176。（1）側臥，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿彎曲。（2）氣管切開、頸部傷、呼吸困難者不宜采取此體位。下肢屈曲。（2）防止墜床，必要時加床檔，做好背部保暖。（1）仰臥，兩腿分開放在支腿架上，臀部齊床邊，兩手放在胸前或身體兩側。，更換體位時保護各種管路的方法。及時調(diào)整。（一）評估和觀察要點。（二）操作要點。（4）新生兒可采用凹式枕頭部制動，2歲以上患者可使用頭部固定器，并可與頸椎和頭部固定裝置一起使用，不宜與真空夾板一起使用。（1）遵醫(yī)囑使用約束物，緊緊包裹軀干及四肢，必要時用約束帶。（4）防止石膏斷裂，盡量避免搬動。（1）選擇合適的夾板長度、寬度及固定的方式。（1）觀察肢端皮膚顏色、溫度、橈動脈或足背動脈搏動、毛細血管充盈情況、指（趾）活動情況。肩部離床。（8）牽引須保持一定的牽引力，持續(xù)牽引并保持牽引有效。、不得去除石膏內(nèi)棉和夾板，如有不適及時通知醫(yī)務人員。、血液循環(huán)情況。；了解肢體和各關節(jié)是否處于合理的位置。（2）妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢，根據(jù)需要為患者叩背。（5）記錄翻身時間。（三）指導要點。；觀察病情、生命體征的變化，記錄體位維持時間。不可劇烈翻轉頭部，應取健側臥位或平臥位。、病情變化、意識狀態(tài)、活動耐力及合作程度。護士協(xié)助患者下床、轉身，坐入輪椅后，放好足踏板；②從輪椅向床上移動時，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。、平車使用中注意觀察病情變化，確保安全。第四章 常見癥狀護理癥狀是疾病過程中機體內(nèi)的一系列功能、代謝和形態(tài)結構異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺，包括患者自身的各種異常感覺和醫(yī)務人員感知的各種異常表現(xiàn)。、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。，避免刺激性強、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護理。、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。、有效的呼吸肌功能訓練。增強患者安全感。、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關系、伴隨癥狀、睡眠等。（二）操作要點。，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等（具體操作見第六章）。、老年體弱者慎用強鎮(zhèn)咳藥。避免接觸過敏原。、出凝血時間、結核菌檢查等檢查結果。，及時補充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。（三）指導要點。（四）注意事項。，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救。、毒物分析或細菌培養(yǎng)等檢查結果。更換清潔床單。，應暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵多飲水。、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結果?；蝾^偏向一側。給予相應飲食及指導。避免誤吸。，做好內(nèi)鏡止血的準備。（二）操作要點。（三）指導要點?；颊吒姑洶Y狀持續(xù)不緩解應嚴密觀察，配合醫(yī)生實施相關檢查。、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平等的檢查結果。，做好記錄。、緊張心理，增加安全感。（二）操作要點。（三）指導要點。，尤其轉動頭部時，應緩慢。九、抽搐的護理（一）評估和觀察要點。（二）操作要點。，觀察并記錄用藥效果。，尋找并避免誘因。十、疼痛的護理（一）評估和觀察要點。、舒適環(huán)境。告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法,包括聽音樂、分散注意力等放松技巧。、時間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動的關系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個人史。必要時記錄24h液體出入量。（三）指導要點。、干燥、無皺褶。、生命體征的變化。（三）指導要點。一、壓瘡預防（一）評估和觀察要點。，定時變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。采取可行的壓瘡預防措施。（四）注意事項。二、壓瘡護理（一）評估和觀察要點。Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。增加創(chuàng)面愈合能力。三、傷口護理（一）評估和觀察要點。，暴露換藥部位，保護患者隱私。（三）指導要點。、測量和記錄。四、造口護理（一）評估和觀察要點。（3）溫水清潔造口及周圍皮膚。（7）夾閉造口袋下端開口。訓練排便功能。以免形成造口旁疝。、血管彈性及肢體活動度。，選擇最細管徑和最短長度的穿刺導管；置管部位宜覆蓋無菌透明敷料，并注明置管及換藥時間。、腫脹或條索樣改變時，應停止輸液，及時通知醫(yī)生，采取必要的物理治療或局部藥物外敷等處理。、潮濕或感覺不適時，及時通知醫(yī)護人員。避開血管穿刺點，防燙傷。，如皮膚溫度及顏色、動脈搏動、腫脹等。，觀察患肢末梢皮膚溫度、顏色、動脈搏動、腫脹、感覺等情況。（1）呼吸道燒傷：給予鼻導管或面罩吸氧，必要時給予呼吸機輔助呼吸，充分濕化氣道，觀察有無喉頭水腫的表現(xiàn)，保持呼吸道通暢。（5）口腔燒傷：保持口腔清潔，早期用濕棉簽濕潤口腔黏膜，拭去脫落的黏膜組織。，制定并實施個體化康復訓練計劃。（四）注意事項。，暴露創(chuàng)面不宜覆蓋敷料或被單。，有滲液或滲血時，及時更換敷料。、強日光下，避免損傷。八、植皮區(qū)皮膚護理（一）評估和觀察要點。、滲液、有無異味。采取相應措施預防壓瘡和手術后并發(fā)癥。、強日光下，避免損傷。（三）指導要點。、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內(nèi)干凈無雜物，穿新鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時間。（四）注意事項。、意識狀態(tài)、自理能力及合作程度。,敷料應具有透氣、較好的吸收能力，更換時避免再次損傷。（三）指導要點。（二）操作要點。，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥，長期頑固性疼痛可行神經(jīng)阻斷手術。保持通暢的氣道，是呼吸的基本前提，喪失對氣道的控制，數(shù)分鐘內(nèi)可對機體造成嚴重后果。、意識、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。管道或面罩連接緊密。，注意用氧安全。，無打折、分泌物堵塞或扭曲。二、有效排痰（一）評估和觀察要點。（1）協(xié)助患者取正確體位，上身微向前傾。（2）根據(jù)患者病變部位采取相應體位。（6）振動排痰儀：根據(jù)患者病情、年齡選擇適當?shù)恼駝拥念l率和時間，振動時由慢到快，由下向上、由外向內(nèi)。（3）引流順序：先上葉，后下葉；若有二個以上炎性部位，應引流痰液較多的部位。、方法及注意事項。三、口咽通氣道（管）放置（一）評估和觀察要點。（1）順插法：在舌拉鉤或壓舌板的協(xié)助下，將口咽通氣道放入口腔。（三）指導要點。、有牙齒折斷或脫落危險和淺麻醉患者（短時間應用的除外）。、意識、有無活動義齒、呼吸道通暢程度及既往病史。（二）操作要點。迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣。，確定插管位置，觀察有無口腔、牙齒損傷。，管芯內(nèi)端短于導管口1～。五、人工氣道固定（一）評估和觀察要點。，經(jīng)口插管者應測量距門齒處的長度，經(jīng)鼻插管者應測量距外鼻孔的長度，記錄并做標記。，在頸部一側打死結或手術結，松緊度以能放入一指為宜，用棉墊保護頸部皮膚。（四）注意事項。，保持頭頸部與氣管導管活動的一致性。、血氧飽和度及呼吸機參數(shù)。（三）指導要點。，禁忌在患者咳嗽時測量。先吸凈氣道內(nèi)及氣囊上滯留物。（二）操作要點。，及時清理呼吸道分泌物。八、氣道內(nèi)吸引（一）評估和觀察要點。（二）操作要點。：正確開放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉邊向上提拉，每次吸痰時間不超過15s。，取得配合。，每次吸痰時均須更換吸痰管，應先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處。九、氣管導管氣囊上滯留物清除（一）評估和觀察要點。（二）操作要點。、步驟和配合方法?？勺尰颊咝菹?～5min，酌情予以吸氧。（二）操作要點。1人固定導管，另1人進行口腔護理（口腔護理具體要點見第一章）。（三）指導要點。避免移位和脫出。、操作環(huán)境、用物準備情況。，1人解除固定，1人將吸痰管置入氣管插管腔內(nèi)，另1人用注射器將氣管導管氣囊內(nèi)氣體緩慢抽出，然后邊拔除氣管導管邊吸引氣道內(nèi)痰液。、方法，以取得配合。十二、氣管切開傷口換藥（一）評估和觀察要點。（二）操作要點。；無菌紗布敷料完全覆蓋氣管切開傷口。（四）注意事項。、意識、呼吸型態(tài)、痰液、血氧飽和度和合作程度。，將干凈內(nèi)套管放回氣管切開套管內(nèi)。操作中保持呼吸道通暢，取出和放回套管時動作輕柔。、人機同步性及患者合作程度等。，從較低壓力開始，逐漸增加到患者能夠耐受的適宜壓力，保證有效潮