肝移植手術的麻醉與圍術期管理-全文預覽
【正文】 MA正常為 5060mm。 如有心動過緩 ， 則用阿托品或異丙 。 ? 無肝期 、 新肝期機體處于嚴重病生變化之中 ， 肝功能暫時失償 ， 應停止吸入麻醉藥 ， 以異丙酚及硬膜外維持麻醉 ， 直到手術結束 。h 1連續(xù)輸入 ， 或哌庫溴銨 mgkg1 （五）麻醉維持 ? 吸入麻醉藥：異氟醚 ％ ％ 或地氟醚％ 6% ， 維持 。kg1靜注，阿曲庫胺 mg行硬膜外 （ T910或 T1112） 穿刺 ， 確定無腰麻現(xiàn)象后即開始完善各種監(jiān)測 。 （三）麻醉監(jiān)護 2. 有創(chuàng)監(jiān)測 ? 直接動脈壓 ? 中心靜脈壓 ? 動脈血氣分析 ? 心排血量： SwanGanz漂浮導管，可及時了解術中不同主要階段的循環(huán)參數(shù)，如心輸出量，心臟指數(shù)，肺動脈壓，肺毛細血管楔壓，體、肺循環(huán)血管阻力，等參數(shù)的變化。 ? 脈搏血氧飽合度和體溫監(jiān)測 。 ? 肌肉松馳藥：多采用阿曲庫胺，因其在血液中經(jīng) Hoffmann消除，而不經(jīng)過肝臟的降解；連續(xù)輸注 （二）麻醉藥物選擇 ? 麻醉誘導：以迅速起效，對循環(huán)無明顯抑制的藥物首選，若病人情況尚可，異丙酚（ 腹水白細胞計數(shù) 250/mm3，即可明確診斷， ? 確診后應立即開始抗生素治療。 1. 胃底、食道曲張靜脈破裂出血 ? 門脈高壓、低蛋白血癥和鈉潴留是腹水產(chǎn)生的主要原因。 （十） 受體的術前治療 ? 內鏡下硬化劑注射或曲張靜脈套扎術是一種有效和安全的治療方法。 (九 )．肝臟解毒功能的改變 ? 肝病主要通過三方面影響肝臟的藥物代謝： ①通過血流灌注的改變而間接地使藥物或毒物代謝發(fā)生異常，例如通過側支分流，使門脈血中藥物逃避肝細胞的代謝。水潴留往往與肝病時有效循環(huán)血量減少引起抗利尿激素分泌過多或與抗利尿激素滅活減少有關。 激素滅活障礙對機體的影響 ? 圖 (八 )、電解質代謝的改變 肝功能與電解質代謝具有密切關系。 (七 )．激素代謝的改變 許多激素在發(fā)揮其調節(jié)作用之后，主要是在肝臟內被分解轉化，從而降低或失去其活性。因此在肝病手術過程中，應盡可能監(jiān)測血、尿糖的水平，并根據(jù)監(jiān)測結果決定術中糖的用量很有必要。 (四 )．蛋白質代謝的改變 ? 當肝功能障礙時，蛋白質代謝障礙的突出表現(xiàn)為：①低蛋白血癥；②甲種胎兒球蛋白 (AFP)重現(xiàn)；③血漿氨基酸含量升高；④尿素合成減少。 ? 白細胞減少及血小板降低通常與脾亢及乙醇誘導的骨髓抑制有關。 門腔分流的血流動力學的變化 (二 )．呼吸功能及肺循環(huán)的改變 肝硬化門脈高壓病人紅細胞 2， 3—二磷酸甘油酸（ 2， 3—DPG）含量升高，導致血紅蛋白與氧的親和力下降，氧離曲線右移。 肝硬化心血管功能 ? 腎循環(huán) 腎血管阻力增加導致腎血流尤其腎皮質的血流下降 。 ? 由于壓力感受器介導的反應能力降低有關 。而灌注壓、心率、動脈壓則正常。 7. 原位輔助性肝移植：保留受體的部分肝臟 ， 將減體積后的供肝植入病肝切除部分的位置 。 4. 減體積性肝移植：在受體腹腔較小而供肝體積相對較大 ， 受體體腔不能容納的情況下 ， 切除供肝的一部分后再原位植入 。 ? 我院的情況。肝移植手術的麻醉與圍術期管理 東方肝膽外科醫(yī)院 俞 衛(wèi) 鋒 （一）肝移植的歷史 ? Welch 1955年在狗的下腹部植入一個新的肝臟，從此開始了肝臟移植的動物實驗研究。 1995年以來，各地廣泛開展了肝移植手術，術后存活率正接近國際水平。 3. 標準式肝移植：供肝大小和受體腹腔大小相匹配 ， 按原血管解剖將整個供肝植入受體的原肝部位 。 6. 劈離式肝移植：將供肝分成兩半 ， 分別移植給兩個受體 。 經(jīng)典肝移植 背馱式肝移植 門靜脈吻合 肝動脈吻合 膽道重建 二 肝移植病人受體的術前評估和治療 (一 )、心血管功能的改變 ? 肝硬化門脈高壓病人的心血管功能總的特點為高動力狀態(tài)即高心輸出量、低外周血管阻力。 ? 對應激所致的血管收縮及心動過速的能力降低 。 ? 灑精能降低心肌的收縮力 ， 同時伴隨著體內兒茶酚胺濃度的升高 。 ? “ 進流學說 ” 認為某些因子 （ 如胰高血糖素及其它一些擴血管的物質 ） 導致腸道及脾臟的血管擴張和動靜脈分流 ， 引起與內臟血流及心排量增加所并行的高動力狀態(tài)是門脈高壓的基礎 。 肝硬化患者低氧血癥 氧離曲線右移 通氣血流比例失調（損傷肺貧氧性肺血管收縮反應） 腹水引起通氣不足 細胞外液體增加導致肺彌散能力下降 肺內右向左分流增加： 肺內蜘蛛痣 門肺靜脈交通
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