城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(文件)
【正文】 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)；（四）％劃轉(zhuǎn)；（五）普通門診統(tǒng)籌金當(dāng)年收不抵支時(shí)，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中列支。（二）普通門診統(tǒng)籌金每天最高支付限額為：三級(jí)醫(yī)院200元、二級(jí)醫(yī)院100元、一級(jí)醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，應(yīng)出示本人《社會(huì)保障卡》，并憑本人《社會(huì)保障卡》進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，普通門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不進(jìn)行返回結(jié)算。辦理了長期異地居住的參保人員，未在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門診醫(yī)療費(fèi)用的，由普通門診統(tǒng)籌金按每人每年200元的標(biāo)準(zhǔn)包干支付，于每年8月份劃入《社會(huì)保障卡》內(nèi)。第七章特殊病種門診補(bǔ)貼對(duì)象，為已參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的以下人員：（一）患有精神病、結(jié)核病、癲癇（大發(fā)作）及惡性腫瘤（不適宜進(jìn)行化療或放療或手術(shù)治療）的在職人員。第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理第三十九條市醫(yī)保中心依照國家有關(guān)規(guī)定，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。除急診、轉(zhuǎn)院外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。個(gè)人帳戶不夠支付的，由個(gè)人用現(xiàn)金支付。參保病人需要轉(zhuǎn)院治療的，先由轉(zhuǎn)出醫(yī)院提供轉(zhuǎn)院證明，報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。參保病人從門診直接轉(zhuǎn)入住院的，在當(dāng)次門診所做的各項(xiàng)檢查，住院部應(yīng)當(dāng)采用，不得要求參保病人重復(fù)檢查。第四十五條第四十六條第四十七條市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保病人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行檢查、審核時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)資料及帳目清單。韶關(guān)市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用。第五十二條第五十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）及其工作人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，可取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）資格，并按合同的約定依法追究違約責(zé)任：（一）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，影響醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常進(jìn)行的；（二）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品零售價(jià)格的；（三）不堅(jiān)持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意曲解結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，放寬入院指針，掛床住院，分解住院，濫用大型物理設(shè)備檢查、重復(fù)檢查的；（四）不嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；（五）接診醫(yī)生、售藥人員不驗(yàn)證診治和售藥，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的；（六）違反醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的；（七）將《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品串換成自費(fèi)藥品、保健用品以及生活用品的；（八）自費(fèi)藥品、部分診療項(xiàng)目和超基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或者自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目不單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)的；（九）違反《中華人民共和國藥品管理法》有關(guān)規(guī)定的；（十）其他違反國家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。第十章醫(yī)保年度結(jié)轉(zhuǎn)醫(yī)保年度，是指醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和結(jié)算年度，每年7月1日至次年6月30日為一個(gè)醫(yī)保年度。第五十八條第六十條分送：省政府辦公廳，省政府法制辦。韶關(guān)軍分區(qū)。各縣、市、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)。原《韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（韶府［2000］132號(hào)）、《韶關(guān)市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（韶府［2001］43號(hào)）《韶關(guān)市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助基金管理暫行辦法》（韶府［2001］44號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)若干政策的通知》（韶府［2001］145號(hào)）、《韶關(guān)市醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（韶府［2003］109號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的通知》（韶府辦［2004］260號(hào)）等文件同時(shí)廢止。市勞動(dòng)和社會(huì)保障局可以根據(jù)本實(shí)施辦法制定相關(guān)管理辦法。并確定下一個(gè)醫(yī)保年度住院附加醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例和最高賠付限額。因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，若基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收不抵支時(shí)，由市人民政府統(tǒng)籌解決。在此期間，不辦理任何參保及變更手續(xù)。附則第五十七條第五十五條參保單位有下列行為之一者，應(yīng)當(dāng)退回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，并視情節(jié)輕重，由有關(guān)部門給予通報(bào)批評(píng)：（一）將不屬于本單位的參保人員列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，冒名享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；（二）不如實(shí)填報(bào)參保職工基本情況，少報(bào)、漏報(bào)工資額的；（三）無正當(dāng)理由不按期繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，造成參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不能落實(shí)的；（四）不按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休、長期異地居住退休（在職）人員管理手續(xù)，而引起醫(yī)療費(fèi)用糾紛的；（五）違反國家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。成立韶關(guān)市醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)審專家組，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施。從當(dāng)年征收的基
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