【正文】 [5] 鄧大松：《社會(huì)保障若干重大問(wèn)題研究》，海天出版社，2000年版。 （5）降低醫(yī)療成本醫(yī)院降低醫(yī)療成本的手段主要是采用低費(fèi)用而有效的治療方法。這種診療標(biāo)準(zhǔn)體系要么是存在于醫(yī)院的規(guī)章制度中，要么是自動(dòng)蘊(yùn)含在醫(yī)生的職業(yè)道德之中。 第二，企事業(yè)單位可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立合同，規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的主要內(nèi)容和質(zhì)量，以及平均每人的醫(yī)療費(fèi)用按人頭事先交費(fèi)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)則按合同規(guī)定，向繳費(fèi)單位的職工提供服務(wù)。但是，由于各家保險(xiǎn)公司擁有的客戶數(shù)量不大，在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作中處于不利地位。這種形式較易實(shí)行。相對(duì)而言，其操作比較簡(jiǎn)單，而且在我國(guó)原有的醫(yī)療保障制度中和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)工作中，正有類(lèi)似的工作基礎(chǔ)，易于推行和管理，符合衛(wèi)生發(fā)展趨勢(shì)；與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和初級(jí)衛(wèi)生保健相協(xié)調(diào)；有利醫(yī)療服務(wù)提供方轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，擴(kuò)大預(yù)防、促進(jìn)人群健康。年度預(yù)算的確定往往考慮醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院服務(wù)量、服務(wù)地區(qū)人口密度及人群死亡率、醫(yī)院設(shè)施與設(shè)備情況、上年度財(cái)政赤字或結(jié)余情況、通貨膨脹等其中一個(gè)或幾個(gè)因素或綜合考慮各種因素，一般一年協(xié)商調(diào)整一次。因此，可以這樣說(shuō)，在過(guò)去一段時(shí)期直至現(xiàn)在，我國(guó)出現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快、重治療、輕預(yù)防、賣(mài)貴藥、拼設(shè)備等現(xiàn)象的重要原因之一是醫(yī)療費(fèi)用支付方式不當(dāng)。某種醫(yī)療保險(xiǎn)模式并不是只有單一的費(fèi)用支付方式，一般都是以一種支付方式為主，多種支付方式并存。（二）應(yīng)對(duì)策略由于醫(yī)療供需雙方存在著信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療服務(wù)具備專(zhuān)業(yè)服務(wù)的特性，消費(fèi)者的信息相對(duì)缺乏，醫(yī)生不只是醫(yī)療服務(wù)的提供者，亦是信息提供者以及消費(fèi)者的代理人。其原因主要在于，在供方有較強(qiáng)費(fèi)用約束激勵(lì)的條件下，有可能砍掉一些并非不必要的醫(yī)療服務(wù)，使均衡點(diǎn)處于E3的位置。醫(yī)療服務(wù)的誘導(dǎo)需求是醫(yī)院道德風(fēng)險(xiǎn)的一種表現(xiàn)形式，首先醫(yī)院具有誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)和動(dòng)力，同時(shí)在信息不對(duì)稱(chēng)情況下，醫(yī)療服務(wù)的決策權(quán)和醫(yī)療費(fèi)用的控制權(quán)掌握在醫(yī)院手中，醫(yī)院具有誘導(dǎo)需求的條件，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度供給。，在醫(yī)療服務(wù)的供給增加時(shí)價(jià)格也會(huì)上升，實(shí)證研究也證實(shí)了誘導(dǎo)需求的存在。醫(yī)生誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象確實(shí)存在，醫(yī)生誘導(dǎo)需求程度的大小，主要視經(jīng)濟(jì)學(xué)上的收入效應(yīng)與替代效應(yīng)的相對(duì)力量的大小而定。經(jīng)濟(jì)學(xué)中運(yùn)用最廣的兩個(gè)詞是供給與需求，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)中運(yùn)用最廣的名詞則是：需求面的道德風(fēng)險(xiǎn)與供給面的醫(yī)生誘導(dǎo)需求。二、 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的供給面分析供給面的成本分擔(dān)，是指保險(xiǎn)人在決定支付給醫(yī)療服務(wù)提供者的價(jià)格時(shí)，借著加入保險(xiǎn)人和提供者一起分擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的模式。部分負(fù)擔(dān)制度的設(shè)計(jì)，是在減輕道德風(fēng)險(xiǎn)所造成的社會(huì)福利損失，即資源浪費(fèi)，而社會(huì)福利損失的幅度，與醫(yī)療需求價(jià)格彈性（絕對(duì)值）成正比。 P P1 A B′ B P2 0 Q0 Q2 Q1 Q (圖7)（4）部分負(fù)擔(dān)制度沒(méi)有影響到供給者的誘因，供給者有誘導(dǎo)需求的激勵(lì)許多研究已顯示，醫(yī)生具有某種程度的誘發(fā)需求能力。這個(gè)領(lǐng)域的實(shí)證研究最大的政策意涵，就是為需求面成本分擔(dān)策略提供強(qiáng)而有力的實(shí)證基礎(chǔ)。以需求面成本分擔(dān)政策來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用所達(dá)到的效果，也是取決于醫(yī)療需求的價(jià)格彈性。而減少消費(fèi)者道德危險(xiǎn)的方式，即讓消費(fèi)者在就醫(yī)時(shí)分擔(dān)一部分醫(yī)療成本，即需求面成本負(fù)擔(dān)。新科技的發(fā)展或應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，促成醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升，使消費(fèi)者生病時(shí)所面對(duì)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)提高，進(jìn)而增加對(duì)保險(xiǎn)的需求。 P P0 0 Q0 Q1 Q（圖1）如圖1所示，P0是在沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，消費(fèi)者就醫(yī)所必須支付的價(jià)格（市場(chǎng)價(jià)格），此時(shí)消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求量是Q0；若社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供完全免費(fèi)的醫(yī)療，消費(fèi)者所支付的價(jià)格降為0，而需求量則增加至Q1 。醫(yī)療保險(xiǎn)制度將通過(guò)道德風(fēng)險(xiǎn)的三種形態(tài)造成醫(yī)療支出的增長(zhǎng)。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，要從微觀層面控制醫(yī)療費(fèi)用，建立醫(yī)療費(fèi)用約束機(jī)制，就要從供需雙方道德風(fēng)險(xiǎn)著手，控制和約束雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)，即：“供方控制”和“需方控制”。關(guān)鍵詞：道德風(fēng)險(xiǎn) 誘導(dǎo)需求 供方控制 需方控制近年來(lái)，包括我國(guó)在內(nèi)的世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用大幅上漲，成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一大制約。從供給面分析，醫(yī)生和醫(yī)院存在著誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉2005年4月18日指出，近8年來(lái)，平均每年門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)13%，住院費(fèi)用增長(zhǎng)11%，這些都超過(guò)了居民收入增長(zhǎng)的幅度，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快已成為居民的重大負(fù)擔(dān)。本文將從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對(duì)醫(yī)療支出需求面的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行細(xì)致探討。在此種情況下，多數(shù)消費(fèi)者并不會(huì)因參加保險(xiǎn)而故意提高生病概率，事前道德風(fēng)險(xiǎn)的影響會(huì)被消費(fèi)者的風(fēng)險(xiǎn)趨避行為所抵銷(xiāo)。 P C P0P0 A B 0 Q0 Q1 Q (圖2)如圖2所示,醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致多消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)(Q0Q1)，帶給消費(fèi)者新增加的（邊際）效用是AQ0Q1所代表的三角形面積，而社會(huì)為這些醫(yī)療服務(wù)所多增加的支出是AQ0垂直距離乘上Q0Q1的水平距離，也就是AQ0Q1B所代表的矩形面積，矩形AQ0Q1B的面積，減去三角形AQ0Q1的面積，剩下的三角形ABQ1面積，代表社會(huì)邊際成本大于邊際效益的部分，也就是增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用所導(dǎo)致的社會(huì)福利損失。如果實(shí)際的效益評(píng)價(jià)遠(yuǎn)低于消費(fèi)者的評(píng)價(jià)，則動(dòng)態(tài)道德風(fēng)險(xiǎn)行為會(huì)進(jìn)一步增加保險(xiǎn)所產(chǎn)生的社會(huì)福利損失，也就是產(chǎn)生更多的浪費(fèi)。同時(shí)，部分負(fù)擔(dān)的設(shè)計(jì)，使醫(yī)療保險(xiǎn)所帶來(lái)的社會(huì)福利損失，從原來(lái)的AQ1B所代表的大三角形面積，減為AEB′所代表的小三角形的面積。很顯然，價(jià)格彈性大，部分負(fù)擔(dān)政策的效果就十分明顯，價(jià)格彈性小，部分負(fù)擔(dān)政策的效果就不顯著。（3）消費(fèi)者信息不對(duì)稱(chēng)，部分負(fù)擔(dān)所減少的服務(wù)不一定是不必要的服務(wù)部分負(fù)擔(dān)制度可以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的結(jié)論，是建立在消費(fèi)者具有充分信息的假設(shè)上的。 P D1 D2P0P1 0 Q0 Q2 Q1 Q(圖8)需求面的成本分擔(dān)制度雖可有效降低醫(yī)療費(fèi)用，但其并非是解決醫(yī)療支出上漲問(wèn)題的萬(wàn)靈丹，因?yàn)槊媾R著上述四個(gè)限制。前面已經(jīng)提到，HIE對(duì)最適部分負(fù)擔(dān)率的設(shè)計(jì)也有實(shí)證研究，結(jié)果顯示與完全免費(fèi)的醫(yī)保制度相比，25%的部分負(fù)擔(dān)率設(shè)計(jì)，約可降低20%的醫(yī)療支出。因?yàn)椴∪诵枨蟮男》茸兓瘜?duì)病人福利的影響不大，但是醫(yī)生卻可以因此而多賺錢(qián)或少賺錢(qián)。按照誘導(dǎo)需求的理論描述，在患者缺乏信息的情況下，醫(yī)院可以利用患者的無(wú)知而推介額外的醫(yī)療服務(wù)朱云杰、孫林巖、呂堅(jiān)：《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)主體行為的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析》，《陜西工學(xué)院學(xué)報(bào)》，2002（1），P53。