中醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理入院評(píng)估單(完整版)
【正文】 脹滿(mǎn) □腹痛喜按 □腹痛拒按其他_________________三、心理社會(huì)評(píng)估：情志：□平和□開(kāi)朗□易怒□憂(yōu)郁□焦慮□恐懼□內(nèi)向其他____對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知：□了解 □部分了解 □不了解家庭關(guān)系：□和睦 □緊張 其他_____經(jīng)濟(jì)情況：□好□一般 □拮據(jù)住院類(lèi)別：□醫(yī)保 □農(nóng)合 □自費(fèi) 其他生活自理能力：□可自理□需要協(xié)助□不能自理生活起居：□合住 □獨(dú)居 其他對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知：□了解 □部分了解 □不了解四、辨證施護(hù)：________________________________________________________________________________________________________________責(zé)任（當(dāng)班）護(hù)士記錄時(shí)間 _____________護(hù)士長(zhǎng)（上級(jí)護(hù)士）審閱時(shí)間_____________ 主要病情：（發(fā)病原因+主癥）證屬：__________________ 入院主要護(hù)理診斷：第四篇：外科中醫(yī)護(hù)理評(píng)估單入院護(hù)理評(píng)估單科別_______床號(hào)_____住院號(hào)________姓名_______ 性別年齡________籍貫_職業(yè)_________文化________婚否______聯(lián)系電話(huà)________入院方式：步行、攙扶、輪椅、平車(chē)入院時(shí)間______年___月___日_______時(shí)記錄時(shí)間______年___月___日_______時(shí)診斷：中醫(yī)西醫(yī)管床醫(yī)生主訴：過(guò)敏史:(食物、藥物)無(wú) 有家族史：無(wú) 有吸煙史：無(wú)有_______支/日年飲酒史：無(wú)有______ml/日年檢查：體溫176。C脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg望診形體：正常 肥胖 消瘦 其它__________________________________________________情緒：開(kāi)朗焦慮易怒恐懼悲觀其它舌苔：薄白 薄黃 黃苔 白苔 膩腐 白膩 黃膩 黑苔 花剝少苔其它：________________舌質(zhì)：淡紅 淡白 紅降 青紫 舌尖紅 齒痕 裂紋 胖大 瘦小其它：__________________望神：有神 倦怠 萎靡 煩躁 恍惚 譫妄 嗜睡 昏睡 昏迷 其它____________________面色：如常 紅潤(rùn) 兩顴潮紅 白 蒼白菱黃晦暗青紫無(wú)光澤其它形態(tài)：正常 步履蹣跚半身不遂蜷臥不得平臥其它皮膚： 色澤： 正常 恍然 紅斑 紫紺潮紅干燥甲錯(cuò)其它完整性： 完整丘疹出血點(diǎn)破潰 痛癤水腫其它聞診：聲音：正常音啞失音譫語(yǔ) 呃逆呻吟語(yǔ)音低微喘息氣粗咳聲無(wú)力或重濁氣味：無(wú)有（臭腥臭其它）問(wèn)診：睡眠：正常夜難入寐夜夢(mèng)紛紜易醒早醒其他_______輔助用藥_________飲食：正常 納呆 饑不欲食 食后作脹 多食善饑 厭油膩
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