廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法(文件)
【正文】 辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。 ?。ㄈ╅T診普通疾病、急診的醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目方式； ?。ㄋ模┢渌顿M(fèi)方式。 第三十六條 參保人員患病時(shí)，可以持有效醫(yī)療保險(xiǎn)憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，也可以憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點(diǎn)零售藥店配藥。 第三十八條 市政府有關(guān)部門根據(jù)各自的職責(zé)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的管理。 第四十條 建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度。 參保人員年度累計(jì)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按90%支付至10萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；超過(guò)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金支付10萬(wàn)元對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按95%支付至15萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。其他用人單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參照?qǐng)?zhí)行。 第四十四條 離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。無(wú)勞動(dòng)能力。 第四十八條 未參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工因患病治療個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重的，用人單位應(yīng)當(dāng)通過(guò)其他保障措施幫助解決。 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付和管理；編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算；建立和管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶；與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，審核支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作進(jìn)行指導(dǎo)；提供醫(yī)療保險(xiǎn)查詢、咨詢服務(wù)，以及履行國(guó)家和本市規(guī)定的其他職責(zé)。 第五十二條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)金財(cái)政專戶核算和審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)金支出帳戶所需資金和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)。逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金、滯納金的，由勞動(dòng)保障行政部門或者稅務(wù)部門申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。 第五十七條 個(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回；情節(jié)嚴(yán)重，未構(gòu)成犯罪的，由公安機(jī)關(guān)按照《治安管理處罰條例》處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 從事前款所禁止的行為情節(jié)嚴(yán)重的，勞動(dòng)保障行政部門可以取消其定點(diǎn)藥店的資格。 第六十二條 財(cái)政、地稅、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、審計(jì)、工商等行政部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的相應(yīng)職責(zé)或者濫用職權(quán)、徇私舞弊、失職瀆職的，對(duì)其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第九章 附 則 第六十四條 本辦法所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)金、過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金、國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金。 第六十五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分步實(shí)施。本辦法實(shí)施后，其相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助關(guān)系自動(dòng)確立。 第六十九條 有關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和定點(diǎn)零售藥店管理的具體辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門分別會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理部門制定。 第六十七條 城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、用人單位中非本市城鎮(zhèn)戶口從業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)辦法另行制定。 第六十三條 勞動(dòng)保障行政部門或者稅務(wù)部門的工作人員從事第六十一條、第六十二條所列行為致使醫(yī)療保險(xiǎn)金流失的，以及單位或者個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)金的，按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定處理。 ?。ㄈ┥米愿幕踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇或者放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的； 從事其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責(zé)任。 從事前款所禁止的行為情節(jié)嚴(yán)重的，勞動(dòng)保障行政部門可以取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)金中提取。 第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督 第四十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用。 第四十六條 職工供養(yǎng)的直系親屬、高等院校學(xué)生的醫(yī)療保障，暫按原辦法管理。有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)采取措施，多方籌集資金，解決城鎮(zhèn)貧困人群的醫(yī)療問(wèn)題。國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助具體辦法另行制定。用人單位及其參保人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，可以參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。 %繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。 其就醫(yī)辦法由勞動(dòng)保障行政部門具體規(guī)定。 第五章 就醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理 第三十五條 持有衛(wèi)生行政部門或者藥品監(jiān)督行政部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向市勞動(dòng)保障行政部門提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的申請(qǐng)，由市勞動(dòng)保障行政部門按國(guó)家的有關(guān)規(guī)定審定其資格。 第三十三條 參保人員在統(tǒng)籌
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