【正文】 ? 布洛芬 1. 0 萘普生 7. 0 ? 雙氯芬酸 2. 3 吲哚美辛 8. 0 ? 雙氯尼酸 3. 5 吡羅昔康 9. 0 ? 芬布芬 3. 5 酮洛芬 10. 3 ? 阿司匹林 4. 8 托美汀 11. 0 ? 舒林酸 6. 0 阿扎丙宗 11. 7 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志 2024,12(4),241~243 第二十四頁，共九十二頁。 NSAIDs對小腸的損傷 1. 傳統(tǒng) NSAIDs對胃部的損傷要明顯大于對小腸的損傷 2. 傳統(tǒng) NSAIDs通常會引起小腸狹窄 3. 停藥后，引起的小腸損傷即消失 4. 小腸潰瘍較胃潰瘍更常見 第二十七頁，共九十二頁。 減輕 NSAIDs胃腸道損害的措施 ?減少誘發(fā)胃腸道損害的因素，如酒、煙、含咖啡因的飲料、酸性飲料等 ?預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā) ? Hp(+)者應(yīng)采取去除 Hp的治療 ?長期服用 NSAIDs應(yīng)采取預(yù)防性治療 第三十一頁，共九十二頁。 ? 腸溶性阿司匹林比普通的阿司匹林胃腸副作用小 ? 應(yīng)用副作用小的前體藥物如洛索洛芬〔吸收后轉(zhuǎn)化成反式－羥基〕、吡羅昔康的前藥安吡昔康等。 二、 NSAIDs的肝臟毒性 ? 治療劑量下 , NSAIDs能導(dǎo)致 10%的患者出現(xiàn)輕度肝臟受損的生化異常 ? 據(jù)統(tǒng)計(jì) ,在北歐國家 NSAIDs所致的肝損害大約占全部藥物性肝臟損害病例的 9%之多。 ? 肝損害的特點(diǎn)是發(fā)生率高、與劑量有關(guān)、潛伏期較短 (數(shù)天至數(shù)周 )，而且相對一致 ,其發(fā)生可以預(yù)測。 第三十八頁，共九十二頁。 第三十九頁，共九十二頁。 ?渡過急性期的病人 ,一般可完全康復(fù)。 超敏反響所致的肝損害的臨床特征 ?肝臟組織活檢可發(fā)現(xiàn)肉芽腫樣炎癥 ?發(fā)熱 ?皮疹 ?嗜酸性粒細(xì)胞增多 第四十三頁，共九十二頁。 常見 NSAID 所導(dǎo)致的肝臟損害及其可能機(jī)理 ? 藥 名 肝損害類型發(fā)生機(jī)理 ? 吡羅昔康 肝炎型特異質(zhì)反響 (代謝異常 ) ? 吲哚美辛 肝炎型或瘀膽型特異質(zhì)反響 ? 布他酮 (保泰松 ) 肝炎型或瘀膽型特異質(zhì)反響 (超敏 ) ? 二氟尼柳 瘀膽型特異質(zhì)反響 ? 萘普生 瘀膽型或肝炎型特異質(zhì)反響 ? 舒林酸 瘀膽型或肝炎型特異質(zhì)反響 (超敏 ) ? 尼美舒利 肝炎型特異質(zhì)反響 (代謝異常 ) 第四十六頁，共九十二頁。 三、 NSAID的 腎毒性 ?傳統(tǒng)抗炎藥的腎毒性發(fā)生率為 3%~5% ?輕者停藥可恢復(fù)，少數(shù)患者可致死 ? NSAID所致腎毒性可見于腎功能正常者及高危人群 第四十九頁，共九十二頁。 NSAIDs引起急性腎功能衰竭 ? 最常見的是非無尿性腎衰竭 ? 多發(fā)生于用藥后幾天 ,也有始于首劑后幾小時(shí) ? 半衰期短的 NSAIDs較半衰期長的發(fā)生快 ? 接受 NSAIDs治療的患者中 ,發(fā)生率為 0. 5 % ~% ? Griffin(美 )報(bào)告 1799例年齡 65歲的急性腎衰患者中 ,%與使用 NSAIDs有關(guān) 第五十三頁，共九十二頁。 使用注意 ?已有腎病變、心衰、肝病、糖尿病、高血壓 ?服用利尿劑或 ACE抑制劑 ?老年患者 ?在接受非甾體抗炎藥治療時(shí) : ?劑量不宜太大 ,應(yīng)個(gè)體化 ?治療中應(yīng)密切監(jiān)測尿常規(guī)和腎功能指標(biāo) ,發(fā)現(xiàn) Ccr下降那么立即停藥 第五十七頁，共九十二頁。 NSAIDs與 心肌梗死和卒中 ? 小劑量阿司匹林能預(yù)防和處理急性冠脈綜合征和卒中 ? 選擇性 COX2抑制劑和心肌梗死危險(xiǎn)性增加相關(guān) ? 萬絡(luò)的胃腸道平安性研究 (vioxx gastrointestinal outes research,VIGOR〕：發(fā)現(xiàn)羅非昔布組的 ? 心肌梗死發(fā)生率為 % ,而用萘普生作為對照組的心肌梗死發(fā)生率為 % ? 歷時(shí) 3年的羅非昔布預(yù)防腺癌性息肉 (APPROVe)研究：羅非昔布組患者 18個(gè)月后發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)為撫慰劑組的兩倍。 五、血液系統(tǒng)不良反響和對血小板的影響 ? 阿司匹林 選擇性的將 COX多酞鏈第 529位 單絲氨酸殘基的羥基乙?；?, 不可逆性地使該酶失活 。 阿司匹林 選擇性的將 COX多酞鏈第 529位單絲氨酸殘基的羥基乙?；?, 不可逆性地使該酶失活 。 風(fēng)險(xiǎn)因素 : 1)患有血小板質(zhì)量 血管壁異常疾病 (例如 Vonwillebrands疾病 )或骨髓增殖異常 , 會加重 NSAIDs延長出血時(shí)間的作用 。 第六十五頁，共九十二頁。 第六十六頁，共九十二頁。 七、有關(guān)不良反響的藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)研究 ? 據(jù)估計(jì) , 大約 1%~2%的歐洲和美國人群每天使用NSAIDs, 而一年中有 7500萬美國人群服用 NSAIDs。 在美國 , 用于治療因 NSAIDs引起的水 、 電介質(zhì)紊亂 、急性腎衰和急性間質(zhì)性腎炎的治療費(fèi)用分別為 、 。 ? 美國每年有 200,000例由于胃腸道出血住院 , 其中 50%與 NSAIDs有關(guān) , 總費(fèi)用在 6億美元左右 , 這一數(shù)字相對保守 , 因?yàn)檫€未包括 NSAIDs引起的消化不良病例及其損失的工作日的代價(jià) 。 ? 萘普生可延長孕婦的產(chǎn)程，會導(dǎo)致子宮收縮、凝血功能障礙、腎功能減退和血膽紅素過多，繼而引起新生兒缺氧和持續(xù)性肺動脈高壓 第七十一頁，共九十二頁。近幾年根本停用 ? 歐美國家規(guī)定兒童禁用或慎用阿司匹林 第七十三頁，共九十二頁。 第七十四頁，共九十二頁。 十、防止 NSAIDs過量 ? NSAIDs許多成為 OTC ?含 NSAIDs的復(fù)方制劑多 ?中成藥中有西藥成分存在 ?自選服用，容易產(chǎn)生重復(fù)用藥而致過量 ?應(yīng)對民眾加強(qiáng)用藥知識宣傳 第七十六頁，共九十二頁。 表 3 中西藥復(fù)方制劑中對乙酰氨基酚含量 藥物商品名 對乙酰氨基酚含量 mg / 片或丸或袋 藥物商品名 對乙酰氨基酚含量 mg / 片或丸或袋 1 復(fù)方感冒靈膠囊 42 14 康必得片 100 2 復(fù)方感冒靈顆粒 168 15 復(fù)方感冒寧片 50 3 速效感冒顆粒 250 16 感冒安片 65 4 速效感冒膠囊 250 17 感炎清片 100 5 治感佳片 50 18 撲感片 40 6 治感佳膠囊 100 19 貫防感冒片 42 7 感冒清片 12 20 臨江風(fēng)藥增效退熱片 100 8 感冒清膠囊 24 21 感特靈膠囊 50 9 抗感靈片 71 22 999三九感冒靈膠囊 200 10 精制銀翹解毒片 44 23 速感寧膠囊 100 11 維 C銀翹片 105 24 感冒靈膠囊 100 12 銀菊清解片 50 25 腰息痛膠囊 100 13 感冒靈片 150 26 感冒清熱顆粒 100 第八十頁，共九十二頁。 ? 偶見因爆發(fā)性肝功能衰竭而死亡的病例。 ?長期應(yīng)用和濫用對乙酰氨基酚已成為引起非遺傳性和非環(huán)境性哮喘的主要危險(xiǎn)因素之一。 第八十三頁，共九十二頁。 特異解毒藥 ? 在患者服用對乙酰氨基酚 4 h 后血藥濃度 150 mg ? NAC 解救對乙酰氨基酚中毒采用 72 h 內(nèi)口服法和 48 h 內(nèi)靜脈注射的方法。 ? 病情嚴(yán)重者可采用靜脈給藥 ,首劑 140 mg治療中應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測 ,直到用藥 16 h 后對乙酰氨基酚血藥濃度降到 25 mg/L為止 第八十六頁，共九十二頁。 第八十七頁，共九十二頁。 NSAIDs的開展方向 ?選擇性 COX2抑制劑 ? 如依托考昔〔安康信〕、帕瑞昔布、塞來昔布、 nimesulide、 JTE52 SC5766 CGP28238等。 第九十頁，共九十二頁。對于膽汁淤積明顯者 ,可使用熊去氧膽酸 (10mg/kg/d)。小兒 APC曾經(jīng)是小兒退熱的首選 ,退熱效果顯