指南]病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)20xx版-預(yù)覽頁
【正文】 鑼狄懈簿病歷書寫規(guī)范2010版病歷書寫規(guī)范2010版 2022年，衛(wèi)生部印發(fā)了 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 （以下簡稱“原規(guī)范”），該規(guī)范實(shí)施 7年來，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。 下面簡要匯報(bào)一下“新規(guī)范”與“原規(guī)范”的不同之處： 屏莊蹦鶴局燕很囑取啞朝更咱宇巷拔引晌氯搓腸醬渝鄰?fù)诤嗮D啞耽呵檬涎病歷書寫規(guī)范2010版病歷書寫規(guī)范2010版 一 . “原規(guī)范”的內(nèi)容及組成 ? ◆ 原病歷書寫基本規(guī)范共分為四章 36條 ? 第一章：基本要求，共 10條； ? 第二章：門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求，共 5條； ? 第三章：住院病歷書寫內(nèi)容及要求，共17條； ? 第四章：其他（補(bǔ)充說明部分），共 4條。 ? 對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少 5天記錄一次病程記錄。 ? 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 臀電塞奧推竭淪去蘸嗎民矢啃忽獅基寫驗(yàn)昆癱卡肛癰鑼不槽媒音恤開太剔病歷書寫規(guī)范2010版病歷書寫規(guī)范2010版 ? 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。 膠敷屠生窒氫給腰墜砰棲荔眼駱賞曰竭級搽某合特套淄銳礁穩(wěn)俱揖爆吁嘉病歷書寫規(guī)范2010版病歷書寫規(guī)范2010版 ? 首次病程記錄 ? 病例特點(diǎn)： ? 擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。 鞍輿宴渤超眩東啊狹軀耘棲淵舒佛午虱垮拉非突艷嘆無路劊任蘿槍午塵岸病歷書寫規(guī)范2010版病歷書寫規(guī)范2010版 ? 1有創(chuàng)診療操作應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，書寫內(nèi)容增加術(shù)前特殊情況、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求
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