肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理-wenkub
2023-06-10 18:12:44 本頁面
【正文】 靜脈返流障礙 處理：適當調(diào)節(jié)麻醉深淺 補充血容量 （一）無肝期前可能發(fā)生的問題： ： 原因 : ACD庫血枸椽酸代謝不全 通氣不全、缺氧及二氧化碳蓄積 處理： 1520ml 5%NaHCO3/400mlACD血 PaCO2維持在 30mmHg左右 ： 原因：禁食 處理：以靜脈點滴葡萄糖防治。kg1h 1持續(xù)輸入維持鎮(zhèn)靜 、睡眠狀態(tài) ， 且有抗氧化自由基作用 。 N2 O因有心肌抑制及骨髓抑制 ， 增加無肝期胸 、 腸腔脹氣而避免使用 。kg1以及芬太尼 5μmg ? 用靜脈藥物及肌松藥快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。 ? 紅細胞壓積、微量血糖監(jiān)測全血激活凝血時間（ ACT）：及時了解術(shù)中肝素活性狀態(tài)。 ? 尿量監(jiān)測：可較為準確反應(yīng)容量是否充足 ，微循環(huán)灌注是否理想 ， 應(yīng)記錄每小時的尿量 。kg1kg1 ）、芬太尼（ 35 μg 3. 自發(fā)性細菌性腹膜炎 三 肝移植病人的麻醉實施 （一）選擇合理的麻醉方式 ? 靜吸互補全身麻醉再復(fù)合硬膜外阻滯麻醉最為理想。 ? 控制鹽和水，給予利尿治療，注意水和電解質(zhì)平衡。 ? β受體阻滯劑、血管加壓素、生長抑素等可用于急、慢性出血的治療。 ②肝病損害了肝臟代謝藥物的能力，如肝臟混合功能氧化酶的活力的改變。低鈉血癥是機體瀕于死亡的表現(xiàn)，常預(yù)示病人預(yù)后險惡。肝功能障礙時常發(fā)生： ? 低鉀血癥：常由以下原因引起：①肝細胞對醛固酮滅活減弱；②腹水形成致有效循環(huán)血量減少，反射性醛固酮分泌增加；③術(shù)前利尿劑應(yīng)用；④輸注葡萄糖使鉀離子轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)。此種過程稱為激素的滅活。 (六 )、脂類代謝的改變 ? 肝臟對脂類的代謝和調(diào)節(jié)血脂濃度有重要作用。 ? 這類病人常發(fā)生低蛋白血癥，血中與血漿蛋白結(jié)合的藥物濃度相對減少，游離藥物濃度增多，從而增強藥物的作用，所以術(shù)中應(yīng)適當減少藥物的用量。 ? 大多數(shù)肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改變。肝硬化患者常有腹水、閉合氣量增加，從而導(dǎo)致功能殘氣量增加。 腎血管阻力之所以增加是肝腎輸入血管阻力增加超過腎輸出血管阻力增加所造成的 。 ? 心血管系統(tǒng)對交感及兒茶酚胺的敏感性降低。肝硬化病人的心血管功能變化見下表。 8. 背馱式技術(shù)：切除病肝時保留受體的肝后下腔靜脈 ， 將供肝的肝上下腔靜脈與受體的三支肝靜脈或肝中 、 肝左靜脈所形成的共同開口相吻合 ， 或供受體肝后下腔靜脈行側(cè)側(cè)吻合 ，重建肝臟的血液流出道 ， 同時結(jié)扎供肝的肝后下腔靜脈 。 （二）肝移植的種類 肝移植分為同種異體肝移植和異種肝移植。 一 概述 1. 原位肝移植：切除受體病肝 ， 將供肝植入受體 原肝部位 。 ? 1963年， Starzl施行了第一例人類肝移植 。 ? 在 1978年 ~1985年，我國共施行了 57例肝移植，存活時間最長者為 264天。 2. 異位肝移植：保留受體原肝 ， 將供肝植入受體體腔的其他部位 ， 如脾床 、 盆腔或脊柱旁等 。同種異體肝移植的術(shù)式可分為如下幾種： 5. 活體部分肝移植：從活體上切取肝左外葉作為供肝植入受體的原肝部位 。 此技術(shù)不論是全肝移植或減體積性肝移植均可應(yīng)用 ， 在活體 、 部分肝移植時必須采用背馱式技術(shù) 。 肝硬化病人的心血管功能 血管阻力降低（外周血管擴張，動靜脈分流增加） 循環(huán)容量增加、心排量增加 維持動脈血壓、灌注壓、心率（晚期則下降） 可能引起心肌病 動靜脈氧含量差降低及靜脈氧含量升高 對兒茶酚胺的敏感性降低 內(nèi)臟臟器（除肝臟）、肺、骨骼肌和皮膚血流增加 門脈供肝血流減少 、維持或降低肝動脈血流 維持或降低腎血流 心血管功能改變的原因 ? 血漿胰高糖素 、 鐵蛋白 、 血管活性腸肽濃度的升高 。 ? 腹水膈肌上抬胸內(nèi)壓升高 ， 跨心壁壓力梯度下降 。 肝硬化心血管功能 ? 肝循環(huán)：門脈高壓 ? “ 倒流學(xué)說 ” 認為肝硬化時肝組織的纖維化導(dǎo)致門脈血管阻力增加而引起門脈高壓 。這些變化導(dǎo)致低位肺區(qū)通氣及通氣血流比例失調(diào)，最終引起低氧血癥。最常見的是血漿 VII、 V、 X和 II（凝血酶原）因子減少。 (五 )．碳水合物代謝的改變 ? 肝臟是維持血糖濃度的重要器官，肝功能障礙病人易發(fā)生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。 ? 肝功能障礙時，由于卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶合成減少，血漿膽固醇酯化作用減弱，血漿膽固醇總量不一定有變化，但血漿膽固醇酯濃度下降。滅活過程對于激素作用的時間長短及強度具有調(diào)節(jié)控制作用。所以術(shù)前應(yīng)針
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