廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法(文件)
【正文】 辦機構(gòu)申報結(jié)算。 ?。ㄈ╅T診普通疾病、急診的醫(yī)療費用，按服務(wù)項目方式； ?。ㄋ模┢渌顿M方式。 第三十六條 參保人員患病時，可以持有效醫(yī)療保險憑證到定點醫(yī)療機構(gòu)就診，也可以憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方到定點零售藥店配藥。 第三十八條 市政府有關(guān)部門根據(jù)各自的職責(zé)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店提供醫(yī)療保險服務(wù)的管理。 第四十條 建立重大疾病醫(yī)療補助制度。 參保人員年度累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額對應(yīng)的基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金按90%支付至10萬元，個人負(fù)擔(dān)10%；超過重大疾病醫(yī)療補助金支付10萬元對應(yīng)的基本醫(yī)療費用，重大疾病醫(yī)療補助金按95%支付至15萬元，個人負(fù)擔(dān)5%。其他用人單位繳納補充醫(yī)療保險費的參照執(zhí)行。 第四十四條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。無勞動能力。 第四十八條 未參加補充醫(yī)療保險的職工因患病治療個人負(fù)擔(dān)過重的，用人單位應(yīng)當(dāng)通過其他保障措施幫助解決。 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的支付和管理；編制醫(yī)療保險基金預(yù)、決算；建立和管理基本醫(yī)療保險個人帳戶；與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，審核支付醫(yī)療保險費用，對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的醫(yī)療保險服務(wù)工作進行指導(dǎo)；提供醫(yī)療保險查詢、咨詢服務(wù)，以及履行國家和本市規(guī)定的其他職責(zé)。 第五十二條 財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險有關(guān)財務(wù)會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險金財政專戶核算和審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時撥付醫(yī)療保險金支出帳戶所需資金和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費。逾期拒不繳納醫(yī)療保險金、滯納金的，由勞動保障行政部門或者稅務(wù)部門申請人民法院強制執(zhí)行。 第五十七條 個人騙取醫(yī)療保險金的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)追回；情節(jié)嚴(yán)重，未構(gòu)成犯罪的，由公安機關(guān)按照《治安管理處罰條例》處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 從事前款所禁止的行為情節(jié)嚴(yán)重的，勞動保障行政部門可以取消其定點藥店的資格。 第六十二條 財政、地稅、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、審計、工商等行政部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的相應(yīng)職責(zé)或者濫用職權(quán)、徇私舞弊、失職瀆職的，對其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第九章 附 則 第六十四條 本辦法所稱的醫(yī)療保險金包括基本醫(yī)療保險金、過渡性基本醫(yī)療保險金、重大疾病醫(yī)療補助金、補充醫(yī)療保險金、國家公務(wù)員醫(yī)療補助金。 第六十五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行市級統(tǒng)籌，分步實施。本辦法實施后，其相應(yīng)的基本醫(yī)療保險關(guān)系和重大疾病醫(yī)療補助關(guān)系自動確立。 第六十九條 有關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補助、醫(yī)療費用結(jié)算、定點醫(yī)療機構(gòu)管理和定點零售藥店管理的具體辦法，由市勞動保障行政部門分別會同財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理部門制定。 第六十七條 城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、用人單位中非本市城鎮(zhèn)戶口從業(yè)人員的醫(yī)療保險辦法另行制定。 第六十三條 勞動保障行政部門或者稅務(wù)部門的工作人員從事第六十一條、第六十二條所列行為致使醫(yī)療保險金流失的，以及單位或者個人挪用醫(yī)療保險金的，按照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定處理。 ?。ㄈ┥米愿幕踞t(yī)療保險待遇或者放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的； 從事其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責(zé)任。 從事前款所禁止的行為情節(jié)嚴(yán)重的，勞動保障行政部門可以取消其定點醫(yī)療機構(gòu)的資格。情節(jié)嚴(yán)重的，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費由財政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險金中提取。 第七章 醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督 第四十九條 醫(yī)療保險金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用。 第四十六條 職工供養(yǎng)的直系親屬、高等院校學(xué)生的醫(yī)療保障，暫按原辦法管理。有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)采取措施，多方籌集資金，解決城鎮(zhèn)貧困人群的醫(yī)療問題。國家公務(wù)員醫(yī)療補助具體辦法另行制定。用人單位及其參保人員在參加基本醫(yī)療保險和重大疾病醫(yī)療補助的基礎(chǔ)上，可以參加補充醫(yī)療保險。 %繳納重大疾病醫(yī)療補助金。 其就醫(yī)辦法由勞動保障行政部門具體規(guī)定。 第五章 就醫(yī)和醫(yī)療保險服務(wù)管理 第三十五條 持有衛(wèi)生行政部門或者藥品監(jiān)督行政部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，可以向市勞動保障行政部門提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的申請，由市勞動保障行政部門按國家的有關(guān)規(guī)定審定其資格。 第三十三條 參保人員在統(tǒng)籌
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