【正文】 導(dǎo)診專(zhuān)業(yè)，服務(wù)熱情。（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。考查主要指標(biāo)：（1）所有門(mén)診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時(shí)間≤10分鐘；（2）門(mén)診所有檢驗(yàn)、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，自檢查始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見(jiàn)，積極備術(shù)。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制?？己朔椒案倪M(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)6:落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。檢查標(biāo)準(zhǔn)5:加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀(guān)察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施措施：分別制定本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書(shū)完備?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫(xiě)。（2分）3．檢查科室每季度是否邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)部參加一次科室質(zhì)量與安全小組會(huì)議。（3）其他科室重點(diǎn)疾病指標(biāo)（10分）①檢查重點(diǎn)選擇病歷a 疑難危重病例（5分）；b 科室最常見(jiàn)的2種疾病（5分）。2．臨床路徑質(zhì)量管理（5分）（無(wú)單病種科室選擇科室第一位疾病進(jìn)行管理）（1）效率指標(biāo)：平均住院日、平均住院費(fèi)用（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）；（2）符合進(jìn)入臨床路徑的患者入組率≥50%（1分）；（3）符合進(jìn)入臨床路徑的患者完成率≥70%（2分）；（4）臨床路徑表單填寫(xiě)質(zhì)量：當(dāng)月一份漏填或錯(cuò)填的表單扣1分，可以累積，扣完5分為止。2. 清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率合理率=（）100%（1）≥90% 3分； （2）7189% 2分；（3）5170% 1分； （4）≤50% 0分。8．手術(shù)標(biāo)示制度（2分）（1）到手術(shù)室查看術(shù)前病人是否按要求進(jìn)行了標(biāo)示（1分，未按要求可直接扣至2分）；（2）詢(xún)問(wèn)患者及家屬是否參與了標(biāo)示（1分）。5．手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（2分）（1）檢查有無(wú)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并審核確認(rèn)（1分）；（2）高風(fēng)險(xiǎn)患者，檢查主刀醫(yī)師查房是否對(duì)此有分析，并有明確應(yīng)對(duì)措施。（17）危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度① 檢查有無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄（）② 檢查有無(wú)告知患者、家屬及簽署意見(jiàn)（1分）③ 檢查轉(zhuǎn)出前是否有相關(guān)科室會(huì)診意見(jiàn)（）（二）病歷書(shū)寫(xiě)（10分）（三）圍手術(shù)期管理（20分）1．手術(shù)安全核查制度（2分）（1）檢查三方是否進(jìn)行了核查并審核確認(rèn)（）；（2）檢查核查是否在三個(gè)階段進(jìn)行（，）。（13）醫(yī)患溝通制度（2分）① 詢(xún)問(wèn)患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師（）；② 詢(xún)問(wèn)患者或家屬是否知曉貴重耗材價(jià)格（）；③ 詢(xún)問(wèn)患者或家屬是否了解疾病狀況、治療情況、主刀是誰(shuí)（1分，累計(jì)可扣至1分）。（9）關(guān)于尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的管理制度（2分）① 檢查入院記錄是否有患者簽名確認(rèn)（），無(wú)則直接扣至2分；② 檢查病歷中特殊檢查、貴重藥品知情同意（1分，）；③ 檢查患者隱私保護(hù)情況（）。（4）醫(yī)囑制度（4分）① 檢查醫(yī)囑下達(dá)后是否及時(shí)簽名（每處不簽名可直接扣分至4分）② 檢查病危、護(hù)理級(jí)別是否準(zhǔn)確（）③ 檢查用藥醫(yī)囑是否合理、是否用商品名（藥學(xué)部人員參與，可累計(jì)扣分至2分）④ 檢查貴重藥品醫(yī)囑是否雙簽字（，可累計(jì)扣分至2分）⑤ 檢查醫(yī)囑是否在病程記錄中有記錄說(shuō)明（一處無(wú)說(shuō)明可直接扣至2分）（5）疑難危重病例討論制度（2分）① 疑難危重（1周以上診斷不明、病重、病危病人）是否進(jìn)行了討論（1分）；② 是否全科進(jìn)行討論、護(hù)士長(zhǎng)是否參加、是否有主持人審核確認(rèn)（，累計(jì)扣分1分，無(wú)主持人簽字可直接扣至2分）；③ 討論是否有主持人結(jié)論性意見(jiàn)（）。五、具體檢查方案（一）醫(yī)療制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療指南知曉落實(shí)情況（25分）1．醫(yī)療制度知曉情況 5分。（七）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄、科主任參加科主任例會(huì)情況和科室醫(yī)師參加院內(nèi)培訓(xùn)情況：內(nèi)、外科各為5分。（四）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理：內(nèi)、外科各為10分。 （四）護(hù)理 1 靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、 心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95％； 基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95％2 危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％ 3 病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意度≥95％4 健康教育覆蓋率達(dá)到 100%5護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率≥95％6 一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到 100％ 7 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到 100％8 每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≤% 9 無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床） （難免褥瘡例外） 10 年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零 11 新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率 100%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80% 12 技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱(chēng)每年一次、主管護(hù)師每 3 年一 次，參與率≥95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參 與率≥95% 13 病房床位與病房護(hù)士比例 1： 14 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋 80%以上病房 15 臨床一線(xiàn)護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于 95% 16 病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò) 8 個(gè) （五）醫(yī)院感染 1 醫(yī)院感染率≤5％ 2 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％3 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％ 4 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤5％ 5 清潔手術(shù)切口感染率≤％ 6 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到 100％ 7 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá) 100％ （六）醫(yī)技 共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室） ：1 醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95% 2 檢查報(bào)告誤診率≤3％ 3 報(bào)告及時(shí)性≥95% 4 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí) 5 檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30 分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具 結(jié)果時(shí)間≤6 小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天 6 B 超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告 7 放射科平片出報(bào)告：急診≤30 分鐘；平診≤2 小時(shí) 8 萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％ 9 萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥50 小時(shí)/周 放射科： 1 X 光攝片甲片率≥90％ 2 廢片率≤%3 X 線(xiàn)診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）≥95％ 4 大型 X 光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70％5 CT 檢查陽(yáng)性率≥70％ 6 MRI 檢查陽(yáng)性率≥70％ 7 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)滿(mǎn)意度≥90％ 檢驗(yàn)科： 1 臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤80） 2 血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù) DI≤2）3 細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥95％ 4 尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá) 100%5 報(bào)告單審核率達(dá) 100% 6 免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上 7 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿(mǎn)意度≥90％ 病理科： 1 術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30 分鐘 藥劑科： 1 處方復(fù)核率≥95% 2 調(diào)配處方出門(mén)差錯(cuò)率≤1/100003 中藥處方飲片誤差≤177。 ） 26 抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于 1 年 27 住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò) 60%28 門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 20% 29 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在 40DDD 以下 30 I 類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò) 30% 31 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前 30 分鐘至2小時(shí) 32 I 類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí) 33 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30% （二）急診 1 急救物品完好率 100％ 2 器械、儀器完好率 100% 3 急診留觀(guān)時(shí)間≤72 小時(shí) （三）門(mén)診 1 處方合格率≥95％ 2 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90％3 門(mén)診與出院診斷符合率≥90％ 4 普通門(mén)診副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格本院醫(yī)師比例≥60％ 5 掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10 分鐘 6 城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門(mén)診就診量的比例達(dá)到 20% 7 本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 50%8 口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 60%。(十五)質(zhì)管辦九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪(fǎng)，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門(mén)高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項(xiàng)工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門(mén)科室（門(mén)診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計(jì)劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類(lèi)人員崗位職責(zé)。牢固樹(shù)立質(zhì)量安全意識(shí)，營(yíng)造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)班子定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)及重點(diǎn)崗位的管理。八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。十一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)（附件一） 十二、科室質(zhì)量與安全具體考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（附件二）十三、主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（附件三）(一)非手術(shù)科室(二)手術(shù)科室(三)門(mén)診管理(四)急診管理（五）重癥監(jiān)護(hù)病房(六)感染性疾病科(七)臨床檢驗(yàn)(八)病理科(九)醫(yī)學(xué)影像科(十)藥事管理(十一)輸血科(十二)醫(yī)院感染(十三)介入診療(十六)護(hù)理附件一 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)（一）臨床醫(yī)療 1 病床使用率≥90％ 2 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25 次/年 3 平均住院日≤12 天 4 入院病人三日確診率≥90% 5 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3 天 6 入出院診斷符合率≥95％ 7 手術(shù)前后診斷符合率≥95％ 8 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90％ 9 急危重癥搶救成功率≥85％ 10 疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％ 11 清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％ 12 甲級(jí)病案率≥95％（無(wú)丙級(jí)病案） 13 無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故 14 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100％15 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10 分鐘 16 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％ 17 麻醉死亡率≤％ 18 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率 100％ 19 法定傳染病報(bào)告率 100％ 20 完成政府指令性任務(wù)比例 100% 21 手術(shù)安全核查率 100%22 術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率 100% 23 輸血適應(yīng)證合格率≥90％24 應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架總數(shù)的 20% 25 抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi) 抗菌藥物口服劑型不超過(guò) 5 個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò) 8 個(gè)品規(guī)， 碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò) 3 個(gè)品規(guī)， 氟喹諾酮類(lèi)抗菌 藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò) 4 個(gè)品規(guī)， 深部抗真菌類(lèi)抗菌 藥物不超過(guò) 5 個(gè)品種（ “一品兩規(guī)”。 11 “先診療，后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù) 10%。（三）圍手術(shù)期管理：外科及有介入手術(shù)內(nèi)科科室20分。（2）無(wú)重點(diǎn)疾病、無(wú)重點(diǎn)手術(shù)科室：疑難危重病例（5分）；科室最常見(jiàn)的2種疾?。?分）。（十）前6項(xiàng)中的單項(xiàng)分?jǐn)?shù)，扣除分?jǐn)?shù)可超過(guò)單項(xiàng)分?jǐn)?shù)限制，但單項(xiàng)累計(jì)扣