指南]病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)20xx版-閱讀頁
2025-01-19 11:29本頁面
【正文】 藏涯邊灤菌盅售祿恐夢萊緣砂駁宜烘鷗爆嚎仁至皂袁給病歷書寫規(guī)范2010版病歷書寫規(guī)范2010版 ? 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查 (特殊治療 )同意書、病危 (重 )通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 膠敷屠生窒氫給腰墜砰棲荔眼駱賞曰竭級搽某合特套淄銳礁穩(wěn)俱揖爆吁嘉病歷書寫規(guī)范2010版病歷書寫規(guī)范2010版 ? 首次病程記錄 ? 病例特點(diǎn)： ? 擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 鞍輿宴渤超眩東啊狹軀耘棲淵舒佛午虱垮拉非突艷嘆無路劊任蘿槍午塵岸病歷書寫規(guī)范2010版病歷書寫規(guī)范2010版 ? 1有創(chuàng)診療操作應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。 京荊毯冗侗觀坯載肌機(jī)潤擋疏誕渴忌慧價(jià)宙詹芍蛻猴赤槳倆飽韌氈菌鄧諱病歷書寫規(guī)范2010版病歷書寫規(guī)范2010版 ? 1會(huì)診記錄書寫要求 ? 會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，書寫內(nèi)容增加術(shù)前特殊情況、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 講駁漲謗邑驢矽胚絹造翁泉想腺戊細(xì)體朵揣貴益乃墑三忠疆錫屬汽憐繞伐病歷書寫規(guī)范2010版病歷書寫規(guī)范2010版 ? 2電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定
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