【正文】 損傷時，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護(hù)頸部。（2）協(xié)助患者從床尾移向床頭時，根據(jù)患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動患者。，保護(hù)管路。做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理。四、輪椅與平車使用（一）評估和觀察要點(diǎn)。（1）患者與輪椅間的移動：①使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動時，在床尾處備輪椅，輪椅應(yīng)放在患者健側(cè)，固定輪椅。（2）輪椅的使用：①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時，用束腰帶保護(hù)患者；②下坡時，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應(yīng)向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，保證完好無損方可使用；輪椅、平車放置位置合理，移動前應(yīng)先固定。，妥善安置各種管路，避免牽拉。、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。、嚴(yán)重程度及患者實際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。，指導(dǎo)患者識別并盡量避免。二、咳嗽、咳痰的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗等檢驗結(jié)果。，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項。，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。、意識狀態(tài)、面容與表情等。安慰患者。避免用力排便。嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。避免窒息。、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。，預(yù)防誤吸。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項。、意識狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)。、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等?！?5176。記錄出入量。避免誘發(fā)嘔血或便血。注意肛周皮膚清潔保護(hù)。適當(dāng)活動。（四）注意事項。意識狀況等。，準(zhǔn)確測量心（脈）率（律），必要時行心電圖檢查或心電監(jiān)測。（四）注意事項。，意識狀況等。注意地面防滑。（四）注意事項。、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。必要時約束保護(hù)，吸氧。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，從磨牙處放入。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。十一、水腫的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。發(fā)生壓瘡及時處理。、排尿后測量體重。、程度及誘因、伴隨癥狀等。減少機(jī)體消耗。，鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。第五章 皮膚、傷口、造口護(hù)理皮膚、傷口、造口患者的護(hù)理內(nèi)容包括準(zhǔn)確評估皮膚、傷口、造口狀況，為患者實施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，從而減少或去除危險因素，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，增加患者舒適度，促進(jìn)其愈合。，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。不宜使用橡膠類圈狀物。（附錄4），觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)。、預(yù)防措施和處理方法。根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。（二）操作要點(diǎn)。，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。（四）注意事項。出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生。（二）操作要點(diǎn)。（2）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時可涂皮膚保護(hù)劑、防漏膏等，用手按壓底盤1～3min。；粘貼造口袋前保證造口周圍皮膚清潔干燥。、血管，選擇合適的導(dǎo)管型號、材質(zhì)。（二）操作要點(diǎn)。，合理安排輸注順序，在兩種藥物之間用等滲液體沖洗管路后再輸注另一種藥物。、干燥，避免穿刺側(cè)肢體負(fù)重。及時評估、處理靜脈炎。、深度、部位、滲出液的氣味、量及性質(zhì)、有無污染、感染等。、抗生素及補(bǔ)液，觀察用藥反應(yīng)。、寒戰(zhàn)，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死、臭味等，及時報告醫(yī)生。（4）鼻燒傷：保持鼻腔清潔、濕潤、通暢，及時清理分泌物及痂皮，防止鼻腔干燥出血。（7）指（趾）燒傷：指（趾）與指（趾）之間用油紗布分開包扎，觀察甲床的顏色、溫度、敷料包扎松緊，注意抬高患肢促進(jìn)循環(huán)，減少疼痛。避免創(chuàng)面長時間受壓。（二）操作要點(diǎn)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。松緊度適宜；避免供皮區(qū)受到機(jī)械性刺激。（二）操作要點(diǎn)。觀察局部血供，有無出血傾向。（四）注意事項。九、糖尿病足的預(yù)防（一）評估和觀察要點(diǎn)。：振動覺、痛覺、溫度覺、觸覺和壓力覺。，溫水洗腳不泡腳，保持皮膚清潔、濕潤，洗腳后采取平剪方法修剪趾甲，有視力障礙者，請他人幫助修剪，按摩足部促進(jìn)血液循環(huán)。,合理飲食，適量運(yùn)動,控制血糖，積極戒煙。十、糖尿病足的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。，選擇換藥方法。請手足外科?？漆t(yī)生協(xié)助清創(chuàng)處理。（四）注意事項。評估患者病情、自理能力、合作程度、營養(yǎng)及心理狀態(tài)。、性狀、量。第六章 氣道護(hù)理肺的呼吸功能是指機(jī)體與外環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的能力，對維持機(jī)體正常新陳代謝起著關(guān)鍵作用。一、吸氧（一）評估和觀察要點(diǎn)。，選擇適合的吸氧方式。，以取得合作。，注意氣道濕化。尤其是使用氧氣筒給氧時注意防火、防油、防熱、防震。（二）操作要點(diǎn)。（1）在餐前30min或餐后2h進(jìn)行。（5）振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合患者呼氣時自下而上振顫、振動加壓。（2）根據(jù)患者病灶部位和患者的耐受程度選擇合適的體位。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、營養(yǎng)狀況、耐受能力，合理選擇叩擊方式、時間和頻率。（二）操作要點(diǎn)。，防止舌或唇夾置于牙和口咽通氣道之間。四、氣管插管（一）評估和觀察要點(diǎn)。選擇合適型號的導(dǎo)管。充分開放氣道。必要時約束患者雙手。（四）注意事項。、兩側(cè)胸廓起伏等變化。（二）操作要點(diǎn)。，先固定氣管導(dǎo)管和牙墊，再交叉固定氣管導(dǎo)管，膠布末端固定于面頰部；或選擇其它適宜的固定方法，如固定器。，取得患者的配合。，避免皮膚損傷，采取皮膚保護(hù)措施；氣管切開患者，注意系繩的松緊度，防止頸部皮膚受壓或氣切套管脫出。、插管深度及氣囊充盈情況。將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)少量緩慢充氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。（四）注意事項。，在氣管插管處可聽到漏氣聲或者用注射器從氣囊內(nèi)無限抽出氣體時，可能為氣囊破裂，立即通知值班醫(yī)師進(jìn)行處理。、顏色、性質(zhì)、量及氣道通暢情況。保持管路裝置密閉。（四）注意事項。、霧化裝置、呼吸機(jī)管路等應(yīng)嚴(yán)格消毒。、負(fù)壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物準(zhǔn)備情況。：吸痰管經(jīng)口或鼻進(jìn)入氣道，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。吸痰管外徑應(yīng)≤氣管插管內(nèi)徑的1/2。、量及顏色。，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留的分泌物“沖”到口咽部，于呼氣末將氣囊充氣。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、放氣的時機(jī)正確。、潰瘍、異味及口腔內(nèi)衛(wèi)生情況。，測量氣管導(dǎo)管外露部分距門齒的長度。，再次測量氣管導(dǎo)管外露長度和氣囊壓力，觀察兩側(cè)胸部起伏是否對稱，聽診雙肺呼吸音是否一致。，禁止漱口，可采取口鼻腔沖洗。：撤離呼吸機(jī)成功，患者咳嗽和吞咽反射恢復(fù)，可自行有效排痰，上呼吸道通暢，無喉頭水腫、喉痙攣等氣道狹窄表現(xiàn)。、口鼻內(nèi)及氣囊上的分泌物。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，可用簡易呼吸器加壓給氧，必要時再行氣管插管。，套管有無脫出跡象，敷料污染情況，頸部皮膚情況。，氣囊壓力及固定帶松緊度，防止操作過程中因牽拉使導(dǎo)管脫出。預(yù)防并發(fā)癥。十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗（一）評估和觀察要點(diǎn)。，避免牽拉。（四）注意事項。、設(shè)備儀器準(zhǔn)備及運(yùn)行情況。，使患者佩戴舒適，漏氣量最小。、方法，可能出現(xiàn)的不適及如何避免，取得患者和家屬。：恐懼或精神緊張、口咽部干燥、腹脹氣、鼻面部壓迫性損傷、氣胸等。（二）操作要點(diǎn)。十四、無創(chuàng)正壓通氣（一）評估和觀察要點(diǎn)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。氣管套管的種類、型號和氣囊壓力。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，暴露頸部。、意識及合作程度。（四）注意事項。，觀察患者生命體征、血氧飽和度、氣道是否通暢等。（二）操作要點(diǎn)。十一、拔除氣管插管（一）評估和觀察要點(diǎn)。、方法及可能造成的不適，以取得配合。必要時停止操作。，協(xié)助患者擺好體位。十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。鼓勵并指導(dǎo)患者深呼吸。吸純氧2min。、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物。、生命體征、意識及合作程度。傾倒冷凝水。，鼓勵并指導(dǎo)患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽和咳痰。，逐漸退出的過程中提供負(fù)壓。，聽患者雙肺呼吸音，給予純氧吸入，觀察血氧飽和度變化。、意識、生命體征、合作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷。，若被痰液污染隨時更換；氣道分泌物多且黏稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，及時添加滅菌注射用水，調(diào)節(jié)適宜溫度；濕化罐水位適宜，定期更換。七、人工氣道濕化（一）評估和觀察要點(diǎn)。、過快地抽出和充入氣囊氣體。（二）操作要點(diǎn)。六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測（一）評估和觀察要點(diǎn)。，測量氣囊壓力，使其在正常范圍。，測量氣管導(dǎo)管的氣囊壓力，觀察兩側(cè)胸部起伏是否對稱，聽診雙肺呼吸音是否一致。，吸凈氣管及口腔內(nèi)分泌物。、意識、生命體征及合作程度。兒童氣管插管型號選擇標(biāo)準(zhǔn)參見附錄7。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，固定導(dǎo)管，聽診呼吸音，檢查氣道是否通暢，清理氣道，連接呼吸機(jī)或簡易呼吸氣囊。，觀察牙齒是否松動并做妥善固定，清除口、鼻腔分泌物，經(jīng)鼻插管還需檢查鼻腔有無堵塞、感染、出血，鼻中隔是否偏曲。備齊插管用物及急救藥物等。插入及更換口咽通氣道前后應(yīng)觀察有無牙齒脫落。告知患者及家屬放置口咽通氣道的目的、方法，以取得配合。（2）反轉(zhuǎn)法：口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔，當(dāng)其前端接近口咽部后壁時，將其旋轉(zhuǎn)180176。、生命體征、意識及合作程度。（四）注意事項。（4）引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時，立即停止引流，及時處理。（3）避開乳房、心臟和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。（2）緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數(shù)秒、然后進(jìn)行2～3聲短促有力的咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)做2～3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。、意識、咳痰能力、影響咳痰的因素、合作能力。檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。指導(dǎo)有效呼吸。、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。建立人工氣道，及時、準(zhǔn)確地應(yīng)用機(jī)械通氣，能迅速改善患者的缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。（四）注意事項。防止外傷。，必要時抬高殘肢。、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周圍皮膚。（附錄6），評估患者足部情況。、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子，不宜穿有破損或有補(bǔ)丁的襪子。、早期臨床表現(xiàn)及預(yù)防的重要性，指導(dǎo)患者做好定期足部篩查。（二）操作要點(diǎn)。，創(chuàng)面完全愈合，應(yīng)立即佩戴彈力套持續(xù)壓迫6個月，預(yù)防創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕增生。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)?？緹舻墓β?、距離適宜，防止?fàn)C傷。、意識、自理能力、合作程度。（四）注意事項。觀察肢端血供。七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。、透氣性敷料進(jìn)行包扎且松緊度適宜。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。能進(jìn)流食者進(jìn)食后應(yīng)保持口腔創(chuàng)面清潔。（2）眼部燒傷：化學(xué)燒傷者早期反復(fù)徹底沖洗眼部，一般選用清水或生理鹽水；分泌物較多者，及時用無菌棉簽清除分泌物，白天用眼藥水滴眼，晚間用眼藥膏涂在眼部；眼瞼閉合不全者，用無菌油紗布覆蓋以保護(hù)眼球。，大面積燒傷患者，應(yīng)保持創(chuàng)面清潔干燥，定時翻身。（二）操作要點(diǎn)。六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。（四）注意事項。，必要時拔除導(dǎo)管進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。，確認(rèn)導(dǎo)管通暢。、治療療程及輸液速度對血管通路的影響。防止狹窄。（四）注意事項。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（4）測量造口大小。、量、性狀及氣味。、意識、自理能力、合作程度、心理狀態(tài)、家庭支持程度、經(jīng)濟(jì)狀況。，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。、意識、自理能力、合作程度。（四）注意事項。，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。（二）操作要點(diǎn)。、意識、活動能力及合作程度。，防止?fàn)C傷或凍傷。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。（附錄1至附錄3），包括患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。，以免影響對熱型及臨床癥狀的觀察。、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時應(yīng)給予保暖。，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。（二）操作要點(diǎn)。避免拖、拉、拽，保護(hù)皮膚。根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動性濁音等。（四）注意事項。，并觀察效果和副作用。、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)；應(yīng)用疼痛評估量表評估疼痛的嚴(yán)重程度。，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片。，觀察患者抽搐發(fā)作時的病情及生命體征變化，并做好記錄。，放入開口器，如有義齒取出，解開衣扣、褲帶。、持續(xù)時間、次數(shù)、誘因、過程、部位、性質(zhì)及既往史等。癥狀嚴(yán)重需臥床休息。，操作輕柔。八、頭暈的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（二）操作要點(diǎn)。七、心悸的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。六、腹脹的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。（四）注意事項。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。做好口腔護(hù)理。（二）操作要點(diǎn)。五、嘔血、便血的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。,協(xié)助漱口，開窗通風(fēng)。、頭暈、心悸的方法。、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。、酸堿平衡失調(diào)。