城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法(已修改)
2024-10-08 23:08 本頁(yè)面
【正文】 第一篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法臨朐縣海浮山醫(yī)院本院職工普通門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理辦法為保障本院參保職工醫(yī)療待遇和社保基金有效使用，特制訂本辦法。一、本辦法所指本院職工是指繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。二、普通門診報(bào)銷辦法：本院職工在普通門診就醫(yī)時(shí)，按照《濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法》：“凡符合職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，單次超20元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付50%，年度內(nèi)最高支付限額500元”的規(guī)定，門診發(fā)生費(fèi)用直接在收款處進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，醫(yī)院不再報(bào)銷；待年度內(nèi)報(bào)銷總額超過500元后，經(jīng)醫(yī)保辦審核查實(shí)，檢查治療費(fèi)用按醫(yī)院原規(guī)定審批程序，由院長(zhǎng)簽字報(bào)銷。三、以下項(xiàng)目不在免費(fèi)或報(bào)銷范圍。（1）健康體檢、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補(bǔ)牙、鑲牙、驗(yàn)光配鏡；（2）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計(jì)劃外引流產(chǎn)。（3）職工到院外檢查治療的費(fèi)用。（4）其它醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的費(fèi)用。二〇一四年四月三十日第二篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法一、簽約管理。普通門診報(bào)銷實(shí)行簽約制，凡未與我院簽約的參保人員不享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇。二、支付范圍。職工普通門診統(tǒng)籌基金主要用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行醫(yī)保三個(gè)目錄（《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》），一般診療費(fèi)每人次6元。三、支付標(biāo)準(zhǔn)。凡符合職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，單次門診醫(yī)療費(fèi)用超20元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付50%。在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，最高支付限額500元。同一種疾病在20天內(nèi)視為一個(gè)連續(xù)診療過程，只承擔(dān)一個(gè)起付線，低于20元地費(fèi)用按次累計(jì)處理。四、就醫(yī)管理。參保人員持社?？ň歪t(yī)時(shí)，接診醫(yī)生須對(duì)病人和社?？ㄟM(jìn)行核對(duì)，核對(duì)無誤后方可給予診治，并按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定合理開具處方。門診一次處方量應(yīng)控制在7日內(nèi)，其中慢性病控制在2周內(nèi)。五、加強(qiáng)門診病歷管理。門診病歷應(yīng)如實(shí)、完整的記錄就診、用藥、治療情況，對(duì)于檢查、化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)將報(bào)告單粘貼于病歷后方。建立門診統(tǒng)籌登記本，如實(shí)登記參保人員就診信息及疾病診斷情況，登記本與門診病歷、門診統(tǒng)籌結(jié)算單及聯(lián)網(wǎng)上傳信息一致。六、以下項(xiàng)目不納入職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍。（1）將本人“醫(yī)療卡”轉(zhuǎn)借他人就診的；（2）用他人“醫(yī)療卡”冒名就診的；（3）健康體檢費(fèi)、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補(bǔ)牙、鑲牙、驗(yàn)光配鏡；（4）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計(jì)劃外引流產(chǎn)。（5）參保人員在非本人簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)。（6）其他醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的費(fèi)用。七、本辦法自2014年5月1日起實(shí)施。第三篇：廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法發(fā)表日期：2010年3月23日 共瀏覽 次 文號(hào)：廊政辦[[2009]90號(hào) 頒布機(jī)關(guān)：廊坊市政府辦公室第一條 為加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民門診大病的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，解決參保人員門診大病的醫(yī)療需要，規(guī)范就醫(yī)行為，制定本辦法。第二條 按照《廊坊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，適用本辦法。第三條 本辦法所稱門診大病，是指參保居民患惡性腫瘤（含白血?。⒅匕Y尿毒癥及器官移植等重大疾病，依下列標(biāo)準(zhǔn)界定：（一）惡性腫瘤（含白血病）：中、晚期癌癥，白血病緩解期。（二）重癥尿毒癥：慢性腎實(shí)質(zhì)疾病后期腎功能嚴(yán)重受損的臨床綜合癥?；颊哂忻黠@尿毒癥癥狀，指數(shù)達(dá)到其中一項(xiàng)者，即內(nèi)生肌酐清除率442mmo1/L；血尿素氮20mmo1/L。（三）器官移植術(shù)后的抗排斥治療。第四條 患有第三條規(guī)定大病的參保居民，需門診治療的，由個(gè)人提出申請(qǐng)，持本人《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》、診斷證明、近期住院病歷復(fù)印件及相關(guān)檢驗(yàn)、化驗(yàn)報(bào)告，經(jīng)勞動(dòng)保障部門組織專家鑒定后，符合標(biāo)準(zhǔn)的核發(fā)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用證》（以下稱門診大病證）。第五條 門診大病證實(shí)行定期審核，根據(jù)審核情況由勞動(dòng)保障部門決定注銷或繼續(xù)使用。參保居民死亡的，其家屬應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理門診大病證注銷手續(xù)。第六條 門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為每年1200元，一個(gè)參保內(nèi)門診大病費(fèi)用超1200元后開始報(bào)銷，報(bào)銷比例為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%，門診大病基金最高支付限額為5000元。第七條 門診大病各病種費(fèi)用報(bào)銷范圍嚴(yán)格按照《廊坊市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病診療項(xiàng)目及藥品目錄》執(zhí)行。第八條 門診大病參保居民自發(fā)證之日起開始享受待遇。第九條 統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)的門
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