【正文】 見(jiàn)問(wèn)題——醫(yī)生誘導(dǎo)需求。簡(jiǎn)言之，供給面的成本分擔(dān)，即是指利用價(jià)格（支付制度）作為政策工具，達(dá)到控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)與增進(jìn)醫(yī)療資源使用效率的政策目標(biāo)。前面已經(jīng)提到，HIE對(duì)最適部分負(fù)擔(dān)率的設(shè)計(jì)也有實(shí)證研究，結(jié)果顯示與完全免費(fèi)的醫(yī)保制度相比，25%的部分負(fù)擔(dān)率設(shè)計(jì)，約可降低20%的醫(yī)療支出。因此，一個(gè)有效率的部分負(fù)擔(dān)制度設(shè)計(jì)，需要符合以下原則：第一，醫(yī)療需求的價(jià)格彈性愈大，部分負(fù)擔(dān)率則愈高。 P D1 D2P0P1 0 Q0 Q2 Q1 Q(圖8)需求面的成本分擔(dān)制度雖可有效降低醫(yī)療費(fèi)用，但其并非是解決醫(yī)療支出上漲問(wèn)題的萬(wàn)靈丹，因?yàn)槊媾R著上述四個(gè)限制。醫(yī)生可通過(guò)誘發(fā)病患的需求，抵銷(xiāo)部分負(fù)擔(dān)制度所減少的醫(yī)療支出。（3）消費(fèi)者信息不對(duì)稱(chēng)，部分負(fù)擔(dān)所減少的服務(wù)不一定是不必要的服務(wù)部分負(fù)擔(dān)制度可以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的結(jié)論，是建立在消費(fèi)者具有充分信息的假設(shè)上的。通過(guò)部分負(fù)擔(dān)的方式，雖可達(dá)到抑制醫(yī)療服務(wù)需求，進(jìn)而降低醫(yī)療支出的目標(biāo)，但需求面成本分擔(dān)，并不是控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的萬(wàn)靈丹，其效應(yīng)受以下四個(gè)方面的限制：（1）提高部分負(fù)擔(dān)會(huì)降低醫(yī)療保險(xiǎn)制度的風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)功能提高部分負(fù)擔(dān)率，雖可在一定程度上抵御道德風(fēng)險(xiǎn)，降低社會(huì)福利損失，減少醫(yī)療保險(xiǎn)所衍生的成本（可視為提高部分負(fù)擔(dān)率所獲得的效益），但也會(huì)減少風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)功能，使醫(yī)療保險(xiǎn)所產(chǎn)生的效益降低（可視為提高部分負(fù)擔(dān)率所必須付出的成本）。很顯然，價(jià)格彈性大，部分負(fù)擔(dān)政策的效果就十分明顯，價(jià)格彈性小，部分負(fù)擔(dān)政策的效果就不顯著。P D2 D1P0 A B′ B0 Q0 Q2 Q1 Q(圖5)如圖5所示，D1所代表的需求曲線價(jià)格彈性大，醫(yī)療保險(xiǎn)所導(dǎo)致的效率損失是矩形AQ0Q1B的面積減去三角形AQ0Q1的面積，即社會(huì)邊際成本大于邊際收益的部分，如圖所示三角形ABQ1三角形的面積；D2代表的需求曲線價(jià)格彈性小，醫(yī)療保險(xiǎn)所導(dǎo)致的效率損失是AB′Q2的三角形面積。同時(shí)，部分負(fù)擔(dān)的設(shè)計(jì)，使醫(yī)療保險(xiǎn)所帶來(lái)的社會(huì)福利損失，從原來(lái)的AQ1B所代表的大三角形面積，減為AEB′所代表的小三角形的面積。（二）需求面成本分擔(dān)與價(jià)格彈性以需求面成本分擔(dān)政策來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的確是一條行之有效的途徑，但其所能達(dá)到的效果，主要取決于醫(yī)療需求的價(jià)格彈性 ,“保健保險(xiǎn)及供給”，載于《福利經(jīng)濟(jì)學(xué)前沿問(wèn)題》，尼古拉斯、巴爾等主編，中國(guó)稅務(wù)出版社，2000。如果實(shí)際的效益評(píng)價(jià)遠(yuǎn)低于消費(fèi)者的評(píng)價(jià)，則動(dòng)態(tài)道德風(fēng)險(xiǎn)行為會(huì)進(jìn)一步增加保險(xiǎn)所產(chǎn)生的社會(huì)福利損失，也就是產(chǎn)生更多的浪費(fèi)。P D1 D20 Q0 Q1 Q2 Q(圖3)新科技不斷發(fā)展，帶動(dòng)醫(yī)療品質(zhì)的提升，而在醫(yī)療保險(xiǎn)介入下，消費(fèi)者不用負(fù)擔(dān)全部的醫(yī)療成本，對(duì)高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)有強(qiáng)烈的需求，促成醫(yī)療服務(wù)提供者傾向提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，使高科技醫(yī)療的傳播速度極快，進(jìn)而造成醫(yī)療支出持續(xù)上升。 P C P0P0 A B 0 Q0 Q1 Q (圖2)如圖2所示,醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致多消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)(Q0Q1)，帶給消費(fèi)者新增加的（邊際）效用是AQ0Q1所代表的三角形面積，而社會(huì)為這些醫(yī)療服務(wù)所多增加的支出是AQ0垂直距離乘上Q0Q1的水平距離，也就是AQ0Q1B所代表的矩形面積，矩形AQ0Q1B的面積，減去三角形AQ0Q1的面積，剩下的三角形ABQ1面積，代表社會(huì)邊際成本大于邊際效益的部分，也就是增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用所導(dǎo)致的社會(huì)福利損失。這樣，消費(fèi)者因參加醫(yī)療保險(xiǎn)，而增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用(Q0Q1之間的水平距離)，就被稱(chēng)之為事后的道德風(fēng)險(xiǎn)。在此種情況下，多數(shù)消費(fèi)者并不會(huì)因參加保險(xiǎn)而故意提高生病概率，事前道德風(fēng)險(xiǎn)的影響會(huì)被消費(fèi)者的風(fēng)險(xiǎn)趨避行為所抵銷(xiāo)。這里所指的事前道德風(fēng)險(xiǎn)指的是消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)后發(fā)生疾病之前，消費(fèi)者由于已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，導(dǎo)致其預(yù)防疾病發(fā)生的誘因會(huì)降低，進(jìn)而提高患病的機(jī)率，使整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療支出增加。本文將從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對(duì)醫(yī)療支出需求面的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行細(xì)致探討。一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的需求面分析需求面成本分擔(dān)政策是否能成為有效的費(fèi)用控制策略，取決于消費(fèi)者在使用醫(yī)療服務(wù)時(shí)對(duì)價(jià)格變化的反應(yīng)程度。衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉2005年4月18日指出，近8年來(lái)，平均每年門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)13%，住院費(fèi)用增長(zhǎng)11%，這些都超過(guò)了居民收入增長(zhǎng)的幅度，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快已成為居民的重大負(fù)擔(dān)。1996年到2001年，％，％，但在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面，％％。從供給面分析，醫(yī)生和醫(yī)院存在著誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。部分負(fù)擔(dān)政策所能達(dá)到的效果主要取決于價(jià)格彈性。關(guān)鍵詞：道德風(fēng)險(xiǎn) 誘導(dǎo)需求 供方控制 需方控制近年來(lái)，包括我國(guó)在內(nèi)的世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用大幅上漲，成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一大制約。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，要從微觀層面控制醫(yī)療費(fèi)用，建立醫(yī)療費(fèi)用約束機(jī)制，就要從供需雙方道德風(fēng)險(xiǎn)著手，控制和約束雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)，即：“供方控制”和“需方控制”。而經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)則認(rèn)為，消費(fèi)者的醫(yī)療需求也會(huì)受到價(jià)格變動(dòng)的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)制度將通過(guò)道德風(fēng)險(xiǎn)的三種形態(tài)造成醫(yī)療支出的增長(zhǎng)。許多與疾病相關(guān)的成本，如工作收入的損失與疾病帶來(lái)的痛苦等，并無(wú)法從醫(yī)保的給付中獲得補(bǔ)償。 P P0 0 Q0 Q1 Q（圖1）如圖1所示，P0是在沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，消費(fèi)者就醫(yī)所必須支付的價(jià)格（市場(chǎng)價(jià)格），此時(shí)消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求量是Q0；若社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供完全免費(fèi)的醫(yī)療，消費(fèi)者所支付的價(jià)格降為0，而需求量則增加至Q1 。因此需求曲線也可解釋成消費(fèi)者的邊際效用曲線。新科技的發(fā)展或應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，促成醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升，使消費(fèi)者生病時(shí)所面對(duì)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)提高，進(jìn)而增加對(duì)保險(xiǎn)的需求。）在動(dòng)態(tài)道德風(fēng)險(xiǎn)下，福利損失究竟比靜態(tài)道德風(fēng)險(xiǎn)大還是小，取決于消費(fèi)者對(duì)新科技所帶來(lái)的效益評(píng)價(jià)是否正確而定。而減少消費(fèi)者道德危險(xiǎn)的方式，即讓消費(fèi)者在就醫(yī)時(shí)分擔(dān)一部分醫(yī)療成本，即需求面成本負(fù)擔(dān)。（1）需求面成本分擔(dān)政策的效應(yīng)PP1P2 A B′ B E0 Q0