【正文】 況進行藥物及劑量調(diào)整 重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛／營養(yǎng)(y237。ikē)治療,結(jié)直腸癌的新輔助(fǔzh249。ikē)治療,3．直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。)支持治療。 (7)對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行I期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除。 (3)盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。,直腸癌的外科(w224。 中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠側(cè)系膜整塊切除，盡量(jǐnli224。)大小3 mm； (3)活動，不固定； (4)距肛緣8 cm以內(nèi)； (5)僅適用于T1腫瘤； (6)內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定； (7)無血管淋巴管浸潤(LVI)或神經(jīng)浸潤(PNI)； (8)高一中分化： (9)治療前影像學檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。,第三十四頁，共七十六頁。 (9)肺外有不可切除病灶不建議(ji224。 (5)無論肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)當考慮化療(術(shù)前化療和／或術(shù)后輔助化療)。o)規(guī)范,5．肺轉(zhuǎn)移外科治療的原則： (1)原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。ikē)治療的原則： 參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。nzhě)建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。,結(jié)腸癌的外科(w224。nghǎo)的組織學特征(如分化程度良好、無脈管浸潤)，則無論是廣基還是帶蒂．不推薦再行手術(shù)切除。,結(jié)腸癌的外科治療(zh236。 推薦遵循“不接觸”手術(shù)原則。 建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。ikē)治療規(guī)范,1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則： 全面探查，由遠及近。li225。og224。o)內(nèi)容,第二十七頁，共七十六頁。 預(yù)后良好的組織學特征包括：1或2級分化，無血管、淋巴管浸潤．“切緣陰性”。,第二十六頁，共七十六頁。nglǐ)報告內(nèi)容,1．活檢標本的病理報告內(nèi)容和要求： 患者基本信息及送檢信息； 如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生)，報告分級； 如為浸潤性癌，區(qū)分組織學類型； 確定為結(jié)直腸癌時，建議檢測錯配修復(fù)(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)及Ki．67的表達情況(q237。,4．組織學分級(fēn j237。ng),腺癌 黏液腺癌 印戒細胞癌 鱗癌 腺鱗癌 髓樣癌 未分化癌 其他 癌，不能確定(qu232。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。凡腫瘤的主體(zhǔtǐ)向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。 上皮重度異型增生及不能判斷浸潤深度的病變稱高級別上皮內(nèi)瘤變 如癌組織浸潤固有膜則稱黏膜內(nèi)癌，建議對早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤深度進行測量并分級，即SM1(黏膜下層浸潤深度≤1 mm)和SM2(黏膜下層浸潤深度1 mm)。,病理(b236。og224。,第二十頁，共七十六頁。 淋巴結(jié) 建議外科醫(yī)師根據(jù)局部(j 切取遠側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。記錄組織塊對應(yīng)的方位。 推薦記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。 每個蠟塊內(nèi)包括不超過5?；顧z標本，并依據(jù)組織大小適當調(diào)整。,第十七頁，共七十六頁。y237。o)內(nèi)容,第十六頁，共七十六頁。,第十五頁，共七十六頁。 阿米巴腸炎：癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。 痔：痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。淋巴瘤與結(jié)腸癌的病史及臨床表現(xiàn)方面相似，但由于(y243。nbi233。結(jié)合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查。常見癥狀有腹痛和腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。nɡ)、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。,鑒別(ji224。)診斷,炎性腸病 闌尾炎 腸結(jié)核 結(jié)腸息肉 血吸蟲性肉芽腫 阿米巴肉芽腫 淋巴瘤 痔 肛瘺 阿米巴腸炎(ch225。)術(shù),如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)： 1．經(jīng)過各種(ɡ232。,病理(b236。,病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)。)。,B型超聲,提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期； 發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤； 評價腫瘤對各種治療的反應(yīng)； 闡明鋇劑灌腸或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu) 明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關(guān)系： 可判斷腫瘤位置,CT檢查,第九頁，共七十六頁。,結(jié)腸鋇劑灌腸(gu224。ng)腔內(nèi)超聲檢查 PET—CT 排泄性尿路造影,第八頁，共七十六頁。),結(jié)腸鋇劑灌腸(gu224。對可疑病變必須行病理學活組織檢查。),直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。 糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要價值。 尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。 指檢時必須仔細觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。 直腸指檢： 凡疑似(y237。ng)史和家族史,結(jié)直腸癌發(fā)病(fā b236。,CRC的臨床表現(xiàn),早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)(chūxi224。,實驗室檢查(jiǎnch225。)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版),第一頁，共七十六頁。)探查,內(nèi)窺鏡檢查： 直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維/電子結(jié)腸鏡+活檢病理,影像學檢查： X線造影、超聲、CT/MRI、PETCT*,體格檢查 （強調(diào)直腸指檢）,病史、體征,一、結(jié)直腸癌的診療流程,*PETCT不常規(guī)推薦,第二頁，共七十六頁。b236。 腹部視診和觸診： 檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。 了解直腸腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系、有無盆底種植等。),血常規(guī)：了解有無貧血。)有無紅細胞、膿細胞。,內(nèi)鏡檢查(jiǎnch225。ng)腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連 肛周或嚴重腸道感染 婦女妊娠期和月經(jīng)期 內(nèi)鏡檢查報告必須包括：進鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍。,影像學檢查(jiǎnch225。ch225。 疑有腸梗阻的患者應(yīng)當謹慎選擇。)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 具有方便快捷的優(yōu)越性。)無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查(jiǎnch225。,經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查,MRI檢查,排泄性尿路造影,PET—CT,第十頁，共七十六頁。n) 確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測腫瘤組織Ras基因及其他相關(guān)基因狀態(tài)以指導(dǎo)進一步治療。n ch225。nbi233。)疾病進行鑒別：,第十三頁，共七十六頁。 t242。 腸結(jié)核：在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。 血吸蟲性肉芽腫：少數(shù)病例可癌變。,鑒別(ji224。 淋巴瘤：好發(fā)于回腸末端和盲腸及升結(jié)腸，也可發(fā)生于降結(jié)腸及直腸。鑒別診斷主要依靠結(jié)腸鏡下的活組織檢查以明確診斷。患者有肛周膿腫病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。 直腸息肉：主要癥狀是便血，結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。og224。 固定時間： 標本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開始固定的時間不宜(b249。 手術(shù)標本：≥12 h，≤48 h。 將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免(yǐmiǎn)丟失。i)要求,2．內(nèi)鏡下切除的腺瘤標本： 建議送檢標本由手術(shù)醫(yī)師用墨汁標記蒂部切緣后，展平釘板并放入固定液中進行標本固定。 當?shù)偾芯壷睆? mm時，在距離蒂切緣的中心約1 mm處垂直于蒂切緣水平面切開標本．再平行此切面．間隔2~3 mill將標本全部取材； 蒂切緣直徑≤2 mm時，不要垂直切開蒂部，沿蒂切緣水平方