【正文】 ，從較低壓力開始，逐漸增加到患者能夠耐受的適宜壓力，保證有效潮氣量。操作中保持呼吸道通暢，取出和放回套管時(shí)動(dòng)作輕柔。、意識、呼吸型態(tài)、痰液、血氧飽和度和合作程度。；無菌紗布敷料完全覆蓋氣管切開傷口。十二、氣管切開傷口換藥（一）評估和觀察要點(diǎn)。，1人解除固定，1人將吸痰管置入氣管插管腔內(nèi)，另1人用注射器將氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)氣體緩慢抽出，然后邊拔除氣管導(dǎo)管邊吸引氣道內(nèi)痰液。避免移位和脫出。1人固定導(dǎo)管，另1人進(jìn)行口腔護(hù)理（口腔護(hù)理具體要點(diǎn)見第一章）?？勺尰颊咝菹?～5min，酌情予以吸氧。九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除（一）評估和觀察要點(diǎn)。，取得配合。（二）操作要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。，禁忌在患者咳嗽時(shí)測量。、血氧飽和度及呼吸機(jī)參數(shù)。（四）注意事項(xiàng)。，經(jīng)口插管者應(yīng)測量距門齒處的長度，經(jīng)鼻插管者應(yīng)測量距外鼻孔的長度，記錄并做標(biāo)記。，管芯內(nèi)端短于導(dǎo)管口1～。迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣。、意識、有無活動(dòng)義齒、呼吸道通暢程度及既往病史。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。三、口咽通氣道（管）放置（一）評估和觀察要點(diǎn)。（3）引流順序：先上葉，后下葉；若有二個(gè)以上炎性部位，應(yīng)引流痰液較多的部位。（2）根據(jù)患者病變部位采取相應(yīng)體位。二、有效排痰（一）評估和觀察要點(diǎn)。，注意用氧安全。、意識、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。（二）操作要點(diǎn)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、意識狀態(tài)、自理能力及合作程度。、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內(nèi)干凈無雜物，穿新鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時(shí)間。采取相應(yīng)措施預(yù)防壓瘡和手術(shù)后并發(fā)癥。八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。，有滲液或滲血時(shí)，及時(shí)更換敷料。（四）注意事項(xiàng)。（5）口腔燒傷：保持口腔清潔，早期用濕棉簽濕潤口腔黏膜，拭去脫落的黏膜組織。，觀察患肢末梢皮膚溫度、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹、感覺等情況。避開血管穿刺點(diǎn)，防燙傷。、腫脹或條索樣改變時(shí)，應(yīng)停止輸液，及時(shí)通知醫(yī)生，采取必要的物理治療或局部藥物外敷等處理。、血管彈性及肢體活動(dòng)度。訓(xùn)練排便功能。（3）溫水清潔造口及周圍皮膚。四、造口護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。三、傷口護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。二、壓瘡護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。采取可行的壓瘡預(yù)防措施。一、壓瘡預(yù)防（一）評估和觀察要點(diǎn)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、生命體征的變化。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、時(shí)間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個(gè)人史。、舒適環(huán)境。，尋找并避免誘因。（二）操作要點(diǎn)。，尤其轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，應(yīng)緩慢。（二）操作要點(diǎn)。，做好記錄?；颊吒姑洶Y狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實(shí)施相關(guān)檢查。（二）操作要點(diǎn)。避免誤吸?；蝾^偏向一側(cè)。，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時(shí)可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵(lì)多飲水。、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。（四）注意事項(xiàng)。，及時(shí)補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。避免接觸過敏原。（二）操作要點(diǎn)。增強(qiáng)患者安全感。、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。、平車使用中注意觀察病情變化，確保安全。、病情變化、意識狀態(tài)、活動(dòng)耐力及合作程度。；觀察病情、生命體征的變化，記錄體位維持時(shí)間。（5）記錄翻身時(shí)間。；了解肢體和各關(guān)節(jié)是否處于合理的位置。、不得去除石膏內(nèi)棉和夾板，如有不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。肩部離床。（1）選擇合適的夾板長度、寬度及固定的方式。（二）操作要點(diǎn)。及時(shí)調(diào)整。（1）仰臥，兩腿分開放在支腿架上，臀部齊床邊，兩手放在胸前或身體兩側(cè)。（2）防止墜床，必要時(shí)加床檔，做好背部保暖。（2）氣管切開、頸部傷、呼吸困難者不宜采取此體位。（3）昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄、全麻尚未清醒患者，應(yīng)預(yù)防發(fā)生墜床，必要時(shí)使用約束帶，并按約束帶使用原則護(hù)理。第三章 身體活動(dòng)管理根據(jù)患者病情和舒適度的要求，協(xié)助采取主動(dòng)體位或被動(dòng)體位，以減輕身體不適和疼痛，預(yù)防并發(fā)癥；遵醫(yī)囑為患者安置牽引體位或肢體制動(dòng)，以達(dá)到不同治療的目的。，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端管口并與尿袋連接。、意識狀態(tài)、自理及合作程度。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（7）安置患者，整理用物，記錄排便情況。（9）了解患者排便情況，安置患者，整理用物。（1）核對醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。、脫出的注意事項(xiàng)。角，插入約20～22cm），見尿后再插入5～7cm，夾閉尿管開口。、合作程度及耐受力。（5）指導(dǎo)患者根據(jù)病情和以往排便習(xí)慣，定時(shí)排便，進(jìn)行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓(xùn)練。（3）合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。（二）操作要點(diǎn)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（3）遵醫(yī)囑補(bǔ)充水、電解質(zhì)。四、排尿異常的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、意識、合作程度、營養(yǎng)狀況。，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng)用溫開水沖洗喂養(yǎng)管。，準(zhǔn)備營養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。，在進(jìn)食前應(yīng)仔細(xì)查對。，對視力障礙、行動(dòng)不便的患者，協(xié)助將食物、餐具等置于容易取放的位置，必要時(shí)協(xié)助進(jìn)餐。按使用說明書或指導(dǎo)手冊操作。、方便的體位。注意與患者溝通。（4）由上至下，由前到后順序擦洗。（1）向患者解釋沐浴的目的及注意事項(xiàng)，取得配合。（四）注意事項(xiàng)。屈膝，兩腿略外展。（四）注意事項(xiàng)。，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。，保護(hù)隱私。、病情、意識、自理程度等，評估患者清潔衛(wèi)生及皮膚受壓情況。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（3）將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。（2）根據(jù)患者手術(shù)麻醉情況和手術(shù)部位鋪單。（3）將棉胎或毛毯套入被套內(nèi)。，符合醫(yī)院感染管理要求?！?m。（20分）留著導(dǎo)尿期間的護(hù)理措施。腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，如不能一次用完，冰箱冷藏不超過＿＿小時(shí)。二、單選題（每題1分，共40分）口腔護(hù)理使用開口器時(shí)應(yīng)從（）處放入A、中切牙B、磨牙C、側(cè)切牙D、尖牙膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過A、500mlB、600mlC、800mlD、1000ml大量不保留灌腸配制灌腸液的溫度是A、26—28℃B、29—31℃C、36—38℃D、39—41℃穿刺部位上方約（）處適宜扎止血帶A、3—4cmB、4—5cmC、5—6cmD、6—7cm1個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在（）輸完A、2小時(shí)B、3小時(shí)C、4小時(shí)D、5小時(shí)為尊重患者的合法權(quán)利，在診療過程中應(yīng)保護(hù)患者（）A、隱私B、信仰C、知情權(quán)D、文化腋下測量體溫時(shí)，需擦干腋窩，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處并緊貼皮膚，（）分鐘后取出計(jì)數(shù)?！杜R床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》是首次部頒的規(guī)范性文件，簡明扼要地闡述了各項(xiàng)臨床護(hù)理技術(shù)、實(shí)踐知識及技能的重點(diǎn)內(nèi)容和注意事項(xiàng)，不僅明確了臨床護(hù)理的技術(shù)要點(diǎn)，而且更加注重對患者的專業(yè)評估、病情觀察、人文關(guān)懷和健康指導(dǎo)。在醫(yī)院護(hù)理工作日益發(fā)展的形勢下，衛(wèi)生部和總后衛(wèi)生部共同組織編寫了《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》，以進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理行為、保障患者安全、提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)我國臨床護(hù)理更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)。責(zé)任護(hù)士不僅要協(xié)助醫(yī)生完成患者的治療性工作，而且更加注重運(yùn)用專業(yè)技術(shù)知識，全面擔(dān)負(fù)起對患者的專業(yè)照顧、病情觀察、心理支持、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)等各項(xiàng)護(hù)理任務(wù)，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐過程中應(yīng)當(dāng)注意的重要問題或環(huán)節(jié)。（每空3分，共計(jì)45分。灌腸后，抬高臀部，保留＿＿＿分鐘。一、病室環(huán)境管理（一）評估和觀察要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。（8）處理用物。（8）移回床旁桌、椅。避免墜床。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、意識、配合程度。處理用物。，會(huì)陰皮膚黏膜情況，會(huì)陰部有無傷口，陰道流血、流液情況。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、自理能力、沐浴習(xí)慣及合作程度。（1）向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點(diǎn)。，不要反鎖浴室門。、操作后有無病情變化。（四）注意事項(xiàng)。、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營養(yǎng)狀況、進(jìn)食情況。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、輸注方式，有無誤吸風(fēng)險(xiǎn)。、輸注后的反應(yīng)。藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。避免過度牽拉。高滲溶液應(yīng)從中心靜脈輸入，明確標(biāo)識。（二）操作要點(diǎn)。，有無高血壓、心臟病、腸道病變等。（2）必要時(shí)觀察記錄生命體征、出入量等。、腹瀉患者，應(yīng)注意觀察肛周皮膚情況。鋪孔巾。，應(yīng)該做到：①保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應(yīng)每日給予會(huì)陰擦洗；③定期更換引流裝置、更換尿管；④拔管前采用間歇式夾閉引流管方式；⑤拔管后注意觀察小便自解情況。，評估意識、自理情況、合作及耐受程度。（6）固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據(jù)患者耐受程度，適當(dāng)調(diào)整灌腸筒高度。（4）固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐受情況。（4）藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門，囑患者盡可能忍耐，藥液保留20～30min。、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應(yīng)立即停止灌腸，并報(bào)告醫(yī)生。，液面高于床面約60cm，連接前對各個(gè)連接部進(jìn)行消毒。（二）操作要點(diǎn)。抬高下肢20176。（2）必要時(shí)在兩膝之間、后背和胸、腹前各放置軟枕。（2）放平時(shí)，先放平下肢，后放床頭。（1）跪臥，兩腿稍分開，胸及膝部貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈肘放于頭的兩側(cè)，應(yīng)注意保暖和遮蓋。，注意適時(shí)調(diào)整和更換體位，如局部感覺不適，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。、身體狀況、肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。（2）約束時(shí)松緊適宜，手腕及足踝等骨突處，用棉墊保護(hù)；約束胸、腹部時(shí)，保持其正常的呼吸功能。在石膏未干前搬動(dòng)患者，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓；石膏干固后有脆性，采用滾動(dòng)法翻身，勿對關(guān)節(jié)處實(shí)施成角應(yīng)力。（2）下肢牽引抬高床尾，顱骨牽引則抬高床頭。（9）對于下肢牽引的患者，注意防止壓迫腓總神經(jīng)，根據(jù)病情，每天主動(dòng)或被動(dòng)做足背伸活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬和跟腱攣縮。三、體位轉(zhuǎn)換（一）評估和觀察要點(diǎn)。（3）檢查并安置患者肢體、使各關(guān)節(jié)處于合理位置。、過程及配合方法。翻身時(shí)不可放松牽引。護(hù)士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床邊，選擇正確臥位；③從輪椅向座便器移動(dòng)時(shí)，輪椅斜放，使患者的健側(cè)靠近座便器，固定輪椅。及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。臨床護(hù)理人員在工作中，應(yīng)早期識別癥狀，及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷病情，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)告知醫(yī)生或采取相應(yīng)的護(hù)理措施改善患者的癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。調(diào)整日常生活方式。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。（二）操作要點(diǎn)。四、惡心、嘔吐的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。,協(xié)助漱口，開窗通風(fēng)。（二）操作要點(diǎn)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。六、腹脹的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。八、頭暈的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。、持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、誘因、過程、部位、性質(zhì)及既往史等。，觀察患者抽搐發(fā)作時(shí)的病情及生命體征變化，并做好記錄。、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)；應(yīng)用疼痛評估量表評估疼痛的嚴(yán)重程度。（四）注意事項(xiàng)。根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。避免拖、拉、拽，保護(hù)皮膚。，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。，以免影響對熱型及臨床癥狀的觀察。衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。，防止?fàn)C傷或凍傷。（二）操作要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。、量、性狀及氣味。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。防止狹窄。，確認(rèn)導(dǎo)管通暢。（四）注意事項(xiàng)。（二）操作要點(diǎn)。（2）眼部燒傷：化學(xué)燒傷者早期反復(fù)徹底沖洗眼部，一般選用清水或生理鹽水；分泌物較多者，及時(shí)用無菌棉簽清除分泌物，白天用眼藥水滴眼，晚間用眼藥膏涂在眼部；眼瞼閉合不全者，用無菌油紗布覆蓋以保護(hù)眼球。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)?？緹舻墓β省⒕嚯x適宜，防止?fàn)C傷。，創(chuàng)面完全愈合，應(yīng)立即佩戴彈力套持續(xù)壓迫6個(gè)月，預(yù)防創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕增生。、早期臨床表現(xiàn)及預(yù)防的重要性，指導(dǎo)患者做好定期足部篩查。、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周圍皮膚。、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。防止外傷。建立人工氣道，及時(shí)、準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣，能迅速改善患者的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。（2）緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數(shù)秒、然后進(jìn)行2～3聲短促有力的咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)做2～3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。（四）注意事項(xiàng)。（2）反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔，當(dāng)其前端接近口咽部后壁時(shí)，將其旋轉(zhuǎn)180176。插入及更換口咽通氣道前后應(yīng)觀察有無牙齒脫落。，觀察牙齒是否松動(dòng)并做妥善固定，清除口、鼻腔分泌物，經(jīng)鼻插管還需檢查鼻腔有無堵塞、感染、出血，鼻中隔是否偏曲。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、意識、生命體征及合作程度。，測量氣管導(dǎo)管的氣囊壓力，觀察兩側(cè)胸部起伏是否對稱，聽診雙肺呼吸音是否一致。六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測（一）評估和觀察要點(diǎn)。七、人工氣道濕