城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法(文件)
【正文】 乏臨床客觀依據(jù)應(yīng)用的，拒付相關(guān)費(fèi)用并提出警告。第十七條 門診大病的范圍、報(bào)銷比例和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整。二OO六年七月二十五日南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷管理辦法（試行）為進(jìn)一步加強(qiáng)零星報(bào)銷管理服務(wù)工作，規(guī)范工作流程，提高工作效率，根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（寧政發(fā)［2000］259號(hào)）等文件精神，結(jié)合工作實(shí)際，制定本辦法。第三條 參保人員發(fā)生的符合零星報(bào)銷條件的醫(yī)療費(fèi)，按下列流程辦理申報(bào)手續(xù)：（一）單位參保人員將申報(bào)材料送本單位，由單位經(jīng)辦人填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷分類匯總表》后，于每月1日至10日期間到市醫(yī)保中心辦理費(fèi)用申報(bào)手續(xù)。第四條 參保人員申報(bào)零星報(bào)銷費(fèi)用，需提供醫(yī)療費(fèi)的醫(yī)保票據(jù)(異地提供醫(yī)療費(fèi)票據(jù))原件，并按申報(bào)費(fèi)用類別分別提供以下材料(請(qǐng)自留復(fù)印件)：（一）住院：出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單；（二）“門特”、“門慢”：門診病歷、雙處方底聯(lián)、檢查化驗(yàn)單；（三）搶救：門診病歷、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單、出院小結(jié)（或死亡證明）。申報(bào)材料符合條件的，根據(jù)費(fèi)用類別將費(fèi)用信息分別錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)；在費(fèi)用明細(xì)錄入過程中，凡是涉及費(fèi)用扣減的，均應(yīng)在交接單上作相應(yīng)記錄，詳細(xì)記載扣減的項(xiàng)目、金額及原因；費(fèi)用審核結(jié)束之后，打印費(fèi)用審核憑證，并將所有申報(bào)材料移交費(fèi)用復(fù)核部門。在費(fèi)用復(fù)核過程中，凡涉及調(diào)整審核數(shù)據(jù)的，均應(yīng)在交接單上作相應(yīng)記錄，詳細(xì)記載調(diào)整的項(xiàng)目、金額及原因，并及時(shí)將有關(guān)信息反饋費(fèi)用審核部門；費(fèi)用復(fù)核結(jié)束之后，打印費(fèi)用復(fù)核憑證，并將申報(bào)費(fèi)用票據(jù)原件移交財(cái)務(wù)支付部門。查證可采取實(shí)地查證與公函協(xié)助查證兩種形式。第十條 零星報(bào)銷費(fèi)用的支付部門為市醫(yī)保中心計(jì)劃財(cái)務(wù)科。單位收到轉(zhuǎn)賬款后，至市醫(yī)保中心財(cái)務(wù)支付部門，憑《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷費(fèi)用交接單》領(lǐng)取《南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷支付單》；靈活就業(yè)參保人員由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一領(lǐng)取并發(fā)放《南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷支付單》。第十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由有關(guān)部門視情節(jié)輕重追究其行政責(zé)任或刑事責(zé)任：（一）違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，造成基金損失的；（二）貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。一、門診特殊慢性病申報(bào)、審批()申報(bào)資料參保職工攜帶相關(guān)病情資料(近期住院病歷及檢查、檢驗(yàn)資料)、身份證復(fù)印件、醫(yī)療保險(xiǎn)證復(fù)印件、寸彩色照 片三張等資料至指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，領(lǐng)取《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病治療審批表》(下稱《審批表》，一式兩份)，經(jīng)醫(yī)院科主任簽字后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核整理，按病種分類造冊(cè)，并定期統(tǒng)一報(bào)送地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局進(jìn)行評(píng)審。上報(bào)審批時(shí)間為每年3月15日、7月15日前。經(jīng)評(píng)審確定的慢性病患者，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者建立慢性病治療檔案。3檢查檢驗(yàn)費(fèi)《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，不分醫(yī)院等緩，參保人員個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。經(jīng)審批認(rèn)定的門診特殊慢性病患者，持醫(yī)療保險(xiǎn)卡《門診特殊慢性病治療醫(yī)療癥》可在指定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購(gòu)藥。:各縣（市）人民醫(yī)院、解放軍第十八醫(yī)院只限于高血壓II期、糖尿病、慢性病種的審核、治療。如患者死亡后，單位未及時(shí)上報(bào)和辦理注銷手續(xù)，繼續(xù)報(bào)銷患者慢病費(fèi)用，所報(bào)費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其所在單位如數(shù)追回。本辦法自2009 年8 月1日起施行。慢病患者如發(fā)生死亡，由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以注銷。(二)審核監(jiān)督慢性病評(píng)審期間，如有違規(guī)情況，一經(jīng)查實(shí)，將在全地區(qū)通報(bào)批評(píng)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核中實(shí)行一票否決制度，并扣除相應(yīng)10%風(fēng)險(xiǎn)抵押金。異地人員的特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)，可將發(fā)票及門診處方寄至原單位，由單位負(fù)責(zé)辦理報(bào)銷手續(xù)。，張?zhí)幏揭淮尾坏贸^1530 日量?！堕T診特殊慢性病醫(yī)療證》由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一制發(fā)。地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局定期組織慢性病專家評(píng)審會(huì)，同時(shí)邀請(qǐng)紀(jì)檢委相關(guān)人員進(jìn)行全程監(jiān)督，審核合格的慢性病人員花名冊(cè)，由參會(huì)評(píng)審專家核定后簽字。再由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障保障局提交地區(qū)慢性病專家鑒定小組進(jìn)行評(píng)審。第十七條本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起執(zhí)行。第十三條工作中遇到特殊情況，由市醫(yī)保中心業(yè)務(wù)會(huì)議或中心領(lǐng)導(dǎo)研究決定處理意見，并形成書面材料作為費(fèi)用支付的依據(jù)。第十一條市醫(yī)保中心根據(jù)南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算管理相關(guān)規(guī)定，按下列方式支付參
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