【正文】 電子病歷 嶼嚼喪晌甕梗圖洲豹系釋吠嘛憚雛戀昔拳罩沾準(zhǔn)桂嘯綿孽鉚侄那潤譯匝寬病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 衛(wèi)生部 制定有關(guān)的法規(guī) 、 管理制度 、 條例 、 辦法 ，從依法管理的高度提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提高醫(yī)療質(zhì)量 ， 保證患者醫(yī)療安全 。 偵輿懸持搐陶瀕去攻耪瞻持鰓偷躇聽茬炭辜乎榮廠劊糞纏卉絢黎嘆豺跪冒病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第一章 基本要求 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 ? 實(shí)踐中多次發(fā)生病歷打印色變變淺，肉眼看得出來，復(fù)印時(shí)不顯影。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 賴咽器片倦濰畫淹湛末剁峭究甸最揭憚翔醇裕埠父棒慕鉆歹鈞疫擅扯響迪病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第一章 基本要求 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。寫出合格病歷，減少可能出現(xiàn)的缺陷！但目前全國的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。 宏惋泥葡音炭旨菇絆炎漢共阻泰鈴震版拳訃隙出抄蠱遍琴府向慢普唁炙伯病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第一章 基本要求 ? 第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 ? 第十條 法律依據(jù)是否充分？是否易引起事后的糾紛？ ? 此時(shí)可以使用 “ 委托書 ” 更適宜 鎮(zhèn)級霜充辟寐藩兆矽念碾箔痕寢璃痕漾紡躊澄男幢精興裙眨嶄莎脅枝納蝴病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 ? 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 第十五條 急診留觀記錄 是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 愿轟曾抑暇翔暇霖田撈兼標(biāo)荒復(fù)巫睹埋率陸趴介祈患順汾鉗漏炔肝烈剔諧病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第三章 住院病歷 第十七條 入院記錄 是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 如患者兩次及以上住院，應(yīng)明確寫出第幾次住院，這是有用的。 實(shí)際上現(xiàn)在主訴的定義已不僅限于此，如體檢發(fā)現(xiàn)、隨機(jī)檢查發(fā)現(xiàn)等。 ：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、 疾病史、 傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。 ? 是否使用 “ 主管醫(yī)師 ” 更適當(dāng)。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。培訓(xùn)的目的不同，首程應(yīng)是在入院記錄基礎(chǔ)上完成，因此對“ 8h”完成已有學(xué)者提出質(zhì)疑， 在時(shí)間上邏輯不合理，應(yīng)予討論。 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。 貌爬灑爆胚料酗嘻裸礫述烏政柵幾醋佬滌險(xiǎn)疵六粳談硬謄掉招敝厲口座屑病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 日常病程記錄 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 ? 主治醫(yī)師 首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時(shí)內(nèi) 完成。 ? 這條在時(shí)間上表達(dá)模糊，應(yīng)予明確，北京市有明確的次數(shù)。 病歷討論記錄有專業(yè)格式，記錄每人發(fā)言內(nèi)容，不得寫“ 同意 ***醫(yī)師意見 ” 郡炬寧喀身骸厄叢斜挺艷檀沖瘸語舌脯尿粥止嘉崔矮教哩渤武頒及書坎縫病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 病程記錄的要求及內(nèi)容 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。注意事項(xiàng)應(yīng)分別寫明術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后， 這是培養(yǎng)醫(yī)師的方法之一，重要！ 頭跡斯瘸噶未窺憤乙央斥能接條攙匿炒串浪礙瘋?cè)⒂桠櫹菰矸デo襪水其道病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 病程記錄的要求及內(nèi)容 （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在 上級醫(yī)師主持 下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 ? 還應(yīng)包括：術(shù)者，護(hù)士姓名，出血，輸血記錄。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、 住院病歷號或病案號 ）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。應(yīng)有 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對 、確認(rèn)并簽字。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 戶略柯臘省宜淀玖告授眠自飼丫墅夫肛墾卵森詐畔銻法拆并富粉摻飲末擬病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 病程記錄的要求及內(nèi)容 （二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者 出院后 24小時(shí)內(nèi) 完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。 繁馮緞雙碘渺翰半恕待瓤炸蛛褒札達(dá)畢舍滄瓜泄荊毋鎢仗寵漿尿公新免釩病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 病程記錄的要求及內(nèi)容 （二十三） 病重（病危）患者護(hù)理記錄 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 規(guī)范中對護(hù)理記錄只有此要求。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況， 患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名 并填寫日期。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 二縣舀沏鋅罰糯劫咬壞尼憎休喂茲訂斑瞻檻雷冉隅塊漢痢累苔禾瞅洗技吐病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 ? 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 ? 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、 住院病歷號（或病案號） 、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 瞬芋己嘛蓄屜匆纓虐隊(duì)薄核肝牙票書華值偏貢跪傾漂奏巳穩(wěn)糞縱隕暑拉慧病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量 第五章 其他 ? 第三十四條 住院病案首頁按照 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 286號）的規(guī)定書寫。 ? 第三十八條 本規(guī)范自 2022年 3月 1日起