【正文】 咳嗽B、濕化和霧化療法C、胸部叩擊與胸壁震蕩D、體位引流氣道護(hù)理的目的包括（）A、維持氣道的通暢B、正確掌握吸氧的指征C、保證肺通氣和換氣過(guò)程的順利進(jìn)行D、改善缺氧狀況E、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生使用臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)量時(shí)，應(yīng)使水銀柱“0”點(diǎn)與（）處于同一水平A、肱動(dòng)脈B、頸動(dòng)脈C、肺動(dòng)脈D、心臟放置電極片時(shí)，應(yīng)避開(kāi)（）A、傷口B、瘢痕C、中心靜脈插管D、起搏器E、電除顫時(shí)電極板的放置部位在引流護(hù)理的過(guò)程中要注意保證（）A、引流的通暢B、妥善固定C、促進(jìn)傷口愈合D、詳細(xì)記錄引流的顏色、性質(zhì)和量E、評(píng)估患者的病情四、問(wèn)答題（每題5分，共20分）氣道內(nèi)吸引的注意事項(xiàng)靜脈注射的注意事項(xiàng)導(dǎo)尿的注意事項(xiàng)血標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)第四篇：臨床護(hù)理實(shí)踐指南 第二章明 光 市 醫(yī) 院 五 官 科臨床護(hù)理實(shí)踐指南試卷第二章 營(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理姓名：得分：日期：一、填空題。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，如不能一次用完，冰箱冷藏不超過(guò)＿＿小時(shí)。保留灌腸肛管插入肛門(mén)＿＿＿cm，灌腸液不宜超過(guò)＿＿ml，灌腸桶液面至肛門(mén)距離小于＿＿＿cm，緩慢注入。（20分）留著導(dǎo)尿期間的護(hù)理措施。患者清潔是指采取包括口腔護(hù)理、頭發(fā)護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理及晨晚間護(hù)理等操作，使患者清潔與舒適，預(yù)防感染及并發(fā)癥。≥1m。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，符合醫(yī)院感染管理要求。、方便、整潔程度。（3）將棉胎或毛毯套入被套內(nèi)。（7）移回床旁桌、椅。（2）根據(jù)患者手術(shù)麻醉情況和手術(shù)部位鋪單。（6）處理用物。（3）將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。（7）患者平臥，更換清潔被套及枕套。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護(hù)患者隱私，避免牽拉管路。、病情、意識(shí)、自理程度等，評(píng)估患者清潔衛(wèi)生及皮膚受壓情況。、清潔。，保護(hù)隱私。四、口腔護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。溫水漱口。（四）注意事項(xiàng)。、意識(shí)、配合程度，有無(wú)失禁及留置導(dǎo)尿管。屈膝，兩腿略外展。整理床單位，處理用物。（四）注意事項(xiàng)。六、協(xié)助沐浴和床上擦?。ㄒ唬┰u(píng)估和觀察要點(diǎn)。（1）向患者解釋沐浴的目的及注意事項(xiàng)，取得配合。（4）由上至下，由前到后順序擦洗。，指導(dǎo)患者使用浴室的呼叫器。注意與患者溝通。、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。、方便的體位。按使用說(shuō)明書(shū)或指導(dǎo)手冊(cè)操作。、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。，對(duì)視力障礙、行動(dòng)不便的患者，協(xié)助將食物、餐具等置于容易取放的位置，必要時(shí)協(xié)助進(jìn)餐。，記錄進(jìn)食和飲水時(shí)間、種類(lèi)、食物含水量和飲水量等。，在進(jìn)食前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)。、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、合作程度。，準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。、固定喂養(yǎng)管。，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營(yíng)養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng)用溫開(kāi)水沖洗喂養(yǎng)管。，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鼻胃管或鼻腸管，每日進(jìn)行口腔護(hù)理，定期（或按照說(shuō)明書(shū)）更換喂養(yǎng)管，對(duì)胃造口、空腸造口者，保持造口周?chē)つw干燥、清潔。、意識(shí)、合作程度、營(yíng)養(yǎng)狀況。，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)勻速輸完。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，冰箱冷藏，輸注前室溫下復(fù)溫后再輸，保存時(shí)間不超過(guò)24h。四、排尿異常的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、血電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果等。（3）遵醫(yī)囑補(bǔ)充水、電解質(zhì)。（3）根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護(hù)措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。五、排便異常的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。（4）遵醫(yī)囑給予緩瀉藥或灌腸。（3）合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。（1）評(píng)估大便失禁的原因，觀察糞便的性狀。（5）指導(dǎo)患者根據(jù)病情和以往排便習(xí)慣，定時(shí)排便，進(jìn)行肛門(mén)括約肌及盆底肌肉收縮訓(xùn)練。、高血壓等患者，避免用力排便，必要時(shí)使用緩瀉藥。、合作程度及耐受力。，按照無(wú)菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。角，插入約20～22cm），見(jiàn)尿后再插入5～7cm，夾閉尿管開(kāi)口。，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。、脫出的注意事項(xiàng)。七、灌腸（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（1）核對(duì)醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。（5）將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤(rùn)滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩緩插入肛門(mén)7～10cm。（9）了解患者排便情況，安置患者，整理用物。（3）打開(kāi)甘油灌腸劑，擠出少許液體潤(rùn)滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門(mén)7～10cm。（7）安置患者，整理用物，記錄排便情況。（3）潤(rùn)滑并插入肛管15～20cm，液面至肛門(mén)的高度應(yīng)＜30cm，緩慢注入藥液。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，液面不高于肛門(mén)30cm，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。、意識(shí)狀態(tài)、自理及合作程度。，排空膀胱。，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端管口并與尿袋連接。第三章 身體活動(dòng)管理根據(jù)患者病情和舒適度的要求，協(xié)助采取主動(dòng)體位或被動(dòng)體位，以減輕身體不適和疼痛，預(yù)防并發(fā)癥；遵醫(yī)囑為患者安置牽引體位或肢體制動(dòng)，以達(dá)到不同治療的目的。、臥位習(xí)慣。（3）昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄、全麻尚未清醒患者，應(yīng)預(yù)防發(fā)生墜床，必要時(shí)使用約束帶，并按約束帶使用原則護(hù)理。～20176。（1）側(cè)臥，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿彎曲。（2）氣管切開(kāi)、頸部傷、呼吸困難者不宜采取此體位。下肢屈曲。（2）防止墜床，必要時(shí)加床檔，做好背部保暖。（1）仰臥，兩腿分開(kāi)放在支腿架上，臀部齊床邊，兩手放在胸前或身體兩側(cè)。，更換體位時(shí)保護(hù)各種管路的方法。及時(shí)調(diào)整。（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。（4）新生兒可采用凹式枕頭部制動(dòng)，2歲以上患者可使用頭部固定器，并可與頸椎和頭部固定裝置一起使用，不宜與真空夾板一起使用。（1）遵醫(yī)囑使用約束物，緊緊包裹軀干及四肢，必要時(shí)用約束帶。（4）防止石膏斷裂，盡量避免搬動(dòng)。（1）選擇合適的夾板長(zhǎng)度、寬度及固定的方式。（1）觀察肢端皮膚顏色、溫度、橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈情況、指（趾）活動(dòng)情況。肩部離床。（8）牽引須保持一定的牽引力，持續(xù)牽引并保持牽引有效。、不得去除石膏內(nèi)棉和夾板，如有不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。、血液循環(huán)情況。；了解肢體和各關(guān)節(jié)是否處于合理的位置。（2）妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢，根據(jù)需要為患者叩背。（5）記錄翻身時(shí)間。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。；觀察病情、生命體征的變化，記錄體位維持時(shí)間。不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位。、病情變化、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)耐力及合作程度。護(hù)士協(xié)助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入輪椅后，放好足踏板；②從輪椅向床上移動(dòng)時(shí)，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。、平車(chē)使用中注意觀察病情變化，確保安全。第四章 常見(jiàn)癥狀護(hù)理癥狀是疾病過(guò)程中機(jī)體內(nèi)的一系列功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺(jué)，包括患者自身的各種異常感覺(jué)和醫(yī)務(wù)人員感知的各種異常表現(xiàn)。、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。增強(qiáng)患者安全感。、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。（二）操作要點(diǎn)。，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等（具體操作見(jiàn)第六章）。、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。避免接觸過(guò)敏原。、出凝血時(shí)間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。，及時(shí)補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時(shí)，立即搶救。、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。更換清潔床單。，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時(shí)可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵(lì)多飲水。、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果?；蝾^偏向一側(cè)。給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。避免誤吸。，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。（二）操作要點(diǎn)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實(shí)施相關(guān)檢查。、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平等的檢查結(jié)果。，做好記錄。、緊張心理，增加安全感。（二）操作要點(diǎn)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，尤其轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，應(yīng)緩慢。九、抽搐的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。，觀察并記錄用藥效果。，尋找并避免誘因。十、疼痛的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、舒適環(huán)境。告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法,包括聽(tīng)音樂(lè)、分散注意力等放松技巧。、時(shí)間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個(gè)人史。必要時(shí)記錄24h液體出入量。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、干燥、無(wú)皺褶。、生命體征的變化。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。一、壓瘡預(yù)防（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。，定時(shí)變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。采取可行的壓瘡預(yù)防措施。（四）注意事項(xiàng)。二、壓瘡護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。增加創(chuàng)面愈合能力。三、傷口護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。，暴露換藥部位，保護(hù)患者隱私。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、測(cè)量和記錄。四、造口護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（3）溫水清潔造口及周?chē)つw。（7）夾閉造口袋下端開(kāi)口。訓(xùn)練排便功能。以免形成造口旁疝。、血管彈性及肢體活動(dòng)度。，選擇最細(xì)管徑和最短長(zhǎng)度的穿刺導(dǎo)管；置管部位宜覆蓋無(wú)菌透明敷料，并注明置管及換藥時(shí)間。、腫脹或條索樣改變時(shí)，應(yīng)停止輸液，及時(shí)通知醫(yī)生，采取必要的物理治療或局部藥物外敷等處理。、潮濕或感覺(jué)不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。避開(kāi)血管穿刺點(diǎn)，防燙傷。，如皮膚溫度及顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹等。，觀察患肢末梢皮膚溫度、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹、感覺(jué)等情況。（1）呼吸道燒傷：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，充分濕化氣道，觀察有無(wú)喉頭水腫的表現(xiàn)，保持呼吸道通暢。（5）口腔燒傷：保持口腔清潔，早期用濕棉簽濕潤(rùn)口腔黏膜，拭去脫落的黏膜組織。，制定并實(shí)施個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。（四）注意事項(xiàng)。，暴露創(chuàng)面不宜覆蓋敷料或被單。，有滲液或滲血時(shí)，及時(shí)更換敷料。、強(qiáng)日光下，避免損傷。八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、滲液、有無(wú)異味。采取相應(yīng)措施預(yù)防壓瘡和手術(shù)后并發(fā)癥。、強(qiáng)日光下，避免損傷。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內(nèi)干凈無(wú)雜物，穿新鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時(shí)間。（四）注意事項(xiàng)。、意識(shí)狀態(tài)、自理能力及合作程度。,敷料應(yīng)具有透氣、較好的吸收能力，更換時(shí)避免再次損傷。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥，長(zhǎng)期頑固性疼痛可行神經(jīng)阻斷手術(shù)。保持通暢的氣道，是呼吸的基本前提，喪失對(duì)氣道的控制，數(shù)分鐘內(nèi)可對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重后果。、意識(shí)、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。管道或面罩連接緊密。，注意用氧安全。，無(wú)打折、分泌物堵塞或扭曲。二、有效排痰（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（1）協(xié)助患者取正確體位，上身微向前傾。（2）根據(jù)患者病變部位采取相應(yīng)體位。（6）振動(dòng)排痰儀：根據(jù)患者病情、年齡選擇適當(dāng)?shù)恼駝?dòng)的頻率和時(shí)間，振動(dòng)時(shí)由慢到快，由下向上、由外向內(nèi)。（3）引流順序：先上葉，后下葉；若有二個(gè)以上炎性部位，應(yīng)引流痰液較多的部位。、方法及注意事項(xiàng)。三、口咽通氣道（管）放置（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（1）順插法：在舌拉鉤或壓舌板的協(xié)助下，將口咽通氣道放入口腔。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、有牙齒折斷或脫落危險(xiǎn)和淺麻醉患者（短時(shí)間應(yīng)用的除外）。、意識(shí)、有無(wú)活動(dòng)義齒、呼吸道通暢程度及既往病史。（二）操作要點(diǎn)。迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣。，確定插管位置，觀察有無(wú)口腔、牙齒損傷。，管芯內(nèi)端短于導(dǎo)管口1～。五、人工氣道固定（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。，經(jīng)口插管者應(yīng)測(cè)量距門(mén)齒處的長(zhǎng)度，經(jīng)鼻插管者應(yīng)測(cè)量距外鼻孔的長(zhǎng)度，記錄并做標(biāo)記。，在頸部一側(cè)打死結(jié)或手術(shù)結(jié)，松緊度以能放入一指為宜，用棉墊保護(hù)頸部皮膚。（四）注意事項(xiàng)。，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性。、血氧飽和度及呼吸機(jī)參數(shù)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，禁忌在患者咳嗽時(shí)測(cè)量。先吸凈氣道內(nèi)及氣囊上滯留物。（二）操作要點(diǎn)。，及時(shí)清理呼吸道分泌物。八、氣道內(nèi)吸引（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。：正確開(kāi)放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s。，取得配合。，每次吸痰時(shí)均須更換吸痰管，應(yīng)先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處。九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。、步驟和配合方法。可讓患者休息2～5min，酌情予以吸氧。（二）操作要點(diǎn)。1人固定導(dǎo)管，另1人進(jìn)行口腔護(hù)理（口腔護(hù)理具體要點(diǎn)見(jiàn)第一章）。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。避免移位和脫出。、操作環(huán)境、用物準(zhǔn)備情況。，1人解除固定，1人將吸痰管置入氣管插管腔內(nèi)，另1人用注射器將氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)氣體緩慢抽出，然后邊拔除氣管導(dǎo)管邊吸引氣道內(nèi)痰液。、方法，以取得配合。十二、氣管切開(kāi)傷口換藥（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。；無(wú)菌紗布敷料完全覆蓋氣管切開(kāi)傷口。（四）注意事項(xiàng)。、意識(shí)、呼吸型態(tài)、痰液、血氧飽和度和合作程度。，將干凈內(nèi)套管放回氣管切開(kāi)套管內(nèi)。操作中保持呼吸道通暢，取出和放回套管時(shí)動(dòng)作輕柔。、人機(jī)同步性及患者合作程度等。，從較低壓力開(kāi)始，逐漸增加到患者能夠耐受的適宜壓力，保證有效潮