城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診報銷管理辦法(文件)
【正文】 乏臨床客觀依據(jù)應用的，拒付相關(guān)費用并提出警告。第十七條 門診大病的范圍、報銷比例和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)整。二OO六年七月二十五日南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷管理辦法（試行）為進一步加強零星報銷管理服務工作，規(guī)范工作流程，提高工作效率，根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（寧政發(fā)［2000］259號）等文件精神，結(jié)合工作實際，制定本辦法。第三條 參保人員發(fā)生的符合零星報銷條件的醫(yī)療費，按下列流程辦理申報手續(xù)：（一）單位參保人員將申報材料送本單位，由單位經(jīng)辦人填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷分類匯總表》后，于每月1日至10日期間到市醫(yī)保中心辦理費用申報手續(xù)。第四條 參保人員申報零星報銷費用，需提供醫(yī)療費的醫(yī)保票據(jù)(異地提供醫(yī)療費票據(jù))原件，并按申報費用類別分別提供以下材料(請自留復印件)：（一）住院：出院小結(jié)、醫(yī)療費明細清單；（二）“門特”、“門慢”：門診病歷、雙處方底聯(lián)、檢查化驗單；（三）搶救：門診病歷、醫(yī)療費明細清單、出院小結(jié)（或死亡證明）。申報材料符合條件的，根據(jù)費用類別將費用信息分別錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)；在費用明細錄入過程中，凡是涉及費用扣減的，均應在交接單上作相應記錄，詳細記載扣減的項目、金額及原因；費用審核結(jié)束之后，打印費用審核憑證，并將所有申報材料移交費用復核部門。在費用復核過程中，凡涉及調(diào)整審核數(shù)據(jù)的，均應在交接單上作相應記錄，詳細記載調(diào)整的項目、金額及原因，并及時將有關(guān)信息反饋費用審核部門；費用復核結(jié)束之后，打印費用復核憑證，并將申報費用票據(jù)原件移交財務支付部門。查證可采取實地查證與公函協(xié)助查證兩種形式。第十條 零星報銷費用的支付部門為市醫(yī)保中心計劃財務科。單位收到轉(zhuǎn)賬款后，至市醫(yī)保中心財務支付部門，憑《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險零星報銷費用交接單》領取《南京市醫(yī)療保險結(jié)算管理中心醫(yī)療費零星報銷支付單》；靈活就業(yè)參保人員由區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一領取并發(fā)放《南京市醫(yī)療保險結(jié)算管理中心醫(yī)療費零星報銷支付單》。第十五條經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由有關(guān)部門視情節(jié)輕重追究其行政責任或刑事責任：（一）違反醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的；（二）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；（三）違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。一、門診特殊慢性病申報、審批()申報資料參保職工攜帶相關(guān)病情資料(近期住院病歷及檢查、檢驗資料)、身份證復印件、醫(yī)療保險證復印件、寸彩色照 片三張等資料至指定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室，領取《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病治療審批表》(下稱《審批表》，一式兩份)，經(jīng)醫(yī)院科主任簽字后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核整理，按病種分類造冊，并定期統(tǒng)一報送地區(qū)勞動和社會保障局進行評審。上報審批時間為每年3月15日、7月15日前。經(jīng)評審確定的慢性病患者，由各定點醫(yī)療機構(gòu)為患者建立慢性病治療檔案。3檢查檢驗費《自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄》準予支付和部分支付費用的檢查、檢驗項目，不分醫(yī)院等緩，參保人員個人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。經(jīng)審批認定的門診特殊慢性病患者，持醫(yī)療保險卡《門診特殊慢性病治療醫(yī)療癥》可在指定的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診、購藥。:各縣（市）人民醫(yī)院、解放軍第十八醫(yī)院只限于高血壓II期、糖尿病、慢性病種的審核、治療。如患者死亡后，單位未及時上報和辦理注銷手續(xù)，繼續(xù)報銷患者慢病費用，所報費用由社保經(jīng)辦機構(gòu)向其所在單位如數(shù)追回。本辦法自2009 年8 月1日起施行。慢病患者如發(fā)生死亡，由各社保經(jīng)辦機構(gòu)予以注銷。(二)審核監(jiān)督慢性病評審期間，如有違規(guī)情況，一經(jīng)查實，將在全地區(qū)通報批評，并在定點醫(yī)療機構(gòu)年終考核中實行一票否決制度，并扣除相應10%風險抵押金。異地人員的特殊慢性病門診醫(yī)療費，可將發(fā)票及門診處方寄至原單位，由單位負責辦理報銷手續(xù)。，張?zhí)幏揭淮尾坏贸^1530 日量?！堕T診特殊慢性病醫(yī)療證》由地區(qū)勞動和社會保障局統(tǒng)一制發(fā)。地區(qū)勞動和社會保障局定期組織慢性病專家評審會，同時邀請紀檢委相關(guān)人員進行全程監(jiān)督，審核合格的慢性病人員花名冊，由參會評審專家核定后簽字。再由地區(qū)勞動和社會保障保障局提交地區(qū)慢性病專家鑒定小組進行評審。第十七條本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋，自發(fā)布之日起執(zhí)行。第十三條工作中遇到特殊情況，由市醫(yī)保中心業(yè)務會議或中心領導研究決定處理意見，并形成書面材料作為費用支付的依據(jù)。第十一條市醫(yī)保中心根據(jù)南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)算管理相關(guān)規(guī)定，按下列方式支付參
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