【正文】 四、惡心、嘔吐的護理（一）評估和觀察要點。、嘔血及口腔內出血。、記錄咯血量和性狀。（二）操作要點。三、咯血的護理（一）評估和觀察要點。、老年體弱者取側臥位，防止痰堵窒息。、飲水習慣。、性質、量，正確留取痰標本并送檢。、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。觀察痰液的顏色、性質、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質等。，必須結合血氣分析來判斷缺氧的嚴重程度。調整日常生活方式。，循序漸進地增加活動量和改變運動方式。痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。、動脈血氣分析、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。臨床護理人員在工作中，應早期識別癥狀，及時、準確地判斷病情，發(fā)現(xiàn)問題，及時告知醫(yī)生或采取相應的護理措施改善患者的癥狀，預防并發(fā)癥的發(fā)生。、舒適，注意保暖，骨折患者應固定好骨折部位再搬運。及時通知醫(yī)務人員。（1）患者與平車間的移動：①能在床上配合移動者采用挪動法；兒童或體重較輕者可采用1人搬運法；不能自行活動或體重較重者采用2～3人搬運法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬運法；②使用前，檢查平車性能，清潔平車；③借助搬運器具進行搬運；④挪動時，將平車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上，協(xié)助患者移動到平車上，注意安全和保暖；⑤搬運時，應先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車，1人或以上人員將患者搬運至平車上，注意安全和保暖；⑥拉起護欄。護士協(xié)助患者站起、轉身、坐至床邊，選擇正確臥位；③從輪椅向座便器移動時，輪椅斜放，使患者的健側靠近座便器，固定輪椅。、治療以及各種管路情況等。翻身時不可放松牽引。不可拖拉，注意節(jié)力。、過程及配合方法。（3）檢查并安置患者肢體、使各關節(jié)處于合理位置。檢查各導管是否扭曲、受壓、牽拉。三、體位轉換（一）評估和觀察要點。（四）注意事項。（9）對于下肢牽引的患者，注意防止壓迫腓總神經，根據病情，每天主動或被動做足背伸活動，防止關節(jié)僵硬和跟腱攣縮。（5）枕頜帶牽引時，頸部兩側放置沙袋制動，避免頸部無意識的擺動，頜下墊小毛巾，經常觀察頜下、耳廓及枕后皮膚情況，防止壓瘡；頸下墊小軟枕，減輕不適感。（2）下肢牽引抬高床尾，顱骨牽引則抬高床頭。（2）兩塊夾板置于患肢的內外側，并跨越上下兩關節(jié)，夾板下加墊并用繃帶或布帶固定。在石膏未干前搬動患者，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓；石膏干固后有脆性，采用滾動法翻身，勿對關節(jié)處實施成角應力。（1）石膏固定后注意觀察患肢末梢的溫度、皮膚顏色及活動情況，評估患肢是否腫脹，觀察其表面的滲血情況。（2）約束時松緊適宜，手腕及足踝等骨突處，用棉墊保護；約束胸、腹部時，保持其正常的呼吸功能。（1）選擇合適的方法固定患者軀干，如筒式約束帶、大單、支具等。（1）采用多種方法（頭部固定器、支架、沙袋等）或手法（雙手或雙膝）使患者頭部處于固定不動狀態(tài)。、身體狀況、肌肉和關節(jié)活動情況。，必要時使用床檔或約束物。，注意適時調整和更換體位，如局部感覺不適，應及時通知醫(yī)務人員。（2）臀下墊治療巾，支腿架上放軟墊。（1）跪臥，兩腿稍分開，胸及膝部貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉向一側，兩臂屈肘放于頭的兩側，應注意保暖和遮蓋。（2）放平時，先放平下肢，后放床頭。（2）必要時在兩膝之間、后背和胸、腹前各放置軟枕。（1）仰臥，頭偏向一側，枕頭橫立于床頭，床尾抬高15～30cm。抬高下肢20176。（4）做好嘔吐患者的護理，防止窒息，保持舒適。（二）操作要點。一、臥位護理（一）評估和觀察要點。位置低于膀胱。，液面高于床面約60cm，連接前對各個連接部進行消毒。、出血情況、排尿不適癥狀等。、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應立即停止灌腸，并報告醫(yī)生。告知患者灌腸的目的及配合方法。（4）藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門，囑患者盡可能忍耐，藥液保留20～30min。（4）固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐受情況。（6）固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據患者耐受程度，適當調整灌腸筒高度。（2）配制灌腸液，溫度39～41℃，用止血鉗夾閉排液管。，評估意識、自理情況、合作及耐受程度。（四）注意事項。，應該做到：①保持引流通暢，避免導管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應每日給予會陰擦洗；③定期更換引流裝置、更換尿管；④拔管前采用間歇式夾閉引流管方式；⑤拔管后注意觀察小便自解情況。，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。鋪孔巾。、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。、腹瀉患者，應注意觀察肛周皮膚情況。（三）指導要點。（2）必要時觀察記錄生命體征、出入量等。（4）遵醫(yī)囑給藥，補充水、電解質等。（1）指導患者增加粗纖維食物攝入，適當增加飲水量。，有無高血壓、心臟病、腸道病變等。（二）操作要點。、意識、自理能力、合作程度，了解患者治療及用藥情況。高滲溶液應從中心靜脈輸入，明確標識。避免過度牽拉。、穿刺點及其周圍皮膚狀況。藥片或藥丸經研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。、輸注后的反應。協(xié)助患者取半臥位。、輸注方式，有無誤吸風險。給予飲食指導。（三）指導要點。、軟硬度。、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營養(yǎng)狀況、進食情況。第二章 營養(yǎng)與排泄護理患者營養(yǎng)與排泄護理的主要目的是滿足患者營養(yǎng)成分攝入與排泄的需要，預防和發(fā)現(xiàn)由于營養(yǎng)攝入與排泄障礙導致的相關并發(fā)癥。（四）注意事項。，放置馬蹄形防水布墊或洗頭設施，開始清洗。、操作后有無病情變化。保護隱私。，不要反鎖浴室門。（5）協(xié)助患者更換清潔衣服。（1）向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點。（2）調節(jié)室溫和水溫。、自理能力、沐浴習慣及合作程度。（三）指導要點。、自上而下外擦洗會陰，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門。，會陰皮膚黏膜情況，會陰部有無傷口，陰道流血、流液情況。處理用物。必要時遵醫(yī)囑選擇藥物。、意識、配合程度。，防止角膜感染。（三）指導要點。觀察患者的病情變化。避免墜床。（8）移回床旁桌、椅。（4）松開近側各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身下，清掃整理近側床褥；依次鋪近側各層床單。（3）蓋被放置應方便患者搬運。（8）處理用物。（4）兩側內折后與床內沿平齊，尾端內折后與床墊尾端平齊。（二）操作要點。、走路輕、操作輕、關門輕。、濕度適宜。一、病室環(huán)境管理（一）評估和觀察要點。（15分）灌腸注意事項。灌腸后，抬高臀部，保留＿＿＿分鐘。女性病人導尿管插入尿道內＿＿＿cm，男性病人導尿管插入尿道約＿＿cm，見尿后再插入＿＿＿cm。（每空3分，共計45分。A、3B、5C、8D、10下列哪項不是尿失禁病人的護理措施A、保持床單位清潔、平整、干燥B、及時清潔會陰部皮膚C、必要時涂皮膚保護膜D、記錄24小時出入液量下列哪項不是排便異常護理的指導要點A、觀察記錄生命體征B、指導患者合理膳食C、指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣D、適當運動患者使用約束帶時應（）觀察1次約束肢體的末梢循環(huán)情況，約（）解開約束帶放松1次A、15分鐘、1小時B、15分鐘、2小時C、30分鐘、1小時D、30分鐘、2小時1下列哪項不是制動護理的注意事項A、觀察患者局部和全身的情況B、協(xié)助患者采用舒適體位，減輕疼痛C、每23小時協(xié)助翻身1次，觀察皮膚受壓情況D、注意各種體位轉換間的安全，保護管路1輪椅的使用中錯誤的是A、患者坐不穩(wěn)定或輪椅下斜坡時，用束腰帶保護患者；B、下坡時，倒轉輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應向后靠C、將頭部置于平車的大輪端D、如有下肢水腫、潰瘍或關節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕1心源性呼吸困難應嚴格控制輸液速度，每分鐘應以（）滴為宜A、1020滴/分B、2030滴/分C、3040滴/分D、4050滴/分1多處傷口換藥時正確的是A、先換感染傷口，后換清潔傷口B、先換清潔傷口，后換感染傷口C、清潔傷口換藥時，應從傷口外向中間消毒D、感染傷口換藥時，應從中間向外消毒1給昏迷患者插胃管，正確的操作是A、平放枕頭，頭向后仰B、平放枕頭，頭向前傾C、撤去枕頭，頭向后仰D、撤去枕頭，頭向前傾1氣管插管成功后，應迅速A、開放氣道B、固定導管C、聽診呼吸音D、拔除管芯，向氣囊內充氣1吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉邊向上提拉，每次吸痰的時間不超過A、5sB、10sC、15sD、20s1拔除氣管插管的指征不正確的是A、導管無脫出B、撤離呼吸機成功C、患者咳嗽和吞咽反射恢復D、可自行有效排痰1胃腸減壓插管的長度A、從鼻尖經耳垂至胸骨劍突處的距離B、從耳垂經鼻尖至胸骨劍突處的距離C、從鼻尖至胸骨劍突處的距離D、從耳垂至胸骨劍突處的距離為水腫患者測量體重應在A、晨起餐前、排尿前B、晨起餐前、排尿后C、晨起餐后、排尿前D、晨起餐后、排尿后2當患者胸腔引流管出血量多于100ml/h，呈鮮紅色，有血凝塊，同時伴有脈搏增快，應及時A、拔出引流管B、準確記錄C、注射止血藥物D、通知醫(yī)生2術前護理的指導要點不包括A、床上排泄B、呼吸功能訓練C、了解手術過程D、飲食指導2測量呼吸時宜取A、平臥位B、仰臥位C、側臥位D、半坐臥位2患者有心律不齊或脈搏短絀時應A、一人測量心率和脈率B、兩人測量心率和脈率C、兩人分別測量心率和脈率D、兩人同時分別測量量心率和脈率2血糖儀測量血糖時應用（）消毒穿刺部位，待干后采血A、75%酒精B、95%酒精C、2%碘伏D、%碘酊2SPO2監(jiān)測報警低限設置為（），發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生A、80%B、85%C、90%D、95%2患者劇烈活動后需待平靜（）后方可進行生命體征檢查A、15分鐘B、20分鐘C、25分鐘D、30分鐘2胸外按壓時應使胸骨下陷至少（）A、3cmB、4cmC、5cmD、6cm2胸外按壓按壓和通氣的比例A、30：2B、30：1C、15：2D、15：1使用洗胃機洗胃時，每次灌洗胃液（）mlA、100300 mlB、200400 mlC、300500 mlD、400600 ml32次血培養(yǎng)標本采集時間至少間隔（）A、15分鐘B、30分鐘C、45分鐘D、1小時3對做皮試的患者，按規(guī)定時間由（）名護士觀察結果A、1名B、2名C、3名D、4名3留置針穿刺操作中，錯誤的是A、消毒皮膚B、留置針與皮膚呈5176。護士在進行護理實踐過程中應當注意的重要問題或環(huán)節(jié)。該指南共分17章，分別是臨床護理工作中的清潔與舒適管理；營養(yǎng)與排泄護理；身體活動管理；常見癥狀護理；皮膚、傷口、造口護理；氣道護理；引流護理；圍手術期護理；常用監(jiān)測技術與身體評估；急救技術；常用標本采集；給藥治療與護理；化學治療、生物治療及放射治療的護理；孕產期護理；新生兒及嬰幼兒護理；血液凈化?？谱o理操作；心理護理等，對目前醫(yī)院臨床護理工作中常用的近200項護理基礎技術、?？谱o理技術逐一從四個方面進行了規(guī)范，一是評估與觀察要點。責任護士不僅要協(xié)助醫(yī)生完成患者的治療性工作，而且更加注重運用專業(yè)技術知識，全面擔負起對患者的專業(yè)照顧、病情觀察、心理支持、健康教育和康復指導等各項護理任務，為患者提供安全、優(yōu)質、滿意的護理服務。今年是“十二五”的開局之年，護理事業(yè)發(fā)展受到政府和全社會的重視和支持。在醫(yī)院護理工作日益發(fā)展的形勢下，衛(wèi)生部和總后衛(wèi)生部共同組織編寫了《臨床護理實踐指南（2011版）》，以進一步規(guī)范臨床護理行為、保障患者安全、提高服務質量，促進我國臨床護理更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會。在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的共同努力下，臨床護理逐步從簡單的以完成醫(yī)囑為中心的功能制護理，轉變?yōu)橐宰⒅厝宋年P懷為核心的整體護理?！杜R床護理實踐指南（2011版）》是首次部頒的規(guī)范性文件，簡明扼要地闡述了各項臨床護理技術、實踐知識及技能的重點內容和注意事項，不僅明確了臨床護理的技術要點，而且更加注重對患者的專業(yè)評估、病情觀察、人文關懷和健康指導。護士在操作過程中，對患者及家屬或照顧者進行指導或告知；四是注意事項。二、單選題（每題1分，共40分）口腔護理使用開口器時應從（）處放入A、中切牙B、磨牙C、側切牙D、尖牙膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過A、500mlB、600mlC、800mlD、1000ml大量不保留灌腸配制灌腸液的溫度是A、26—28℃B、29—31℃C、36—38℃D、39—41℃穿刺部位上方約（）處適宜扎止血帶A、3—4cmB、4—5cmC、5—6cmD、6—7cm1個單位的全血或成分血應在（）輸完A、2小時B、3小時C、4小時D、5小時為尊重患者的合法權利，在診療過程中應保護患者（）A、隱私B、信仰C、知情權D、文化腋下測量體溫時，需擦干腋窩，將體溫計水銀端放于腋窩深處并緊貼皮膚，（）分鐘后取出計數(shù)。E、鼻飼給藥時，應將藥物廠研碎，用水溶解后由胃管注入肌內注射的注意事項包括（）A、觀察注射后療效和不良反應B、長期注射者，有計劃地更換注射部位，并選擇細長針頭C、出現(xiàn)局部硬結，可采用熱敷、理療等方法D、迅速拔出針頭，勿按壓注射部位E、凝血功能不良者應延長按壓時間胎心音應與（）相鑒別A、上腔靜脈B、子宮雜音C、腹主動脈D、臍帶雜音E、下腔靜脈測量體溫前30分鐘，應避免（）A、進食冷熱飲B、冷熱敷C、洗澡D、運動E、灌腸術后護理指導要點包括（）A、根據病情指導患者適量活動，合理膳食B、告知患者嚴格按醫(yī)囑服用藥物C、指導患者及家屬保護傷口、造（瘺）口及各引流管的方法D、根據患者病情及手術方式，指導患者進行功能鍛煉E、從生理、心理、社會等方面為患者提供整體服務促進有效排痰的操作要點包括（）A、深呼吸和有效