中醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理入院評(píng)估單-全文預(yù)覽
【正文】 ______職業(yè)________民族_________文化程度婚姻狀況：未婚、已婚、喪偶宗教信仰：無(wú)、有過(guò)敏史：無(wú)、有入院方式：步行、扶行、輪椅、平車、擔(dān)架、背入、其他發(fā)病節(jié)氣入院診斷：中醫(yī)______________________________西醫(yī)主訴：主要病情：（發(fā)病原因+主證）既往史（診斷+時(shí)間+治愈）一、生命體征：T℃P次/分R次/分BPmmHg體重_______Kg二、四診內(nèi)容：（一）望診：有神、倦怠、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷、其他：如常、紅潤(rùn)、兩顴潮紅、蒼白、萎黃、晦暗、無(wú)光澤、其他：自如、半身不遂、步履艱難、不得平臥、雙下肢活動(dòng)受限、其他：正常、黃染、蒼白、紫紺、褥瘡、潮紅、潰爛、其他：（1）舌質(zhì)：淡紅、淡白、紅絳、紫暗、其他（2）舌苔：薄白、薄黃、黃厚、燥裂、腐、膩、其他（二）聞診：清楚、語(yǔ)音低微、失語(yǔ)、呻吟、其他：如常、氣促、呼吸緩慢、喘息氣促、其他：無(wú)、有；有痰、無(wú)痰；色（白、黃、鐵銹色、血痰）；質(zhì)（清稀、粘稠）；其他：無(wú)異味；有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）；其他（三）問診：正常、納呆、多飲易肌、饑不擇食、留置胃管、惡心嘔吐、禁食、其他：正常、口不渴、口渴欲飲、渴不欲飲、其他：正常、下降、耳聾、其他：正常、下降、失明（左、右）其他：正常、難入寐、易醒、徹夜不眠、多夢(mèng)、早醒、輔助用藥：正常、便秘、秘結(jié)、柏油便、便溏、泄瀉、失禁、造瘺口、其他：正常、頻數(shù)、癃閉、尿少、失禁、留置尿管、造瘺、血尿、混濁、其他：無(wú)特殊、吸煙、飲酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切診：正常、浮、沉、遲、數(shù)、弦、滑、澀、洪、細(xì)、結(jié)代、其他：正常、脹滿、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、心理社會(huì)評(píng)估：平和、開朗、易怒、憂郁、焦慮、恐懼、內(nèi)向、其他：了解、部分了解、不了解：和睦、緊張、其他：公費(fèi)、醫(yī)保、自費(fèi)、其他：自理、需協(xié)助、不能自理：合住、獨(dú)居、其他（責(zé)任、當(dāng)班）護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)審閱日期年月日第二篇：患者入院護(hù)理評(píng)估單患者入院護(hù)理評(píng)估單姓名性別：□男 □女年齡床號(hào) 住院號(hào)科室民族職業(yè)文化程度入院診斷入院日期、時(shí)間患者入院方式：□步行 □扶行 □輪椅 □平車 □其他體溫 ℃ 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓/ mmHg 體重Kg 意 識(shí)：□清醒 □嗜睡 □意識(shí)模糊 □昏睡 □淺昏迷 □深昏迷瞳孔：左＿＿mm 對(duì)光反射 □敏感 □遲鈍 □消失；右＿＿mm 對(duì)光反射 □敏感 □遲鈍 □消失 面部表情：□正常 □淡漠 □急性面容 □慢性病面容既往史：□無(wú) □有/藥物過(guò)敏史：□無(wú) □有/過(guò)敏的物質(zhì)：□無(wú) □有（□碘酊 □酒精 □海鮮 □其他）飲酒史：□無(wú) □偶爾 □經(jīng)常/ 兩/日持續(xù)年 吸煙史：□無(wú) □偶爾 □經(jīng)常/
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